RESUME

Pada Ny. H Dengan Post Operasi

Pada Indikasi (Ca. Colon) Di Ruang Kemuning Lantai 4

Rumah Sakit Hasan Sadikin

Disusun Oleh :

Meyske Maria Gogerino

14901-16089

Program Profesi Ners Angkatan XVI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel

Bandung

2017

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Bandung, 09- September- 1967
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Caringin
Tanggal Masuk RS : 08- Desember- 2016
Tanggal Pengkajian : 12- Desember- 2016
No Medreck : 0000187654
Diagnose Medis : Ca Colon
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Caringin
Hubungan : Suami Pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan bahwa 4 hari sebelum masuk RS pasien mengalami nyeri
pada perut, mual dan muntah saat makan. Saat pasien dikaji tanda-tanda vital dalam
keadaan normal ( TD : 130/90, N : 89x/m, RR : 20x/m, S: 37,50C). nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6. Tampak luka
operasi pasa abdomen.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatkan anggota keluarga lainnya tidak meiliki riwayat pemyakit
keturunan.
4. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran : E (4), V (5), M (6), total = 15. compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital = TD : 130/90, N : 89x/m, RR : 20x/m, S: 37,50C.

c. Pengkajian Fisik (Persistem)

- System Neurobehavior
Reflex patella, reflex babinski, reflex tendon (+), tidak ada kesemutan, tidak
ada rasa kebas dan pegal pada ekstermitas, pasien tidak merasa pusing. Pasien
merasa gelisah.
- System Pernapasan
 Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak sesak, tidak tampak
menggunakan otot bantu napas, suara paru dan suara napas normal, frekuensi
pernapasan 20x/m, tidak tampak sianosis.
- System kardiovaskuler
Konjungtiva tampak tidak anemis, bunyi jantung normal S1 (lub), S2 (dup),
TD 130/90 mmHg, N : 89x/m. CRT kembali dalam 2 detik,
- System Pencernaan
Mukosa bibir kering, pasien merasa mual dan muntah, Teraba nyeri tekan,
skala nyeri 6, tampak bekas luka operasi, auskultasi bising usus normal, tidak
teraba massa pada abdomen.
- System Urogenitalia
Genitalia lengkap, tidaka ada kelainan. Pasien terpasang kateter pada
urethra.
- System Muskuloskeletal
Tonus otot normal, aktivitas ROM aktif, ekstermitas lengkap, tidak ada
kelainan.
- Sistem Integumen
Warna kulit normal, tidak ada luka atau ruam merah pada kulit wajah,
ekstermitas, pada abdomen terdapat luka sayatan operasi, warna area kulit luka
bekas operasi merah mudah. Akral teraba hangat, S : 37,00C.
d. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 11,2
Hematokrit 35
Leukosit 11.500
Eritrosit 3,35
Trombosit 389.000
Indeks eritrosit
MCV 85,4
MCH 28,1
MCHC 32,9
Kimia Klinik
Kreatinin 1,91
Albumin 3,00
Protein total 5,6
Ureum 70
GDS 100
Natrium 137
Klorida 108
kalsium 3,52
Magnesium 2,36
 Kalium 3,8
Lain-lain
Analisa Gas Darah
PH 7,429
PCO2 27,6
HCO2 78
TCO2 28
Base Excess (-5)
Saturasi O2 97

e. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan Ca. Colon Nyeri akut
sakit pada perut tempat
bekas operasi
Pembedahan
DO :
- Pasien tampak
meringis Post Operasai
- Pasien tampak
berhati-hati dalam
bergerak Terputusnya kontinuitas
- Pasien tampak jaringan
melindungi area yang
sakit
- Nyeri tekan saat Nyeri
palpasi
- Tampak luka bekas
operasi
- Skala nyeri 6

f. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontiunuitas jaringan

g. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut berhubungan Tupan: - Kaji sumber - Mengetahui
dengan terputusnya Setelah dilakukan nyeri sumber nyeri
kontinuitas jaringan tindakan sehingga dapat
keperawataan menentukan
 selama 3x24 jam intervensi
diharapkan yang tepat
masalah nyeri - Pantau Tanda- - Nyeri
akut teratasi tanda vital ditunjukan
Tupen : dengan
Setelah dilakukan peningkatan
tindakan tanda-tanda
keperawatan vital
salama 1x24 jam - Ajarkan teknik - Untuk
diharapkan nyeri napas dalam mengurangi
berkuran sampai dan teknik nyeri yang
hilang, dengan distraksi dirasakan
kriteria hasil: - Ciptakan - Lingkungan
- Pasien tampak lingkungan (bising,
tenang (bising, pencahayaan,
- Pasien dapat dan suhu)
pencahayaan,
melaporkan yang tidak
dan suhu) yang
nyeri nyaman dapat
aman dan
berkurang mempengaruhi
nyaman
- Tanda-tanda tingkatan nyeri
vital dalam - Analgesik
- Kolaborasi
batas normal dapat
- Skala nyeri 3- dalam
menhilangkan
0 pemberian
nyeri yang
Analgesik
dirasakan.

h. Implementasi

No / Diagnosa Implementasi Evaluasi

tanggal Keperawatan
1. Nyeri akut 14.00 S : pasien mengatakan nyeri
12-12-16 berhubungan - melakukan komunikasi berkurang
dengan terapeutik O:
terputusnya - Melakukan pengkajian - pasien tampak lebih tenang
fisik - Pasien melaporkan nyeri
kontinuitas
- observasi keadaan berkurang
jaringan
umum pasien - Tanda-tanda Vital dalam rentang
- anjurkan pasien untuk Normal (TD : 130/80 mmHg. N:
istirahat 89x/m, RR : 20x/m. S : 36.50C.
Ciptakan lingkungan - skala nyeri 3.
yang aman dan nyaman A : masalah belum teratasi
16.00 P : Intervensi diagnose 1
- observasi keadaan dilanjutkan.
umum pasien
- Mengajarkan teknik
napas dalam dan teknik
distraksi
- melakukan pengkajian
tanda-tanda vital
20.00
- observasi keadaan
umum pasien
- memberikan terapi obat
ranitidine melalui IV
- oservasi respon pasien
- anjurkan pasien untuk
istirahat