Anda di halaman 1dari 8

YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi

Nama mahasiswa : DX Medis :..


Ruangan : No MR :..
Tanggal Pengkajian :. Jam :
Tanggal MRS :..

I. Identitas Diri Klien Dx medis :


Nama :. Sumber informasi :.
Tempat/Tgl Lahir :. Penanggung jawab :.
Umur :. Keluarga yg dapat
Jenis Kelamin : dihubungi
Alamat : Pendidikan :.

Pekerjaan :.
sts Perkawinan :.
Alamat :.
Agama/Suku :../..
Hubungan dng klien :
Warga Negara :.
Pendidikan :.
Pekerjaan :

II. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama :..
..
2. Riwayat Keluhan :.
.
.
3. Keluhan saat dikaji :.
.
.
III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :.
..
2. Riwayat alergi :.
.
.
3. Pengobatan :.
.
.

IV. Riwayat penyakit keluarga:.


.

Genogram (3 generasi):

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan


1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :

2. Pola Nutrisi dan metabolik


a. Sebelum sakit :
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm LLA : Cm
Makan :
Frekuensi :x/hari
Jenis makanan:..
Yang disukai : :..
Yang tidak disukai : :.
Pantangan: :..
Alergi : :
Nafsu makan :..
Minum
Frekuensi :x/hari
Jenis makanan:..
Yang disukai : :..
Yang tidak disukai : :.
Pantangan: :..
Alergi ::
b. Perubahan setelah sakit :
BB saat sakit : ..Kg, perubahan BB.. Kg
Jenis diet :
Nafsu makan :.
Keluhan mual/muntah :.
Porsi makan : :
Intake cairan :

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
Buang Air Besar :
Frekuensi :x/hari, Penggunaan laktasif :
Konsistensi :..
Karakter feses :..BAB terahir :..
Riwayat Perdarahan : hemoroid :..
Konstipasi :Diare :
Buang air Kecil
Frekuensi :x/hari
Produksi :.............../ hari
Warna.., Bau : ,..
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Lain lain :.
b. Perubahan setelah sakit :
BAB :.

BAK :

4. Pola aktifitas dan latihan


a. Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
b. Perubahan setelah sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat


a. Sebelum sakit :
Waktu tidur :
Lama tidur:
Kebiasaan sebelum tidur:
Kesulitan dalam tidur:

b. Perubahan setelah sakit :


.
.
.
6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
Penglihatan :
Fungsi penglihatan : , VOD :., VOS,..
Lapang pandang :.
Gangguan Fungsi :

Pendengaran:
Fungsi Pendengaran: , telinga kiri.. telinga kanan
Kelainan Fungsi :.
Penciuman:
Fungsi Penciuman:
Kelainan Fungsi :
Pengecapan:
Fungsi Pengecapan:
Kelainan Fungsi :
Perabaan:
Fungsi Perabaan:
Kelainan Fungsi :

b. Perubahan setelah sakit :


.
.
.

7. Pola Peresepsi diri


a. Sebelum sakit :
Pandangan klien tentang penyakitnya :
Konsep diri :
1) Gambaran Diri

2) Identitas Diri

3) Peran

4) Harga diri

5) Ideal Diri

Keadaan emosional pasien


:

Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit:


:

8. Pola seksualitas dan reproduksi


a. Sebelum sakit :
Hubungan seksual :
Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas .....
( ) Libido .....
( ) Ereksi ......
( ) Lain-lain .....
Menstruasi :
Penggunaan kontrasepsi
Pemahaman tentang seksual
:
b. Perubahan setelah sakit:
:

9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
komunikasi :..
hubungan dengan orang lain : ....
dukungan keluarga : ......
dukungan teman /kelompok/masyarakat: ....
konflik terhadap peran/nilai : ....
Lain-lain .....
b. Perubahan setelah sakit:
:

10. Pola managemen koping-stres


a. Sebelum sakit :
Pengambilan keputusan :
Yang disukai tentang diri sendiri : ....
Yang ingin dirubah dari kehidupan:.....
Yang dilakukan jika stress : ....
Lain-lain .....
b. Perubahan setelah sakit:
:

11.Sistem nilai dan keyakinan


a. Sebelum sakit :
Keyakinan akan penguasaan kehidupan :..
Sumber kekuatan saat sakit: ....
Ritual keagamaan yang sering dilakukan:....

b. Perubahan setelah sakit:


:

12. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran:
GCS : E.., V.M,. Nilai GCS :
2. Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : C RR: x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi :..
Palpasi :..
4. Mata :
Inspeksi :..
Palpasi :..
5. Telinga :
Inspeksi :..
Palpasi :..
6. Hidung :
Inspeksi :..
Palpasi :..
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :..
Palpasi :..

8. Dada :
Inspeksi :..

Palpasi :..

Perkusi :..

Auskultasi :

9. Abdomen :
Inspeksi :..

Auskultasi :..

Palpasi :..

perkusi :

10. Genitalia :
Inspeksi :..

Palpasi :..

11.Ekstermitas :
Inspeksi :..

Palpasi :..

VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan


VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra


indikasi

Kupang.,2015
Mahasiswa

(..)