Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN SECTIO CAESARIA

DI RUANG INSTALASI BEDAH CENTRAL


RSUD AJIBARANG

Disusun untuk memenuhi tugas stase keperawatan perioperatif

Disusun :
Dhea Imas Wijayanti
P1337420214100
3B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG


PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2017

1
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sectio caesarea sebagai cara persalinan untuk mengeluarkan bayi


sudah ada sejak berabad-abad tahun yang lalu (Edwards, 2010). Tujuan
dasar sectio caesarea ialah memelihara kehidupan atau kesehatan ibu dan
janinnya. Persalinan secara sesar didasarkan pada bukti adanya stress
maternal atau fetal. Angka morbiditas dan mortalitas maternal dan fetal
menurun sejak adanya metode pembedahan dan perawatan modern. Namun,
sectio caesarea masih mengancam kesehatan ibu dan bayi (Bobak, 2005).
Insiden sectio caesarea meningkat secara dramatis dalam 25 tahun
terakhir (Bobak, 2005). Sectio caesarea saat ini merupakan hal yang paling
umum dalam proses pembedahan yang dilakukan pada seluruh wanita di
dunia, dengan angka antara 23 persen sampai 30 persen kelahiran di Inggris
dilakukan melalui sectio caesarea (Edwards, 2010). Hal ini menjadi sesuatu
yang mengejutkan di Inggris apabila dilihat pada tahun 1973 yang hanya 5,3
persen saja (Edwards, 2010). Pertengahan tahun 1960-an sampai akhir
1980-an, angka sectio caesarea di Amerika Serikat juga meningkat.
Awalnya kurang dari 5 persen, meningkat menjadi 24 persen. Alasan
peningkatan sectio caesarea di Amerika karena peningkatan pemantauan
janin secara elektronik, peningkatan kehamilan pertama kali, peningkatan
kehamilan pada usia lebih tua, dan insiden kelahiran sesar secara berulang
yang meningkat (Bobak, 2005).
Hasil audit tahun 2002 di Inggris, dari 158.299 kelahiran, sekitar
33.492 atau sekitar 21,5 persen telah melakukan sectio caesarea atas
permintaan para ibu tanpa adanya indikasi medis. Hal ini menjadi bahan
perdebatan di media dan profesi medis. Laporan kasus yang sama juga
terjadi di Belanda sekitar 2,6 persen, di Taiwan 34 persen (Thompson,
2010). Menurut Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) tahun 2002 melaporkan bahwa 7,3 persen dari kasus sectio

2
caesarea primer di Inggris dilakukan atas permintaan ibu (Thompson,
2010).
Tahun 1992 di Amerika, angka ini sedikit menurun sampai 22,6 persen
(Bobak, 2005). Tahun 1996 sebanyak 28,3 persen menjadi 10,1 persen pada
tahun 2005 (American College of Obstetricians and Gynaecologist/
ACOGS, 2009 dalam Baxter, 2010). Di Australia juga terjadi penurunan
pada tahun 1998 sampai 2006 dari 31 persen menjadi 19 persen (Baxter,
2010). Penurunan ini disebabkan karena ada usaha yang lebih besar untuk
mengupayakan kelahiran per vaginam setelah suatu kelahiran sesar (Bobak,
2005).
Tindakan sectio caesarea dapat menyebabkan perubahan atau adaptasi
fisiologis maupun psikologis. Dengan demikian klien dan keluarga perlu
mendapat informasi mengenai masalah yang ada, perawat juga diharapkan
dapat menjelaskan prosedur sebelum operasi sectio caesarea dilakukan dan
perlu diinformasikan pada ibu yang akan dirasakan selanjutnya setelah
operasi sectio caesarea. Selain itu perawat juga diharapkan dapat membantu
mengatasi masalah yang timbul post sectio caesarea. Oleh karena itu,
penulis sangat tertarik untuk mencari tahu lebih lanjut mengenai asuhan
keperawatan pada klien sectio caesarea.

BAB II

3
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Sectio Caesarea merupakan suatu tindakan pembedahan untuk


melahirkan janin/ bayi dengan berat di atas 500 g melalui sayatan pada
dinding perut dan dinding uterus atau vagina yang masih utuh/intact atau
suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 2002;
Saifuddin, 2002). Ada tujuh lapisan yang diiris pisau bedah, yaitu lapisan
kulit, lapisan lemak, sarung otot, otot perut, lapisan dalam perut, lapisan luar
rahim, dan rahim (Mochtar, 2002). Kelahiran Sectio Caesarea dulu disebut
sebagai Bedah-C (Pillitteri, 2002).
Istilah caesarea berasal dari kata latin caedo, yang berarti
memotong. Baik direncanakan (dijadwalkan) atau tidak (darurat),
kehilangan pengalaman melahirkan anak secara tradisional (pervaginam)
dapat memberikan efek negatif pada konsep diri wanita. Kelahiran
caesarean ialah kelahiran janin melalui insisi transabdomen pada uterus
(Bobak, 2005).

B. ETIOLOGI
Sectio Caesaria yang dilakukan dapat di indikasikan oleh :
1. Indikasi Ibu
a. Panggul sempit absolute
b. Placenta previa
c. Ruptura uteri mengancam
d. Partus Lama
e. Partus Tak Maju
f. Pre eklampsia, dan Hipertensi
2. Indikasi janin
a. Kelainan Letak
b. Gawat Janin
c. Janin Besar
3. Kontra Indikasi
a. Janin Mati
b. Syok, anemia berat sebelum diatasi
c. Kelainan congenital Berat

4
C. Manifestasi Klinis
1. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
2. Panggul sempit
3. Disporsi sefalopelvik: yaitu ketidak seimbangan
antara ukuran kepala dan ukuran panggul
4. Ruptur uteri mengancam
5. Partus lama (prolonged labor)
6. Partus tak maju (obstructed labor)
7. Distorsia serviks
8. Pre-eklamsi dan hipertensi
9. Malpresentasi janin: letak lintang, letak bokong,
presentasi dan muka (letak defleksi), presentasi rangkap jika reposisi
tidak berhasil.

D. Klasifikasi

Menurut Bobak (2005) berdasarkan waktunya, kelahiran sesar ada yang


terencana atau terjadwal dan ada juga yang tidak terencana atau darurat.

1. Kelahiran sesar terjadwal/terencana


Wanita yang mengalami kelahiran sesar terjadwal atau terencana
dilakukan jika persalinanan normal dikontraindikasikan misalnya
karena plasenta previa, tetapi persalinan harus tetap dilakukan,
persalinan tidak dapat diinduksi (misalnya, keadaan hipertensi yang
menyebabkan lingkungan intrauterus memburuk sehingga mengancam
janin), atau bila ada suata keputusan yang dibuat antara petugas
kesehatan dan wanita (misalnya kelahiran sesar berulang). Para wanita
ini biasanya memiliki waktu untuk persiapan psikologis.
2. Kelahiran sesar darurat
Wanita yang mengalami kelahiran sesar darurat atau tidak
terencana sering menimbulkan pengalaman yang traumatik. Wanita
tersebut biasanya menghadapi pembedahan dengan letih dan tidak

5
bersemangat bila ternyata persalinan tidak berhasil. Dia cemas
terhadap kondisi diri dan bayinya. Seluruh prosedur preoperasi harus
dilakukan dengan cepat dan kompeten. Waktu untuk menjelaskan
prosedur dan operasi harus singkat. Wanita ini memerlukan lebih
banyak perawatan pendukung.
Bobak (2005) juga membagi kelahiran sesar berdasarkan tipenya
menjadi 2 macam, yaitu sebagai berikut:
3. Kelahiran sesar klasik
Kelahiran sesar klasik kini jarang dilakukan, tetapi dapat
dilakukan bila diperlukan persalinan yang cepat dan pada beberapa
kasus presentasi bahu serta plasenta previa. Insisi vertikal dilakukan
ke dalam bagian tubuh atas uterus. Insiden kehilangan darah, infeksi
dan rupture uterus lebih tinggi pada kehamilan selanjutnya daripada
persalinan dengan prosedur sesar segmen bawah. Kelahiran per
vaginam setelah sesar klasik dikontraindikasikan.
4. Kelahiran sesar segmen bawah
Kelahiran sesar segmen bawah dapat dilakukan melalui insisi
vertikal (Sellheim) atau insisi transversal (Kerr). Insisi transversal
lebih popular karena lebih mudah dilakukan, kehilangan darah relatif
lebih sedikit, infeksi paska operasi lebih kecil, dan kemungkinan
ruptur pada kehamilan selanjutnya lebih kecil.
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan
sebagai berikut:
a. Sayatan memanjang (longitudinal).
b. Sayatan melintang (transversal).
c. Sayatan huruf T (T insicion).

E. Patofisiologi

Riwayat sectio caesarea sebelumnya, distosia persalinan dan letak janin


abnormal memungkinkan ibu hamil untuk dilakukannya persalinan sectio
caesarea. Sectio caesarea menimbulkan perlukaan dan membuka jaringan,
dari jaringan yang tersayat akan memunculkan reseptor nyeri sehingga

6
timbul rasa nyeri. Klien post sectio caesarea akan mengalami kelemahan
fisik dan rasa nyeri sehingga dapat menganggu mobilisasi klien dan
menyebabkan masalah defisit perawatan diri, dengan adanya sectio
caesarea juga dapat menyebabkan klien mengalami cemas karena
perubahan status peran dan kondisi kesehatannya (Mansjoer, 2002).

F. Komplikasi/ Risiko
Yang sering terjadi pada ibu SC adalah :
1. Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa
nifas dibagi menjadi:
a. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
b. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi
dan perut sedikit kembung
c. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2. Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat
pembedahan cabang-cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena
atonia uteri.
3. Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing,
embolisme paru yang sangat jarang terjadi.
4. Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
5. Yang sering terjadi pada ibu bayi : Kematian perinatal

G. Pathway

Indikasi pada ibu: Indikasi pada janin:


Disproporsi kepala panggul/ CPD/ FPD, Janin besar, gawat janin,
disfungsi uterus, distosia jaringan lunak, letak lintang, prolaps tali
riwayat sesar ulang, kelainan plasenta pusat, multiple pregnancy,
(plasenta previa&solution plasenta) dan malpresentasi,
komplikasi medis.

SECTIO CAESAREA
7
Terjadwal Darurat/ tidak terjadwal

Komplikasi lain:
Harapan yang tidak pasti,
Deep vein thrombosis, Luka Insisi pada abdomen dan uterus khawatir dengan kondisi diri
pada VU dan usus, Emboli
dan bayinya, perubahan
pulmoner, rupture uteri pd
Luka pada abdomen konsep diri yang mendadak
kehamilan selanjutnya dsb.

Ansietas
Nyeri Akut Ruang insisi diisi Kematian sel epitel, sel
gumpalan darah dermis & jaringan kulit

Kerusakan Integritas Kulit


Peradangan Peningkatan
mendadak perdarahan
Gangguan Citra Tubuh

Risiko Infeksi

Risiko kekurangan volume cairan

Risiko Cedera pada Janin


Kelemahan Fisik
akibat pembedahan

Defisit Perawatan Diri

(Bobak, 2005; Gregory et al, 2011; Mochtar, 2002; Saifuddin, 2002; Santoso, 2005)
H. Pemeriksaan Penunjang

1. Metode Morgan Thournau: gabungan spiral/helik CT scan panggul


dan ultrasonografi: perbandingan besar volume lingkar kepala/lingkar
bahu/lingkar perut janin
2. USG : biometri, indeks cairan amnion, letak dan derajat maturasi
plasenta, kelainan bawaan, tebal segmen bawah uterus. Bila pada
pemeriksaan transabdominal didapatkan ketebalan SBU > 3,5 mm
atau pada USG transvaginal ketebalan lapisan miometrium didaerah

8
SBU > 2,5 mm, memiliki kemungkinan untuk partus pervaginam
dengan resiko dehisen sekitar 1,3%.
3. Rontgen Pelvimetri : pada kecurigaan panggul sempit.
4. Selain itu Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
sebagai berikut:
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji
perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek
kehilangan darah pada pembedahan.
b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
d. Urinalisis / kultur urine
e. Pemeriksaan elektrolit (Moeloek, 2006).

I. Penatalaksanaan

Menurut Mochtar (2002), penatalaksanaan medis pada persalinan


Sectio Caesarea meliputi sebagai berikut:

1. Cairan IV sesuai indikasi.


2. Anestesi; regional atau general. Perjanjian dari orang terdekat untuk
tujuan sectio caesaria.
3. Tes laboratorium/diagnostik sesuai indikasi.
4. Pemberian oksitosin sesuai indikasi.
5. Tanda vital per protokol ruangan pemulihan
6. Persiapan kulit pembedahan abdomen
7. Persetujuan ditandatangani.
8. Pemasangan kateter foley.

Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea


(Cuningham, 2005), yaitu sebagai berikut:
1. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat.
2. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus
tetap berkontraksi dengan kuat.
3. Analgesi meperidin 75-100 mg atau morfin 10-15 mg diberikan,
pemberian narkotik biasanya disertai anti emetik, misalnya prometazin
25 mg.
4. Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam.
5. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai
untuk 24 jam pertama setelah pembedahan.

9
6. Ambulasi, satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar
dari tempat tidur dengan bantuan orang lain.
7. Perawatan luka, insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip)
diangkat pada hari keempat setelah pembedahan.
8. Pemeriksaan laboratorium, hematokrit diukur pagi hari setelah
pembedahan untuk memastikan perdarahan pasca operasi atau
mengisyaratkan hipovolemia.
9. Mencegah infeksi pasca operasi, ampisilin 29 dosis tunggal,
sefalosporin, atau penisilin spektrum luas setelah janin lahir.

J. Tahapan dan Teknik Sectio Caesarea


1. Insisi Abdomen
a. Insisi vertikal, insisi vertikal garis tengah intra umbilikus, insisi
ini harus cukup panjang agar janin dapat lahir tanpa kesulitan.
Oleh karena itu, panjang insisi harus sesuai dengan taksiran
berat janin.
b. Insisi transversal atau lintang, kulit dan jaringan subkutan
disayat dengan menggunakan insisi transversal rendah sedikit
melengkung. Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan
diperluas sedikit melebihi batas lateral otot rektus.
2. Insisi Uterus
a. Insisi caesarea klasik
1) Insisi caesarea klasik adalah suatu insisi vertikal ke dalam
korpus uterus diatas segmen bawa uterus dan mencapai
fundus uterus. Sebagian besar insisi dibuat di segmen
bawah uterus secara melintang. Insisi melintang disegman
bawah memiliki keunggulan yaitu hanya memerlukan
sedikit pemisahan kandung kemih dari miometrium
dibawahnya. Indikasi dilakukan insisi klasik untuk
melahirkan janin, yaitu :
a) Apabila segman bawah uterus tidak bisa dipajankan
atau dimasuki dengan aman karena kandung kemih
melekat dengan erat akibat pembedahan

10
sebelumnya, atau apabila teardapat karsinoma
invasif diserviks.
b) Janin berukuran besar, terletak melintang, selaput
ketuban sudah pecah dan bahu terjepit jalan lahir.
c) Plasenta previa dengan implantasi anterior.
d) Janin kecil, presentasi bokong, sementara segmen
bawah uterus tidak menipis.
e) Obesitas berat
b. Insisi caesarea transversal, insisi tranversal melalui segman
bawah uterus merupakan tindakan untuk presentasi kepala,
dengan proses kelahiran janin :
1) Pada presentasi kepala, satu tangan diselipkan kedalam
rongga uterus diantara simpisis dan kepala janin. Kepala
diangkat secara hati-hati dengan jari dan telapak tangan,
melalui lubang insisi dibantu oleh penekanan sedang
transabdomen pada fundus.
2) Hidung dan mulut diaspirasi dengan bola penghisap (bulb
syringe) untuk mencegah teraspirasinya cairan amnion dan
isinya oleh janin, dan dilakukan sebelum thorak bayi
dilahirkan.
3) Bahu dilahirkan dengan tanpa ringan disertai penekanan
pada fundus.
4) Bagian tubuh lainnya segera menyusul, setelah bahu
dilahirkan, ibu atau pasien diberi oksitosin 20 unit/liter
dengan kecepatan 10 ml/menit sampai uterus berkontraksi
dengan baik.
5) Tali pusat diklem, bayi dipegang setinggi dinding
abdomen.
6) Plasenta dikelurkan dari uterus.
7) Penjahitan uterus dan dinding abdomen dilakukan.

K. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

11
Pengkajian fokus yang dapat dilakukan pada klien dengan postpartum
persalinan sesar yaitu sebagai berikut:
a. Keluhan utama klien saat ini
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien
multipara
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Keadaan klien meliputi :
1) Sirkulasi, hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin
terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur
pembedahan kira-kira 600-800 mL
2) Integritas ego, dapat menunjukkan prosedur yang
diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi
negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan
labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik
diri, atau kecemasan.
3) Makanan dan cairan, abdomen lunak dengan tidak ada
distensi (diet ditentukan).
4) Neurosensori, kerusakan gerakan dan sensasi di bawah
tingkat anestesi spinal epidural.
5) Nyeri / ketidaknyamanan, mungkin mengeluh nyeri dari
berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung
kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin
ada.
6) Keamanan, balutan abdomen dapat tampak sedikit noda /
kering dan utuh.
7) Seksualitas, fundus kontraksi kuat dan terletak di
umbilikus. Aliran lokhea sedang.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (adanya luka
post SC) dan agen injuri biologis (involusi uterus, dan terjadinya
pembengkakan payudara).
2) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat (adanya luka post SC).

12
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan
kelemahan.
4) Ansietas berhubungan dengan stres, ancaman kematian
5) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
pembedahan
6) Resiko cedera pada janin saat pembedahan

13
3. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI


Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC: Pain Management
berhubungan keperawatan diharapkan pasien dapat 1. Lakukan pengkajian
dengan agen mengontrol nyerinya, nyeri secara komprehensif
injuri fisik berkurang dengan kriteria hasil: mengenai lokasi,
(adanya luka Indikator Awal Target karakteristik, lamanya,
post SC) dan 1. Pasien frekuensi, kualitas nyeri
agen injuri mampu dan faktor presipitasi
biologis mengenali 2. Observasi penyebab
(involusi faktor ketidaknyamanan klien
uterus, dan penyebab secara verbal dan
terjadinya nyeri nonverbal
pembengkaka 2. Mengenali 3. Yakinkan klien akan
n payudara). onset nyeri pemberian analgesik
3. Memberikan 4. Gunakan komunikasi
analgesik teraupetik untuk
(kolaborasi mengetahui pengalaman
dengan tim nyeri pasien
kesehatan 5. Kaji dampak dari
lain) pengalaman nyeri (ggg
4. Melaporkan tidur, ggg hubungan)
kontrol nyeri 6. Kontrol faktor
5. Pasien lingkungan yang
mampu menyebabkan klien
melaporkan merasa tidak nyaman
nyerinya (ruangan, temperatur,
6. Klien cahaya)
mengetahui 7. Instruksikan pasien
frekuensi untuk melakukan teknik
nyeri relaksasi seperti
Keterangan: bimbingan imajinasi,
1: tidak pernah menunjukan nafas dalam
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan a. Cuci tangan sebelum dan
berhubungan keperawatan risiko infeksi dapat sesudah melakukan
dengan teratasi dengan kriteria hasil : tindakan
pertahanan Batasan karakteristik b. Sediakan lingkungan
Awal Target
tubuh primer Tidak terdapat demam, yang bersih dan
yang tidak kemerahan, cairan kenyamanan tempat tidur
adekuat purulen, bengkak c. Batasi pengunjung
(adanya luka disekitar luka d. Petugas kesehatan

14
post SC). Mengetahui tanda dan memakai sarung tangan
gejala infeksi sebagai bentuk universal
Asupan nutrisi precaution
Robeknya kulit e. Berikan antibiotik
Luasnya tepi luka f. Gunakan peralatan steril
Keterangan: dalam melakukan
1= tidak ada pengetahuan tindakan yang
2= pengetahuan sedikit membutuhkan peralatan
3= pengetahuan sedang steril
4=pengetahuan baik g. Bersihkan dan sterilkan
5= pengetahuan sangat baik alat yang telah dipakai
h. Observasi luka klien
i. Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam memberikan
diet
j. Bantu dan mengajari
kliren dalam melakukan
perawatan perineum
Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan
perawatan keperawatan, diharapkan pasien pasien dalam melakukan
diri mampu melakukan perawatan diri ADL secara mandiri.
berhubungan secara menyeluruh dengan kriteria 2. Monitor kebutuhan
dengan nyeri hasil: pasien akan alat bantu
dan Batasan karakteristik Awal Target dalam melakukan ADL.
kelemahan Mampu mandi sendiri 3. Sediakan peralatan-
Mampu berpakaian peralatan pribadi yang
sendiri dibutuhkan pasien
Mampu merapikan (seperti deodoran, pasta
rambut sendiri gigi, dan sabun mandi,
Mampu toileting diapers).
sendiri 4. Bantu pasien dalam
Mampu makan dan melakukan ADL sampai
minum sendiri pasien atau keluarga
Keterangan: mampu melakukannya
1= tidak ada pengetahuan dengan mandiri.
2= pengetahuan sedikit
3= pengetahuan sedang
4=pengetahuan baik
5= pengetahuan sangat baik

Ansietas Setelah dilakukan tindakan NIC: anxiety reduction


berhubungan keperawatan diharapkan ansietas 1. Nyatakan dengan
dengan pasien menurun, dengan kriteria elas harapan yang
stress,anc hasil: menyenangkan
1. Klien mampu mengidentifikasi 2. Jelaskan semua
dan mengungkapkan gejala prosedur dan apa yang
cemas dirasakan selama
2. Mengidentifikasi, prosedur

15
mengungkapkan dan 3. Pahami perspektif
menunjukan teknik untuk pasien terhadap stres
mengontrol cemas 4. Instruksikan pasien
3. Vital sign dalam batas normal menggunakan teknik
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, relaksasi
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan.
Resiko NOC: fluid balance NIC: fluid balance
kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status
volume keperawatan, diharapkan pasien hidrasi
cairan tidak mengalami kekurangan volume 2. Monitor vital sign
berhubungan cairan dengan kriteria hasil: 3. Kolaborasi
dengan 1. Tanda-tanda vital normal pemberian iv
pembedahan 2. Tidak ada tanda dehidrasi 4. Berikan cariran iv
3. Turgor kulit baik, membran pada suhu ruangan
mukosa lembab 5. Kolaborasi dengan
dokter
6. Atur kemungkinan
transfusi

16
4. Implementasi
a. DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (adanya
luka post SC) dan agen injuri biologis (involusi uterus, dan
terjadinya pembengkakan payudara).
1) Melakukan pengkajian secara komprehensif mengenai
lokasi, karakteristik, lamanya, frekuensi, kualitas nyeri dan
faktor presipitasi
2) Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien secara
verbal dan nonverbal
3) Menyakinkan klien akan pemberian analgesik
4) Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
5) Mengkaji dampak dari pengalaman nyeri (ggg tidur, ggg
hubungan)
6) Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan klien
merasa tidak nyaman (ruangan, temperatur, cahaya)
7) Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
seperti bimbingan imajinasi, nafas dalam
b. DX 2: Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer yang tidak adekuat (adanya luka post SC).
1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2) Menyediakan lingkungan yang bersih dan kenyamanan
tempat tidur
3) Membatasi pengunjung
4) Petugas kesehatan memakai sarung tangan sebagai bentuk
universal precaution
5) Memberikan antibiotik
6) Menggunakan peralatan steril dalam melakukan tindakan
yang membutuhkan peralatan steril
7) Membersihkan dan sterilkan alat yang telah dipakai
8) Mengobservasi luka klien
9) Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam memberikan diet

17
10) Membantu dan mengajari kliren dalam melakukan
perawatan perineum
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan
kelemahan.
1) Memonitor kemampuan pasien dalam melakukan ADL
secara mandiri.
2) Memonitor kebutuhan pasien akan alat bantu dalam
melakukan ADL.
3) Menyediakan peralatan-peralatan pribadi yang dibutuhkan
pasien (seperti deodoran, pasta gigi, dan sabun mandi,
diapers).
4) Membantu pasien dalam melakukan ADL sampai pasien
atau keluarga mampu melakukannya dengan mandiri.
d. Ansietas berhubungan dengan stres, ancaman kematian
1) Menyatakan dengan elas harapan yang menyenangkan
2) Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
3) Memahami perspektif pasien terhadap stres
4) Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
pembedahan
1) Memonitor status hidrasi
2) Memonitor vital sign
3) Mengkolaborasi pemberian iv
4) Memberikan cariran iv pada suhu ruangan
5) Mengkolaborasi dengan dokter
6) Mengatur kemungkinan transfusi

5. Evaluasi

18
Tindakan intelektual untuk melengkap proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan
dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Evaluasi terdiri dari 2
jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.
1) Evaluasi formatif (evaluasi proses, evaluasi jangka pendek,
atau evaluasi berjalan) dimana evaluasi dilakukan secepatnya
setelah tindakan keperawatan dilakukan sampai tujuan tercapai.
2) Evaluasi sumatif (evaluasi hasil, evaluasi akhir dan evaluasi
jangka panjang), evaluasi ini dilakukan diakhir tindakan
keperawatan paripurna dilakukan dan menjadi metode dalam
memonitor kualitas dan efisiensi tindakan yang diberikan.
Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan format SOAP

DAFTAR PUSTAKA

19
Arjatmo T.(2001). Keadaan Gawat Yang Mengancam Jiwa. Jakarta : gaya baru

Betz Cecily L, Sowden Linda A. (2002). Buku Saku Keperawatan Pediatri.

Jakarta : EGC.

Bobak, I. M., Deitra L. L., & Margaret D. J. (2005). Buku ajar keperawatan

maternitas (Maternity Nursing) Edisi 4. Jakarta: EGC.

Farrer. (2001). Keperawatan maternitas. Jakarta: EGC.


Heardman, T. H. (2012). Diagnosis keperawatan; definisi dan klasifikasi 2012-

2014. Jakarta: EGC.


Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing Outcame

Clasification. Mosby. Philadelphia.

Manuaba, I.B. (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

dan KB. Jakarta : EGC

McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention clasification.

Mosby. USA

Ngastiyah.( 1997 ). Perawatan Anak Sakit Jakarta : EGC

Sacharin Rosa M. (1996). Prinsip Keperawatan Pediatrik. Alih bahasa :

Maulanny R.F. Jakarta : EGC.

20

Anda mungkin juga menyukai