LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi

Persyaratan Dokter Internsip

Disusun Oleh:
dr. Ike Annisa Yuwelza

Pembimbing :
Dr Putu Gede Darmadi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD KOTA KENDARI, SULAWESI TENGGARA
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama peserta : dr. Ike Annisa Yuwelza

Dengan judul/topik : Stroke Non Hemoragik

Nama pendamping : dr. Putu Gede Darmadi

Nama wahana : RSUD Kota Kendari, Sulawesi Tenggara

No Nama Peserta Presentasi No Tanda Tangan

1 dr. Muh Elyas H 1

2 dr. Muh Akbar Khan 2

3 dr. Hj. Harfana Alwi 3

4 dr. Ismail Saleh Bahrun 4

5 dr. Ike Annisa Yuwelza 5

6 dr. Raissa Safitry 6

7 dr. Githa Nathalia 7

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr.Putu Gede Darmadi

 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

STROKE NON HEMORAGIK

Kendari, Oktober 2016

Mengetahui :

dr. Putu Gede Darmadi

 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Torada
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
No RM :4609xx
Tanggal masuk RS : 3 September 2016
II. ANAMNESA
Keluhan utama : tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
RPS / Kronologis
Sejak 4 jam yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan lengan dan tungkai kiri tidak
bisa digerakkan saat menonton tv. Keluhan diawali dengan kelemahan lengan dan
tungkai kiri, kemudian menjadi lumpuh. Pasien juga merasakan cara bicaranya
menjadi pelo. Tidak didapatkan muntah, pusing, dan juga riwayat trauma
sebelumnya. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke UGD rumah sakit.
RPD : Riwayat sakit yang sama ( - )
Hipertensi ( + )
DM ( - )
Trauma kepala (-)
RPK : penyakit yang sama ( - )
Stroke ( - )
Hipertensi ( - )
Riwayat pribadi : Rokok ( - )
Alkohol ( - )
Riwayat sosial ekonomi : pasien adalah ibu rumah tangga memiliki 2 orang
anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15
Keadaan umum : tampak lemah
Vital Sign
TD : 220/110 mmHg
Nadi : 86x/ menit
RR : 14x/ menit
Suhu : 37OC
BB : 58 Kg
TB : 168 cm
Status gizi : kesan baik

Status Internus

- Kepala : Konjungtiva anemis (-)

Sklera ikterus (- )
 Bibir sianosis (-)

- Leher : NT (-)
DVS R-2 cm H2O

- Thoraks : I = Simetris, kiri = kanan

P = Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+), vokal fremitus kiri=kanan

P = Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan.

A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.

- Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak

P = Ictus cordis tidak teraba

P = Pekak

A = BJ I/II, murni regular, bising (-)

- Abdomen : I = Datar, ikut gerak nafas

A = Peristaltik (+), kesan meningkat

P = MT (-), NT (-), Hepar/Lien tidak teraba

P = Tympani

- Ekstremitas : udema (-), fraktur (-)

Status Neurologik

Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Terganggu karena pelo
Sikap tubuh : Susah dinilai
Cara berjalan : Susah dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada
 Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS) Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembau Normal Normal

N II.(OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Visus 6/60 6/60
Pengenalan Warna + +
Lapang Pandang + +
Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III(OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -
Gerak Mata Atas + +
Gerak Mata ke Bawah + +
Gerak mata media + +
Pupil Diameter 3mm, isokor Diameter 3mm, isokor
Reflek pupil direct/indirect +/+ +/+
Reflek akomodasi + +
Strabismus divergen - -
Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata kiri

Gerak Mata Lateral bawah + +
Strabismus Konvergen Tidak di lakukan Tidak di lakukan
Diplopia - -

N V. (TRIGEMINUS) Kemampuan
Menggigit +
Membuka mulut +
Sensibilitas Muka atas +
Sensibilitas Muka Tengah +
Sensibilitas Muka bawah +
Reflek kornea +
Reflek bersin Tidak di lakukan
Reflek masseter +
Reflek zigomatikus Tidak di lakukan
Trismus -
N VI. ( ABDUSEN ) Kanan Kiri
Gerak mata lateral + +
Strabismus konvergen + +
Diplopia + +

N VII. ( FASIALIS ) Kanan

Kerutan kulit dahi Sejajar kanan dan kiri
Kedipan mata +/+
Lipatan naso-labial +/-
Sudut mulut Kanan dan kiri tidak simetris
Mengerutkan dahi +
Mengerutkan alis +
Menutup mata +
Meringis +
Tik fasial -
Lakrimasi +

N VIII. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

(AKUSTIKUS)
Mendengar suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang + +
Reflek muntah + +
Sengau - -
Tersedak - -

N X (VAGUS) Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang + +
Bersuara + +
Menelan + +

N XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +
Sikap bahu Sejajar Sejajar
Mengangkat bahu + +
Trofi otot bahu - -

N XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah - Deviasi
Artikulasi Pelo Pelo
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Kekuatan lidah + +
Trofi otot lidah - -
Fasikulasi lidah - -

BADAN

Trofi otot punggung : Susah dinilai

Trofi otot dada : Normotrofi
Nyeri membungkukkan badan : tidak dilakukan
Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan, konsistensi normal,
tidak ada massa, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak teraba
Vertebra : Normal
Nyeri tekan :-
Gerakan : Tidak dilakukan
Sensibilitas : +/+
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Reflek cremaster : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -
Pitchers hand - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Claw hand - -
Kontraktur - -

Palpasi

Lengan Kanan Kiri

Motorik:
Gerakan + -
Kekuatan 5,5,5 1,1,1
 Tonus Normotoni Hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas (Raba) + -
Sensorik:
Nyeri + +
Termis + +
Raba + +
Diskriminasi + +
Posisi + +
Vibrasi + +
Reflek Fisiologik:
Biceps + +
Triceps + +
Brachio radialis + +
Brachio ulnaris + +
Reflek Patologis
Hoffman Trommer - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi Kanan Kiri

Droop foot Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Palpasi :

Tungkai Kanan Kiri

Motorik:
Gerakan + -
Kekuatan 5/5/5 1/1/1
Tonus Normotoni Hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas (Raba) + -
Sensorik:
Nyeri + +
Termis + +
Raba + +
Diskriminasi + +
Posisi + +
Vibrasi + +
Reflek Fisiologik:
Patella + +
FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-)

Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diusulkan :

Darah rutin

CT-scan

Gula darah

EKG

Profil lipid

Asam urat

Resume :

Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit dalam keadaan compos mentis dengan
hemiparesis sinistra sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah menonton televisi.
Ekstremitas kiri awalnya lemah kemudian semakin lama menjadi tidak dapat
digerakkan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86x/menit,
pernafasan 14x/menit, suhu 37 0C.

Status Neurologis:

Motorik : hemiparesis anggota gerak sinistra

Sensorik : penurunan sensibilitas anggota tubuh sinistra

Pemeriksaan Nervus Cranialis : Pemeriksaan neurologis didapatkan refleks fisiologis

meningkat pada ekstremitas sinistra, refleks patologis babinski pada ekstremitas bawah
sinistra (+). Pemeriksaan nervus cranialis, pada nervus V (trigeminus) mengalami
penurunan fungsi di bagian sinistra, nervus VII (facialis) didapatkan kelainan paralisis
 facial dextra, garis nasolabial kiri tidak terlihat, alis sebelah kiri tidak dapat
digerakkan, nervus XI ( accesorius ) terdapat kelemahan pada m.trapezius sinistra dan
m. sternocleidomastoideus sinistra dan pada nervus XII (hipoglossus) didapatkan
disartria dan lidah mencong ke kiri.

1. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Penunjang

1. Ekstremitas superior & inferior - Belum dilakukan

- Diusulkan CT scan, darah
sinistra tidak dapat digerakkan
2. Riwayat hipertensi rutin, EKG, gula darah, profil
2. DAFT
3. Onset 4 jam yang lalu
lipid
4. Suara pelo AR
5. Muntah (-), Kejang (-), nyeri
kepala (-), sadar (+).
Pemeriksaan Fisik
6. Hipertensi
7. Hemiparesis sinistra
8. Tonus otot ekstremitas sinistra
hipertoni
9. Refleks fisiologis kiri meningkat
10. Refleks patologis babinski sinistra
(+)
11. Fungsi sensorik pada ekstremitas
sinistra menurun
12. N. V, N. VII, dan N.XII terdapat
penurunan fungsi pada sisi kiri
tubuh

PROBLEM
Suspek Stoke Non Haemorragic
Diagnosis Banding:
a. TIA ( Trancient Iskemik Attack) :
b. Stroke Haemorragic :
Diagnosis Klinis = Hemipharesis Sinistra
Diagnosis Topis = Hemispherium cerebri dextra capsula Interna
 Diagnosis Etiologi = Hipertensi

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9 % xx tpm

- Drip Nicardipin 1 amp dalam Nacl 500 mL 28 tpm, bila TD 140 mmHg stop

- Inj Pantoprazol 1 vial/24 jam

- Inj Citicolin 2 amp/12 jam
- Inj Neurosanbe 1 amp/12 jam
- Gabapentin 2x300 mg po
- Bisoprolol 1x2,5 mg