Anda di halaman 1dari 6

RESUME

Pada Tn. R. Dengan Gagal Ginjal Akut

Di Ruang Fresya 2 Rumah Sakit Hasan Sadikin

Disusun Oleh :

Meyske Maria Gogerino

14901-16089

Program Profesi Ners Angkatan XVI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel

Bandung

2017

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir : Bandung, 28- September- 1966
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Security
Alamat : jln. Mulyasari RT 02/RW 04
Tanggal Masuk RS : 20- January- 2017
Tanggal Pengkajian : 23- January- 2017
No Medreck : 0000567884
Diagnose Medis : Akut Kidney Injury
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N. A
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jln. Mulyasari RT 02/RW 04
Hubungan : Istri Pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh muntah setiap makan
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan bahwa 1 bulan sebelum masuk RS pasien mengalami
muntah-muntah setiap makan dan pasien sulit untuk makan sehingga di Bawah ke
Rumah Sakit pada tanggal 20 January 2017.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak napas dan di rawat di Rumah Sakit
Hasan Sadikin, selain itu juga memiliki riwayat hipertensi, DM, dan
pembengkakan jantung
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatkan anggota keluarga lainnya yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien yaitu Ayahnya dan Kakaknya.
4. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran : E (4), V (5), M (6), total = 15. compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital = TD : 160/90, N : 64x/m, RR : 24x/m, S: 360C.

c. Pengkajian Fisik (Persistem)


- System Neurobehavior
Reflex patella, reflex babinski, reflex tendon (+), tidak ada kesemutan, tidak
ada rasa kebas dan pegal pada ekstermitas, pasien merasa pusing. Pasien merasa
gelisah.
- System Pernapasan
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak sesak, tidak tampak
menggunakan otot bantu napas, suara paru dan suara napas normal, frekuensi
pernapasan 24x/m, tidak tampak sianosis.
- System kardiovaskuler
Konjungtiva tampak anemis, bunyi jantung normal S1 (lub), S2 (dup), S3
(mur-mur), TD 160/90 mmHg, N : 64x/m. CRT kembali dalam 3 detik,
- System Pencernaan
Mukosa bibir kering, bentuk abdomen normal, pasien merasa mual dan
muntah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masaa yang teraba, turgor kulit tidak
elastic, penurunan BB sebesar 6 kg.
- System Urogenitalia
Genitalia lengkap, tidaka ada kelainan.
- System Muskuloskeletal
Tonus otot normal, aktivitas ROM aktif, ekstermitas lengkap, tidak ada
kelainan.
- Sistem Integumen
Warna kulit normal, tidak ada luka atau ruam merah pada kulit wajah,
ekstermitas, pada abdomen terdapat luka sayatan operasi, warna area kulit luka
bekas operasi merah mudah.
d. Pemeriksaan Penunjang
- Torak PA (21-01-17)
Foto asimetris
Cor tidak membesar, klasifikasi aorta (+)
Sinus dan diafragma kanan normal, sinus dan diafragma kiri berselubung.
Pulmo :
Hilli normal
Corakan bronkovaskular
Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan
Tampak persulubungan Opak homogeny di hemithorak bawah bilateral dan
yang mengisi fissure minor berkurang.

Kesan :
Efusi pleura perbaikan
Bronkopneumonia kanan
Atherosklerosis aorta

- Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematologi
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 8,4 L: 13,5-17,5 g/dl
Hematokrit 26 L : 40-52 %
Leukosit 10.600 4400-11300 /mm3
Eritrosit 3,16 L : 4,5-6,5 Juta/uL
Trombosit 418.000 150.000-450.000 /mm3
Indeks eritrosit
MCV 83,4 80-100 fL
MCH 26,6 26-34 pg
MCHC 31,8 32-36 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 1-6 %
Batang 0 3-5 %
Limfosit 68 40-70 %
monosit 8 2-10 %
Kimia Klinik
Kreatinin 7,91 L: 0,7-1,2 mg/dl
Albumin 2,6 3,5-5,2 g/dl
Protein total 5,6 6,6-8,7 g/dl
Ureum 108 15-50 mg/dl
GDS 170 70-100 mg/dl
Natrium 130 135-145 mEq/L
Klorida 108
kalsium 3,52
Magnesium 2,36
Kalium 4,7 3,6-5,5 mEq/L

e. Analisa Data

Data Etiologi Masalah


DS : Pasien mengatakan GGA Nutrisi kurang dari
mual dan muntah saat kebutuhan tubuh
makan
Penurunan ureum dalam
DO : saluran cerna
- Pasien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit tidak peradangan mukosa
elastis saluran cerna
- Pasien tampak mual
dan muntah
- Tanda-tanda vital Ulkus lambung
TD : 160/90 mmHg
N : 64x/m
RR : 24x/m
S : 360C. Mual, muntah
Anoreksia

Nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh

f. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia

g. Implementasi

No / Diagnosa Implementasi Evaluasi


tanggal Keperawatan
1. Nutrisi kurang - Mengkaji kebutuhan S : pasien mengatakan masih
23-01-17 dari kebutuhan nutrisi klien mual dan muntah
tubuh Hasil : O:
berhubungan o klien mengatakan - pasien tampak lemas
mengalami kesusahan - mukosa bibir kering
dengan mual,
makan akibat mual - turgor kulit tidak elastis
muntah, anoreksia - Tanda-tanda Vital (TD : 160/80
dan muntah
o Keluarga mengatakan mmHg. N: 64x/m, RR : 20x/m. S :
36.50C.
klien hanya
A : masalah belum teratasi
makannya sedikit P : Intervensi diagnose 1
o BB klien : 56 kg
dilanjutkan.
-Mengajar kepada
keluarga tentang
pemberian makanan
dengan porsi kecil tapi
sering untuk
mencegah mual dan
muntah yang
berlebihan
Respon :
o Keluarga mengatakan
akan mencoba
menerapkan informasi
yang di berikan oleh
perawat
-Membantu pemberian
makan siang kepada
klien
Hasil :
o Klien tampak mulai
makan dengan tenang
dengan bantuan
keluarga.
Klien menghabiskan
(4-5 sendok) dari porsi
yang di berikan.