GyM

CARPETA NUEVOS EMPLEADOS

GyM S.A.
DOCUMENTOS QUE EL NUEVO EMPLEADO DEBER ENTREGAR AL REA DE
ADMINISTRACIN DE PERSONAL

(*) Deber traer un documento en donde se indique claramente el Nombre de la

Institucin Financiera, Nmero de cuenta y el Cdigo Interbancario (CCI) en donde
se le abonarn sus haberes mensualmente en un plazo no mayor a 10 das hbiles
desde la fecha de contratacin, de lo contrario GyM decidir en que Institucin
Financiera se aperturar.
La cuenta la deber aperturar con el nmero de R.U.C. de la empresa GyM S.A.
(20100154057)
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA

"TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS POR EL COLABORADOR. NO

DEJAR NINGUNA FICHA EN BLANCO"
GyM
DECLARACION JURADA DEL DOMICILIO DEL TRABAJADOR

Fecha:
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
DECLARACION JURADA PARA INSCRIPCIN O PERMANENCIA EN EL SISTEMA
DE PENSIONES
GyM
DECLARACIN JURADA SOBRE RENTENCIN DEL IMPUESTO A LA RENTA
DE QUINTA CATEGORA
Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente: (Marcar con una X la
opcin aplicable)
___Que SI he percibido ingresos afectos al Impuesto de Quinta Categora en el
periodo corriente. ___Que NO he percibido ingresos afectos al Impuesto de Quinta
Categora en el periodo corriente.
Fecha:_
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA

*En caso de ser afirmativa la respuesta, me comprometo a hacer entrega

del Certificado de Quinta Categora de mi anterior empleador, de lo
contrario ser de mi exclusiva responsabilidad regularizar mi situacin
tributaria ante SUNAT.
GyM
DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA LEY
El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidacin de
Beneficios Sociales D. L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efecta su
declaracin de beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: CONYUGE O CONVIVIENTE (*) E HIJOS:
Nombres y Apellidos | Parentesco
Tipo Doc.
N de Documento
Fecha Nacimiento
Direccin
_i_i_i_i_i_

(*) Declarado notarial o judicialmente.

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: INDICAR PADRES Y HERMANOS
MENORES DE 18 AOS
Tipo N de Fecha
Nombres y Apellidos Parentesco Direccin
Doc. Documento Nacimiento

Igualmente declaro que: SI TENGO_NO TENGO_ otra pliza de Vida Ley como ex
trabajador.
De producirse alguna modificacin en el contenido de la presente Declaracin
Jurada, ser de mi completa responsabilidad el comunicarlo a la Empresa.
DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRES Y APELLIDOS N DNI FIRMA(*)

(*) La firma del empleado debe ser certificada notarialmente - Caso

contrario NO tendr validez.
GyM
DECLARACION JURADA PARA EL PAGO DE LA ASIGNACION FAMILIAR
(BASE LEGAL.- Ley N 25129; D.S. N 035-90-TR)
Por medio de la presente declaro que tengo hijos menores de 18 aos y/o se
encuentran efectuando estudios superiores o universitarios hasta los 24 aos de
edad.
DATOS DE LOS HIJOS DEPENDIENTES:
Nombres y Apellidos Fecha de nacimiento

NOTA: ES OBLIGATORIO adjuntar copia del DNI o la partida de

nacimiento de los hijos.
NOMBRES Y APELLIDOS N DNI FIRMA
GyM
DATOS DEL DERECHOHABIENTE
IMPORTANTE: Se deber llenar el presente formato por cada
Derechohabiente.
1. DNI ()
Tipo de documento de
2. Carn Extranjera ( ) Nmero de Documento:
identidad
3. Pasaporte ()
Apellidos y Nombres

Fecha de nacimiento Eda d Sexo: F() M()

Vnculo: Estado civil:

Hijo () Soltero ()
Cnyuge () Casado ( )
Concubino () Viudo ()
Gestante () Divorciado ( )

Situacin del derechohabiente Habilitado () Deshabilitado ( )

Motivo de deshabilitacin Fallecimiento ( ) Otros ( )

Direccin Nro. Interior

Departament Provincia Distrito

o
Si el derechohabiente es madre gestante o hijo mayor incapacitado: N de
Resolucin / carta
Los Derechohabientes son aquellas personas dependientes del trabajador que tienen
derecho a la atencin en ESSALUD.
Estas personas pueden ser:
1. Los hijos e hijas (propios o adoptados legalmente) menores de 18 aos.
2. Los hijos e hijas (propios o adoptados legalmente) mayores de 18 aos incapacitados.
3. Esposa o esposo, solo si depende econmicamente del trabajador
4. Concubina o concubino (personas que mantienen una relacin marital sin estar casados),
solo si depende econmicamente del trabajador.
5. Mujer gestante que no es ni esposa ni concubina y que est esperando un hijo del
trabajador, solo si depende econmicamente del trabajador.
*Esta informacin es solicitada por SUNAT y tiene carcter de Declaracin Jurada.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL N DNI FIRMA
TRABAJADOR
GyM
DECLARACION JURADA PARA LA ELECCION DEL SISTEMA DE SALUD
SISTEMA ELEGIDO:
(Marcar con una X)
ESSALUD :_
EPS (*) :_
(*) DE ELEGIR EPS, EL COLABORADOR DEBER SOLICITAR LA FICHA DE
AFILIACIN A RIMAC SEGUROS, PARA QUE SEA, AL MOMENTO DE SU
PRESENTACIN, CONSIDERADO EL REGISTRO CORRESPONDIENTE.
NOMBRES Y APELLIDOS N DNI FIRMA

Informativo:
TABLAS SEGURO MDICO FAMILIAR (EPS) Descuentos por planilla
PRIMAS ASUMIDAS POR EL EMPLEADO (S/.)
(Descuento por planilla)
PLAN ADICIONAL ADICIONAL
BASE 1 2
TITULAR SOLO 23.69 26.00 40.29

TITULAR + 1 47.37 52.24 S0.SS

TITULAR + 2 71.06 7S.36 120.S7

TITULAR + 3 94.75 104.4S 161.16

GyM
Acta de Compromiso: CONFLICTO DE INTERESES
Como miembro de GyM S.A. declaro haber ledo su Carta de tica y en seal de
compromiso con el ttulo denominado "Conflicto de Intereses "declaro que a la fecha
de la suscripcin de la presente:
(Marcar con una X la afirmacin que se ajusta a su caso)
No tengo vnculo alguno con empresa que pueda actuar como proveedora de
servicios o bienes para GyM, ni como subcontratista de ella.
Tampoco soy propietario total o parcial de bienes destinados al alquiler en
empresas como GyM.
Si ocurriera algn cambio en sentido contrario a lo afirmado me comprometo a
informar de inmediato sobre ello, dirigiendo una comunicacin escrita a la Gerencia
General de GyM.

Si tengo vnculo con empresa que pueda actuar como proveedora de servicios o
bienes para GyM, o como subcontratista de ella, y/o soy propietario total o parcial
de bienes destinados al alquiler en empresas como GyM.
Por ello cumplo, a continuacin, con informarles los detalles descriptivos de lo
afirmado.

Del mismo modo declaro saber que los siguientes casos o situaciones, entre otros,
constituyen ejemplos tpicos de conflicto de intereses:
Cuando una empresa de propiedad (total o parcial) de algn empleado o de la
familia directa (hasta segundo grado de consanguinidad) o poltica acta como
proveedor de bienes y/o servicios o subcontratista de GyM, y el empleado en
cuestin se encuentra en una posicin capaz de influir directa o indirectamente en
su contratacin o en el pago de sus facturas.
Cuando el empleado es propietario (total o parcial) de algn bien como persona
natural o societaria y por intermedio de un tercero logra que este sea alquilado o
vendido a GyM.
Cuando el empleado, aprovechando de su posicin dentro de una obra, contrata a
familiares (hasta segundo grado de consanguinidad) para que trabajen dentro de
ella.
Suscribo la presente en seal de conformidad y aceptacin con todo lo manifestado
en el presente documento, reconociendo que toda accin de mi parte en sentido
contrario ser objeto de las sanciones previstas por GyM.
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA

Nota: Comprende: Cnyuge, Padres, Hijos, Abuelos, Nietos, Hermanos, Suegros, Yernos, Nueras, Hijastros, Abuelos
del esposo(a), Cuados.
GyM
AUTORIZACIN DE ENTREGA DE BOLETAS DE PAGO POR MEDIOS
ELECTRONICOS
Yo, _ identificado con DNI.
N_, en mi calidad de trabajador de la Empresa GYM S.A., AUTORIZO a mi
empleador para
que me haga entrega de mis respectivas boletas de pago a travs del empleo de
tecnologas de la informacin y comunicacin, tales como: Intranet, correo
electrnico u otros de similar naturaleza, conforme a lo establecido por el Decreto
Supremo N 009-2011-TR que modifica los artculos 18, 19 y 20 del Decreto
Supremo N 001-98-TR.
Lima,_de_del 201_
GyM
DECLARACIN JURADA ANTECEDENTES PENALES
Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente: (Marcar con una X
la opcin aplicable)
_ Que no cuento con antecedentes policiales ni penales.
_ Que cuento con antecedentes policiales y/o penales.
Fecha:_
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
GyM
DECLARACIN JURADA ANTECEDENTES LABORALES
Por medio de la presente, declaro bajo juramento que la informacin contenida en
mi Curriculum Vitae, que consta en el expediente entregado al rea de Recursos
Humanos de la empresa, es verdadera.
Fecha: ______________________
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
GyM
DECLARACIN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE
CONDUCTA Y EL MANUAL PARA LA PREVENCIN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y
FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.
Por medio de la presente, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1. Que a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Cdigo de
Conducta y del Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo aplicable a mi empleador, GyM S.A., quien tiene la calidad de sujeto
obligado a informar a la Unidad de Inteligencia Financiera del Per.
2. Conocer que el Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo es de obligatorio cumplimiento.
3. Conocer que si trasgredo las disposiciones del Manual para la Prevencin del
Lavado de Activos soy pasible de sancin disciplinaria por parte de mi empleador.
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaracin jurada, en seal de
lo cual la firmo en el lugar y fecha que se indica:
Fecha: _____________________
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
GyM
DECLARACIN JURADA DE RECEPCIN DE DOCUMENTOS INFORMATIVOS
GYM.SA
He recibido de GyM:
1. Reglamento Interno de Trabajo de GyM S.A.
2. Procedimiento por Cese de Hostilidad Sexual.
3. Boletn Informativo de los sistemas pensionarios vigentes.
4. Manual para la prevencin del lavado de activos y financiamiento del terrorismo.
5. Carta de tica.
6. Poltica Ambiental.
7. Poltica Corporativa de Aire Puro.
8. Poltica de Eficiencia.
9. Poltica de Prevencin de Riesgos.
10. Poltica de Responsabilidad Social.
11. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) Fecha:_
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA