Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

STUDI AMDAL RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN PABRIK PENGOLAHAN DAN


PEMURNIAN (SMELTER) BIJIH NIKEL DAN MINERAL LAINNYA SERTA PRASARANA
PENDUKUNGNYA OLEH PT. APAC NICKEL INDUSTRIES
DI DESA KOEONO, KECAMATAN PALANGGA SELATAN, KABUPATEN KONAWE
SELATAN,
PROVINSI SULAWESI TENGGARA

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Urut Sampel : ..........................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................
3. Umur : ..........................................................................................
4. Jenis Kelamin : .........................................................................................
5. Jumlah Anggota Keluarga
: .........................................................................................
6. Suku : ..........................................................................................
7. Kampung/Dusun/RT/RW : ..................................................................................
........
8. Desa/Kelurahan : ..................................................................................
.......
9. Kecamatan : ..................................................................................
........
10. Kabupaten : ..................................................................................
........
11. Agama/penganut kepercayaan:
a. Islam b. Kristen c. Katolik
d. Hindu e. Budha
12. Pendidikan:
a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD
d. Tamat SLTP e. Tamat SMU f. Tamat S1
g. tamat S2
13. Status Perkawinan:
a. Belum Kawin b. Kawin/menikah c. Cerai/Pisah
14. Pekerjaan:
a. Tidak bekerja e. Swasta
b. Petani f. Pegawai Negeri Sipil/ABRI/POLRI
c. Padagang/warung/kios g. Nelayan
d. Jasa h. Ibu Rumah Tangga
15. Kelompok Usia Anggota Keluarga:
a. Balita d. 31 51 tahun
b. 05 15 tahun e. 51 tahun ke atas
c. 16 30 tahun
16. Adakah anggota keluarga yang telah bekerja?
a. Ada b. Tidak ada
17. Jika ada, berapa orang yang telah bekerja? ...................................................................
18. Apa jenis pekerjaan?
a. Tidak bekerja e. Swasta
b. Petani f. PNS/ABRI
c. Pedagang g. Nelayan
d. Jasa h. Lainnya: ........................................................................
II. PENDAPATAN
19. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga per bulan (Ribuan)?
a. Kepala keluarga:
Utama Rp .........................................

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
1
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries
Sampingan Rp .........................................
b. Anggota keluarga Rp ..........................................
Jumlah Total Rp .............................................

20. Berapa besar pengeluaran keluarga per bulan (Ribuan)...................................?


III. KONDISI PERUMAHAN
21. Rumah yang bapak/ibu tempati ini milik siapa?
a. Milik sendiri
b. Menyewa/kontrak
c. Hak menempati (milik saudara/teman)
22. Luas pemukiman (dalam M2):
a. Luas pekarangan : .................................................
b. Luas bangunan : ..................................................
23. Dinding rumah terbuat dari:
a. Anyaman bambu d. Kombinasi Anonimus a dan b
b. Papan e. Kombinasi b dan c
c. Tembok batu/bata f. Lainnya: ...............................................................
24. Lantai rumah terbuat dari:
a. Tanah c. Plester (semen) e.
Lainnya: ................................................................
b. Anyaman bambu d. Kramik/Tehel
25. Langit-langit/plafon rumah terbuat dari:
a. Tidak ada c. Plastik e. Anyaman Kain
b. Anyaman bambu d. Eternit/sejenis
26. Keadaan ventilasi/jendela (sirkulasi udara rumah):
a. Ada b. Tidak ada
27. Jenis ventilasi yang digunakan:
a. Jendela 1) 1 3 buah 2) Lebih dari 3 buah
b. Lubang angin 1) 1 3 buah 2) Lebih dari 3 buah
28. Pencahayaan:
a. Kurang b. Cukup c. Terang

IV. POLA HIDUP YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN LINGKUNGAN


29. Dari manakah sumber air bersih?
a. Air permukaan (sungai, rawa, danau, situ, dll.)
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Mata air
e. penampungan air hujan
f. PAM/PDAM
30. Apakah air tersebut biasa direbus/dimasak sebelum diminum?
a. Ya b. Tidak
31. Di manakah saudara biasa mandi dan cuci?
a. KM/WC milik sendiri
b. KM/WC umum
c. Sungai/Saluran/Kali
d. Mata air
e. Kolam, situ/telaga
32. Apakah jika mandi selalu menggunakan sabun?
a. Ya b. Tidak

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
2
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries
33. Berapa kali saudara mandi dalam sehari?
a. 1 kali c. Lebih dari 2 kali
b. 2 kali
34. Di manakah biasanya saudara buang air besar?
a. Di pekarangan/halaman/sebarang tempat
b. Parit/sungai/Saluran/Kali
c. Pantai
d. Kolam
e. kakus/WC
35. Sebutkan jarak rumah dengan tempat tersebut? .............................................meter
36. Di manakah kebiasaan saudara membuang sampah?
a. Tempat sampah
b. Dikumpulkan di halaman
c. Sungai
d. Laut/pantai
37. Bagaimanakah kebiasaan keluarga menangani sampah?
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Langsung dibuang ke sungai/ Parit/Saluran/Kali
d. Langsung dibuang ke laut
38. Bagaimanakah kebiasaan keluarga membuang air limbah?
a. Parit/selokan/Saluran/Kali/sungai
b. Halaman
c. Kolam/empang
d. Lubang peresapan
39. Keberadaan serangga/binatang pembawa penyakit?
a. Nyamuk 1. Banyak 2. Sedang 3. Tidak ada
b. Lalat 1. Banyak 2. Sedang 3. Tidak ada
c. Lipas/kecoa 1. Banyak 2. Sedang 3. Tidak ada
d. Tikus 1. Banyak 2. Sedang 3. Tidak ada
e. ............ 1. Banyak 2. Sedang 3. Tidak ada
40. Bagaimana kebiasaan menanganinya?
a. Obat anti nyamuk
b. Racun
c. Dibiarkan
41. Bagaimana kebiasaan dalam menyimpan makanan?
a. Ditaruh begitu saja
b. Ditutupi
c. Di lemari
42. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam menempatkan ternak/unggas?
a. Dibiarkan
b. Di dalam rumah jadi satu dengan orang
c. Dibuatkan kandang terpisah
d. .....................................................
V. KONDISI KESEHATAN RUMAH TANGGA
43. Penyakit apa saja yang sering menyerang anggota keluarga di atas balita?
a. ...................................................................
b. ...................................................................
c. ...................................................................
44. Penyakit apa saja yang sering menyerang balita?
a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
3
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries
45. Bagaimana kebiasaan keluarga bila menderita sakit?
a. Diobati sendiri
b. Dokter
c. Poliklinik/Puskesmas
d. Paramedis
e. Dukun
46. Darimanakah keluarga mendapatkan obat?
a. Warung
b. Apotik
c. Toko Obat
d. Poliklinik/Puskesmas
47. Berapa jarak Puskesmas/Rumah Sakit dari tempat tinggal saudara?
................................................................ km
48. Apakah saudara mempunyai kartu sehat?
a. Ya b. Tidak
VI. INTERAKSI SOSIAL
49. Apakah saudara sering mengobrol dengan tetangga?
a. Sering c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
50. Apakah saudara pernah berbeda pendapat dengan tetangga?
a. Sering c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
51. Pernahkah di kampung ini terjadi keributan/perkelahian antar kampung?
a. Sering c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
52. Apakah saudara ikut aktif dalam organisasi?
a. Ya b. Tidak
53. Jika ya, organisasi apa?
a. RT/RW d. Keagamaan
b. Arisan e. Lainnya: ...........................................
c. Olahraga
54. Apakah keluarga saudara masih memegang teguh adat-istiadat dan keagamaan dalam
upacara-upacara?
1. Perkawinan Ya/Tidak
2. Kehamilan Ya/Tidak
3. Kelahiran Ya/Tidak
4. Kematian Ya/Tidak
5. Lain-lain Ya/Tidak
55. Jika jawaban tidak, apa alasannya?
a. Biaya
b. Sudah kuno
c. Lain-lain: .........................................................
56. Apakah di desa/kampung ini masih melakukan upacara keagamaan?
a. Ya c. Tidak
b. Kadang-kadang
57. Apakah keluarga saudara menyetujui perkawinan antar suku?
a. Setuju b. Tidak setuju

58. Apakah keluarga saudara menyetujui perkawinan antar agama?


a. Setuju b. Tidak setuju
59. Apakah saudara masih mempercayai adanya benda keramat?

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
4
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries
a. Ya b. Tidak
60. Apakah di sekitar wilayah ini masih ada benda/tempat yang dikeramatkan?
a. Ya b. Tidak
61. Jika ya, berupa apa? .................................................................................
62. Apakah saudara senang jika di kampung ini kedatangan orang asing/luar daerah?
a. Senang b. Tidak senang

VII.PERSEPSI MASYARAKAT

63. Apakah saudara telah mengetahui bahwa di sekitar wilayah ini akan dilakukan kegiatan
pembangunan pabrik pengolahan dan pemurnian bijih nikel(smelter) dan mineral
lainnya serta prasarana pendukung oleh
PT. APAC NICKEL INDUSTRIES?
a. Ya b. Belum
64. Jika ya, darimanakah saudara mengetahuinya?
a. Teman/tetangga
b. Papan pengumuman
c. Penyuluhan oleh aparat pemerintah/Instansi Pemerintahan
d. Radio/TV
e. Lainnya: .............................................................
65. Bagaimana tanggapan/pendapat saudara dengan adanya rencana kegiatan
pembangunan pabrik pengolahan dan pemurnian bijih laterit nikel(smelter) dan mineral
lainnya serta prasarana pendukung oleh
PT. APAC NICKEL INDUSTRIES?
a. Senang c. Tidak senang
b. Biasa saja
66. Apakah Bapak/Ibu/saudara setuju apabila di daerah ini dilakukan kegiatan
pembangunan pabrik pengolahan dan Pemurnian bijih nikel(smelter) dan mineral
lainnya serta prasarana pendukung oleh
PT. APAC NICKEL INDUSTRIES? (Ya/Tidak)
.................................................................................................... Kalau ya, mengapa?
.....................................................................................................................

Kalau tidak, mengapa? ................................................................................

67. Menurut Bapak/Ibu/saudara apabila di daerah ini dilakukan kegiatan pembangunan


pabrik pengolahan dan pemurnian bijih nikel(smelter) apakah menguntungkan
masyarakat?
Kalau ya, mengapa? ...................................................................................
.....................................................................................................................

Kalau tidak, mengapa? ...............................................................................


.....................................................................................................................

68. Jika kegiatan pembangunan pabrik pengolahan bijih nikel tersebut


mengganggu/merugikan masyarakat, apa yang akan saudara lakukan?
.....................................................................................................................

VIII. HARAPAN MASYARAKAT

69. Apabila di daerah ini dilakukan pembangunan pabrik pengolahan dan pemurnian bijih
nikel(smelter)dan mineral lainnya serta prasarana pendukung PT. APAC NICKEL
INDUSTRIES. Apa harapan saudara.?
a. Dari segi kesehatan masyarakat
.....................................................................................................................

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
5
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries
.....................................................................................................................

b. Dari segi infrastruktur sarana prasarana transportasi/jalan


.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
c. Dari segi keamanan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
d. Dari segi sosial kemasyarakatan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
e. Dari segi lingkungan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
f. Dari segi Ekonomi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
70. Apakah saudara mengharapkan ada keluarga yang bekerja di proyek/pada saat
konstruksi (pembangunan fisik)? .................................................................

Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Pengolahan dan Pemurnian (Smelter) Bijih Nikel
6
dan Mineral Lainnya serta Prasarana Pendukung Oleh PT. Apac Nickel Industries