Anda di halaman 1dari 1

Kuanheun, .....

Agustus 2016

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pelatih : ............................................
Pemain / club : ............................................
Suporter : ............................................

Menyatakan bahwa apabila didalam berlangsungnya pertandingan sepak bola Kuanheun Cup terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan misalnya perkelahian yang disebabkan oleh kami
(pelatih/pemain/suporter) maka kami bersedia didiskualifikasikan dari turnamen Kuanheun Cup ini.

Surat pernyataan yang kami buat ini atas inisiatif kami sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Sekian dan terima kasih

Yang bertanda tangan :

1.Pelatih 3. Suporter

................. ..................

.......................

. 2. Pemain/Club.

Mengetahui

Kepala desa

Semin R. Polin