PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006
tentang Pelaksanan Perjalanan dinas bagi pejabat negara ,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan
Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :Ahmad Zul Firdausi S,KM

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan :Tenaga Promkes TKS
2. Nama : Suyono, AMK
NIP :19631018 1987031011
Pangkat/Gol : Penata TK I
Jabatan : Perawat Penyelia
3. Nama : Antik Yuniati Amk
NIP :19770619 2003122000
Pangkat/Gol : Penata TK I
Jabatan : Perawat Penyelia
4. Nama : Jamilah Amd. Keb
NIP :197209281 1992122003
Pangkat/Gol : Penata TK I
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam rangka Penyuluhan dan pendampingan penderita gangguan

jiwa pada Tanggal 09 januari 2017

1 Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan
puskesmas
3 Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
4 Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAIRANGIT
PADA TANGGAL : 09 Januari 2017

KepalaPuskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003

Mengetahui
Perangkat Desa Pangkalan satu

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. MaksuddanTujuan :
2. TempatTujuan :
3. TanggalPelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 09 Januari 2017

PembuatLaporan

( .............. .. .......................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Ahmad Zul Firdausi S,KM

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Promkes TKS
2. Nama : Suyono, AMK
NIP : 19631018 1987031011
Pangkat/Gol : Penata TK I
Jabatan : Perawat Penyelia
3. Nama : dr. Linda Mahmudah
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Dokter Umum
4. Nama : Meutia Hasni Amd. Keb
NIP : 197203241992122003
Pangkat/Gol : Penata muda / IIIB
Jabatan : Bidan
5. Nama : Sutiani
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat TKD

Untuk : Dalam rangka Penyuluhan dan pendampingan penderita gangguan jiwa

pada Tanggal 24 januari 2017

5 Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

6 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
7 Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
8 Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAIRANGIT
PADA TANGGAL : 24 Januari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
Mengetahui
Perangkat Desa Sumber Agung

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. . ......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 24 Januari 2017

Pembuat Laporan

( .............. .. .......................)

1. Ahmad Zul Firdausi S,KM ( .............. .. .......................)

2. Suyono, AMK ( .............. .. .......................)

NIP.19631018 1987031011

3. dr. Linda Mahmudah ( .............. .. .......................)

SIP. 440/1540/ KD.C

4. Meutia Hasni Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP.19720324 1992122003

5. Sutiani ( .............. .. .......................)

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Zaenuddin Amd. Kep

NIP : 197203131993031004
Pangkat/Gol : Pelaksana / III B
Jabatan : Perawat Pelaksana
2. Nama : dr. Novi Davitsen
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Dokter Umum TKD

Untuk : Dalam rangka Kunjungan Kelompok UKK Desa Bumi Harjo pada Tanggal
20 januari 2017

1 Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3 Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4 Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 20 Januari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003

Mengetahui,
Kader UKK

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
5. .......................................................................................................................
6. .......................................................................................................................
7. .......................................................................................................................
8. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 20 Januari 2017

Pembuat Laporan

( .............. .. .......................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Hanik Mutholiah Amd. Keb

NIP : 19720928 199212 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II C
Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Ahmad Zul Firdausi S.KM

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Promkes TKS

3. Nama : Mawardi AKL

NIP : 19650411 1087031017
Pangkat/Gol : Penata / III D
Jabatan : Pelaksana PKM

Untuk : Dalam rangka Senam lansia / Prolanis dan Penyuluhan Kesehatan Lansia
pada Tanggal 14 januari 2017

1 Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3 Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4 Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 14 Januari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 14 Januari 2017

Pembuat Laporan

( .............. .. .......................)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com
 SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Hanik Mutholiah Amd. Keb

NIP : 19720928 199212 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II C
Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Siti Marfuah Amd. Kep

NIP : 19810717 2005012002
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I/ IIC
Jabatan : Perawat

3. Nama : Astin Wardi Astuti Amd. Keb

NIP : 19870930 2001012008
Pangkat/Gol : Pengatur tingkat Muda / II D
Jabatan : Bidan

4. Nama : Eka Yulianing Tyas Amd. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan TKS

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu lansia Desa Pangkalan Durin
pada Tanggal 02 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 02 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 02 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Hanik Mutholiah Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19720928 199212 2 001

2. Nama : Siti Marfuah Amd. Kep ( .............. .. .......................)

NIP : 19810717 2005012002

3. Nama : Astin Wardi Astuti Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19870930 2001012008

4. Nama : Eka Yulianing Tyas Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP :-

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A
Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Minarti

NIP : 19621207 1984122005
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Perawat

2. Nama : Riska Ariyanti Amd. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

3. Nama : Siti Aminatun

Jabatan : Kader

4. Nama : Siti Rokayah

Jabatan : Kader

5. Nama : Rositi
Jabatan : Kader

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu Senja Ceria Desa Bumi Harjo
pada Tanggal 10 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 10 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 10 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Minarti ( .............. .. .......................)

NIP : 19621207 1984122005

2. Nama : Riska Ariyanti Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP :-

3. Nama : Siti Aminatun ( .............. .. .......................)

NIP :-

4. Nama : Siti Rokayah ( .............. .. .......................)

NIP :-

5. Nama : Rositi ( .............. .. .......................)

NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Tri Megawati

NIP : 19721023 1992022002
Pangkat/Gol : Perawat penyelia / III B
Jabatan : Perawat Gigi

2. Nama : Halimatussadiyah
NIP : 19661215 1989012003
Pangkat/Gol : Penata TK I / IIID
Jabatan : Perawat Penyelia

3. Nama : Sarifah Marlisa Ningsih S.KM

NIP : 19840611 2011012008
Pangkat/Gol : Pelaksana muda TK I / IIIB
Jabatan : Promkes

4. Nama : Roby Wardana S.Kep. Ners

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat TKD

Untuk : pembianaan UKS / dokter kecil MI Al-ikhlas Bumi Harjo pada Tanggal 01
Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 01 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003

Mengetahui
Kepala Sekolah MI Al-Ikhlas

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 01 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Tri Megawati ( .............. .. .......................)

NIP : 19721023 1992022002

2. Nama : Halimatussadiyah ( .............. .. .......................)

NIP : 19661215 1989012003

3. Nama : Sarifah Marlisa Ningsih S.KM ( .............. .. .......................)

NIP : 19840611 2011012008

4. Nama : Roby Wardana S.Kep. Ners ( .............. .. .......................)

NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Ajeng dwi Wijayanti Amd. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan PTT

2. Nama : Irma Wahyuni Amd. Kep

NIP : 19880826 2010012002
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / IID
Jabatan : Perawat

3. Nama : Hanik Mutholiah Amd. Keb

NIP : 19720928 199212 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II C
Jabatan : Bidan

4. Nama : Junita Hotma lamria Sinaga Amd

NIP : 19760601 2010012012
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Admen

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu Sehat Jaya di desa Sungai
Rangit Jaya pada Tanggal 13 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 13 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Ajeng dwi Wijayanti Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP :-

2. Nama : Irma Wahyuni Amd Kep ( .............. .. .......................)

NIP : 19880826 2010012002

3. Nama : Hanik Mutholiah Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19720928 199212 2 001

4. Nama : Junita Hotma lamria Sinaga Amd ( .............. .. .......................)

NIP : 19760601 2010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Jamilah Amd. Keb

NIP : 19720928 1992122001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Bidan

2. Nama : Antik yuniati AMK

NIP : 19770619 2003122000
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Perawat penyelia

3. Nama : Halimatussadiyah
NIP : 19661215 1989012003
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II C
Jabatan : Perawat

4. Nama : Siti Hajar Amd. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan TKS

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu lansia Kemuning di desa

Pangakalan Satu pada Tanggal 17 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 17 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan:
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 17 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Jamilah Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19720928 1992122001

2. Nama : Antik yuniati AMK ( .............. .. .......................)

NIP : 19770619 2003122000

3. Nama : Halimatussadiyah ( .............. .. .......................)

NIP : 19661215 1989012003

4. Nama : Siti Hajar Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Suhrah Ariani Ad. Keb

NIP : 19770505 2006042004
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan

2. Nama : Ali Sofyan

NIP : 19730304 1995031001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

3. Nama : Tutik Rahmawati

NIP : 19680220 1991012002
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat

4. Nama : Yunita Hotma Amd. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan TKS

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu lansia Senja Mulia di Desa
Purbasari pada Tanggal 20 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 20 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 20 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Suhrah Ariani Ad. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19770505 2006042004

2. Nama : Ali Sofyan ( .............. .. .......................)

NIP : 19730304 1995031001

3. Nama : Tutik Rahmawati h ( .............. .. .......................)

NIP : 19680220 1991012002

4. Nama : Yunita Hotma Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / SR.A

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Pelaksanana Perjalanan dinas bagi pejabat negara , Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai tidak tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Hanik Mutholiyah

NIP : 19760926 2006042006
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan

2. Nama : Meutia Hasni Amd. Keb

NIP : 19720324 1992122003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

3. Nama : Ari Supriyani Amd. Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat TKS

4. Nama : Sutiani Amd. Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat TKD

Untuk : Dalam rangka Pelayanan Kesehatan di Posbindu lansia Senja II di Desa

Sumber Agung pada Tanggal 22 Februari 2017

1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari

2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliru an dalam surat perintah tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : SUNGAI RANGIT

PADA TANGGAL : 22 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO
NIP. 19600323 198402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan Tujuan :

2. Tempat Tujuan :
3. Tanggal Pelaksanaan :
4. Kegiatan :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3 .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Sungai Rangit, 22 Februari 2017

Pembuat Laporan

1. Nama : Hanik Mutholiyah ( .............. .. .......................)

NIP : 19760926 2006042006

2. Nama : Meutia Hasni Amd. Keb ( .............. .. .......................)

NIP : 19720324 1992122003

3. Nama : Ari Supriyani Amd. Kep ( .............. .. .......................)

NIP :-

4. Nama : Sutiani Amd. Kep ( .............. .. .......................)

NIP :-