20

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : An. F

Umur : 5 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Tatah Bangka;

MRS : 26 Januari 2017

No. RMK : 1-33-86-68

B. Anamnesa

Alloanamnesis : 27 Januari 2017

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Menurut penuturan ibu pasien, anaknya penurunan kesadaran sejak 1 hari yang

lalu dan terjadi tiba-tiba. Pasien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin.

Dalam 1 bulan terakhir pasien mengalami muntah setiap makan, isinya berupa

makanan yang dimakan. Muntah menyembur. Setiap hari anak juga merasa badan

panas dingin, sering demam turun naik. Anak juga sering mengeluh sakit kepala

setiap bangun pagi.

 21

Dalam setengah bulan terakhir anak diare sehari BAB sekitar 8 kali dan berisi

ampas serta cair. Juga ditemukan lendir pada kotoran namun tidak ada darah. Setiap

BAB jumlahnya sekitar setengah gelas belimbing. Selain itu juga ada muntah 6 kali

dalam sehari. Anak dibawa ke Puskesmas kemudian diberi antibiotik dan biolycin

multivitamin. Keluhan hanya berkurang sedikit. Kemudian ibu pasien memutuskan

datang ke Puskesmas lagi, lalu dirujuk ke RS Ratu Zalecha Martapura. Pasien

dirawat, keluhan diare membaik. Namun pasien sempat penurunan kesadaran, dan

tidak sadarkan diri. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.

Di RSUD Ulin Banjarmasin, pasien kemudian diperiksa. Terdapat penurunan

berat badan selama 6 bulan terakhir sekitar 3 kg, nafsu makan menurun. Tidak ada

kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah terjatuh dan kepala terbentur sekitar 4 bulan yang lalu saat bermain.

Posisi terjatuh telentang dan kepala terbentur di bagian belakang.

1 tahun yang lalu pasien juga terjatuh di lantai keramik dengan posisi telentang.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit serupa dan lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 3-3-5
 22

Tanda Vital : Nadi = 88 kali/menit

Respirasi = 30 kali/menit

Suhu = 36,1o C

SaO2 = 88% O2 nasal kanul 3 lpm 99%

Gizi : BB = 10 kg

CDC = 70% (gizi buruk)

Kepala/leher : Normosefali, pembesaran KGB leher (-)

Mata : Strabismus, Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.

Hidung : Bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-)

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Jantung :I = Iktus tidak terlihat

P = Thrill tidak teraba

P = Tidak ada pembesaran jantung

A = S1 dan S2 tunggal

Paru :I = Bentuk simetris

P = Fremitus vokal simetris

P = Sonor

A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :I = Distensi (-)

A = Bising usus normal

 23

P = Supel, H/L/M tidak teraba

P = Timpani

Ekstremitas :

- Superior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
- Superior sinistra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
- Inferior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral dingin (+)
- Inferior sinistra : jejas (-) pitting edema (-), parese (-), akral dingin (+)

Tidak adanya benjolan di leher, ketiak, paha, telinga dan di daerah lainnya.

STATUS NEUROLOGIS

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-), Brudzinsky II (-)

Refleks fisiologis : BPR dex +2, sin +2 KPR dex +2, sin +2

TPR dex +2, sin +2 APR dex +2, sin +2

Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-), Hoffman (-), Tromner (-)

Nervus cranialis :

NI : sde N VIII : sde

N II : sde N IX,X : sde

N III, IV,VI : pupil isokor N XI : sde

NV : sde N XII : sde

N VII : sde
 24

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

14-12-2016 Rujukan Satuan

Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 10,0-17,0 g/dl
Leukosit 14,5 4,0-10,5 Ribu/l
Eritrosit 4,64 3,40-5,50 Juta/l
Hematokrit 36,3 35,00-50,00 Vol%
Trombosit 495 150-450 Ribu/l
RDW-CV 18,2 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 78,3 80-97,0 Fl
MCH 25,6 27-32,0 Pg
MCHC 32,7 32-38,0 %
HITUNG JENIS
- Gran % 74,9 50-70 %
- Limfosit % 14,9 25-40 %
- MID% 10,2 4-11 %
- Gran # 10,90 2,50-7,00 ribu/l
- Limfosit # 2,2 1,25-4,00 ribu/l
- MID # 1,4 ribu/ul
ELEKTROLIT
Natrium 144 135-146 mmol/L
Kalium 3,4 3.4-5.4 mmol/L
chlorida 107 95-100 mmol/L
PROTROMBIN TIME
PT 16,2 9,9-13,5 detik
Control Normal PT 1,52
INR 11,4
APTT 31,9 22.2-37,0 detik
Control Normal APTT 26,1
 25

ANALISIS GAS DARAH Hasil Rujukan

Suhu 36,1
PH 7,4 7,35-7,45
PCO2 42,0 35-45
PO2 287 80-100
HCO3 26 22-26
O2 SATURASI 100 75-99
BE 0,6 -3.00-3.00
Natrium gas darah 133 135-148
Kalium gas darah 2,9 3,5-4,5
Ion Calsium gas darah 1,1 1.120-1.320

CT SCAN
Sebelum Operasi
 26

Setelah Operasi pemasangan VP Shunt

Hasil:
- VP Shunt berada intraventrikel III / ventrikel lateralis sinistra
- Terdapat massa solid intraventrikel III suspek ependimoma
- Masih terdapat sumbatan (hidrosefalus obstruktif)

Rontgen thorax
 27

Foto Klinis

E. DIAGNOSIS
 28

Pre op : Hidrosefalus ec massa intraventrikel III

Post op : Post op pemasangan VP shunt a.i hidrosefalus obstruktif ec tumor

ventrikel III suspek papiloma plexus choroideus

F. PENATALAKSANAAN

Pro pemasangan VP Shunt

Post op : rawat PICU
D51/4NS 1000 cc/24 jam
Injeksi ceftriaxone 2x500 mg
Antrain 3x150 mg
Ondansentron 3x1 mg
Manitol tidak diberikan
Rencana MRI jika GCS baik