LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AS

Pembimbing :
dr. Tris S, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Andreino Adythia Pause
(11-2016-008)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 9 JANUARI 2017 11 FEBRUARI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2017

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
 Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 31 Desember 1956 Usia : 60 tahun

Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam

Alamat : Jati, Kudus Nomor RM : 461XXX

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Selasa, 23 Januari 2017 pukul 12.30 WIB di
poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Telinga sebelah kiri keluar cairan

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sejak 6 hari. Telinga sebelah kiri
mengeluarkan cairan berwarna kuning, kental, sedikit berbau, tapi tidak menyengat. Pasien
mengeluh demam disertai batuk dan pilek 1 minggu yang lalu, namun pada pemeriksaan
keluhan demam, batuk dan pilek sudah tidak ada. Selain itu OS juga mengatakan telinga kiri
terasa nyeri,grebek-grebek dan pendengaran sedikit berkurang
Keluhan telinga kiri keluar cairan ini sudah sering kambuh kambuhan lebih 2 tahun.
OS mengaku sering batuk, pilek, dan demam selama selama 3 tahun. Tidak ada keluhan
pusing berputar, keluhan nyeri menelan. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, dan
trauma telinga.

RiwayatPenyakitDahulu:
- Riwayatalergi::tiakada

2
- Riwayatasma:ada
- Riwayat gastritis:tidakada
- Riwayathipertensi:tidakada
- RiwayatISPA:ada

RiwayatPenyakitKeluarga:
- Riwayatalergi:tidakada
- Riwayatasma:tidakada
- Riwayat gastritis:tidakada
- Riwayathipertensi:tidakada
- RiwayatDM:tidakada
- RiwayatISPA:ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah karyawan di pabrik rokok. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan Ekonomi: Cukup.

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2017 Jam : 12.30 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC

Status Lokalis

3
 Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tidak tampak membesar

Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),

Auricula
nyeri tekan (-), radang (-) nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-), Tragus pain (-), fistel (-).
Preauricula
abses (-) abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Discharge (-), serumen (-), Discharge (+) mukopurulen,

Canalis auditorius
hiperemis (-), edema (-), serumen (-), hiperemis (-),
externus
corpus alienum (-) edema (-), corpus alienum (-)

Membran timpani Intak Perforasi letak sentral, bulat,

tepi rata dan menebal
- Cone of light (+) arah jam 5
Putih keabu-abuan
- Warna mengkilap seperti mutiara

- Bentuk Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

a. Valsava test : AD (+) AS (-)
b. Toynbee test : AD (+) AS (-)

4
 Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
c. Reservoar test : AS (-)
Kesan : Tidak ada kecurigaan mastoiditis (Kemungkinan bukan OMSK
tipe Maligna)
d. Tes Penala :
Tes Rinne : AD (AC > BC), AS (BC > AC)
Tes Weber: Lateralisasi ke AS
Tes Schwabach : AS memanjang, AD sama dengan pemeriksa
Kesan : Conductive Hearing Loss AS

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret cavum nasi Mukoserous Mukoserous

Mukosa Cavum Nasi Merah muda, oedem (-) Merah muda, oedem (-)

Merah muda, Merah muda,

Konka media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Merah muda, Merah muda,

Konka inferior
Pembesaran (+) Pembesaran (+)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda, Sekret (-) Merah muda, Sekret (-)

Septum Deviasi (-)

Massa Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

a. Tes aplikasi efedrin 1%
Hasil : (-)
Kesan: hipertrofi konka inferior dextra dan sinistra

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

5
 Orofaring
~ Mukosa bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Lengkap, Caries (-), Gangren (-)
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar Anterior Merah muda Merah muda

~ Arkus faring : simetris, merah muda

~ Dinding posterior orofaring: merah muda, granulasi (+)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- X-Foto Mastoid
- Audiometri
- Pemeriksaan darah rutin
- Kultur dan uji sensitifitas (Bila perlu)

6
IV. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Otorea AS
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akuharit(6 hari ): Otorea AS, foetor ex oto (+), tidak menyengat, Hearing loss
AS (+), Otalgia AS (+)
o Trigger factor: rhinorrea (+), febris (+), cough (-) 1 minggu yang lalu
o Residifitas (2 tahun): otorea AS
o Causative factor:
rhinorrea (+), febris (+), cough (+) 3 tahun
Riwayat Penyakit Dahulu : ISPA(+)
Riwayat Penyakit Keluarga : ISPA(+)
Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan Obyektif
Status Presens : dalam batas normal
Tanda Vital : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum telinga:

Telinga AS:

CAE : discharge (+) mukopurulen

MT : Perforasi letak sentral, bulat, tepi rata dan menebal
Pemeriksaan rutin khusus telinga:

a. Valsava test : AS (-)

b. Toynbee test : AS (-)
Kesan: fungsi tuba eustachius terganggu
c. Reservoar test : AS (-)
Kesan: OMSK tipe maligna (-)
d. Tes Penala :

7
 - Rinne test :
1. AD : AC > BC
2. AS : AC < BC
- Webber test : Lateralisasi ke telinga kiri
- Schwabach test:
1. AD : Sama dengan pemeriksa
2. AS : Memanjang (-)
- Kesan : Conductive Hearing Loss AS

Pemeriksaan rutin umum hidung : sekret mukoserous dan hipertrofi konka inferior sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung:

a. Tes aplikasi efedrin 1% : (-)

Kesan: hipertrofi konka inferior dextra dan sinistra
Pemeriksaan rutin umum Tenggorok : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AS
2. Otitis Media Supuratif Kronis tipe maligna AS

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AS

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AS

8
 2. Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat: lokal dan sistemik
- Antiinflamasi: lokal dan sistemik
3. Operatif: Combine Approach Timpanoplasty (bila perlu)

2. KOMPLIKASI
a. Lokal: Otitis Eksterna Difus
b. Intratemporal
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Abses retroaurikula
- Paresis nervus fasialis
c. Intrakranial
- Abses otak
- Meningitis
d. Sistemik: Sepsis