Pelayanan Gigi dan Mulut

No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Dr.EstiRetnoSetyowati

GEMARANG NIP. 19700315 200501 2 013

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

KEGIATAN
No Ya Tidak TB
( Apakah ....... ? )
1 Petugas pelayanan klinis member salam.
2 Petugas pelayanan klinis cuci tangan
3 Petugas pelayanan klinis memakai masker.

4 Petugas pelayanan klinis Melakukan Pemeriksaan

subyektif pada pasien ( Anamesa )
5 Petugas pelayanan klinis Melakukan Pemeriksaan
obyektif dengan Oral Diasnotik Instrument.
6 Petugas pelayanan klinis Menentukan Diagnosa penyakit
gigi dan mulut.
7 Petugas pelayanan klinis mengedukasi dan motivasi
pasien tentang therapy yang akan dilakukan
8 Petugas pelayanan klinis melakukan Therapy gigi dan
mulut pada pasien sesuai dengan prosedur.
Therapy yang Rasional dan Ideal.
a. Tumpatan.
b. Perawatan saluran akar
c. Scaling.
d. Extraksi.
e. Oral Medicine / Penyakit Mulut

9 Petugas pelayanan klinis mencatat dalam buku register.

10 Petugas pelayanan klinis Cuci alat dan sterilkan alat.
11 Petugas pelayanan klinis merapikan alat alat
12 Petugas pelayanan klinis mencuci tangan

1
 Pelayanan Gigi dan Mulut

No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 2/2

UPT PUSKESMAS Dr.EstiRetnoSetyowati

GEMARANG NIP. 19700315 200501 2 013

13 Petugas pelayanan klinis memotivasi pasien untuk

dirujuk , bila diperlukan.
14 Petugas pelayanan klinis menyiapkan Form rujukan.

15 Petugas pelayanan klinis mencatat di Register Rujukan

16 Petugas pelayanan klinis entri data dikomputer
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

.............,
...........................
Pelaksana / auditor

.................................................