Anda di halaman 1dari 12

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG


PRODI PROFESI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN


KELUARGA

Nama Mahasiswa : ...........................................


NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

A. Pengkajian
I. Data Umum
1. Nama Kepala keluarga :

2. Pendidikan :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

6. Susunan anggota keluarga :

Sex/ Pen Imunisasi


Hub
Umur di
No Nama denga
dika Polio Campa
P L n KK HB DPT
n k
0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
1.
2.
3.
4
5
6

Genogram keluarga
Keterangan: (Penggunaan simbol model Friedman)
Tinggal serumah
Wanita
Laki-laki
Garis penikahan
Garis keturunan
Meninggal
Pasien

7. Tipe keluarga



8. Suku bangsa



9. Agama



10. Status sosial ekonomi keluarga



11. Aktivitas rekreasi keluarga


II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga


11. Tahap Perkembangan keluarga saat ini


12. Tugas perkembangan keluarga yang belum


terpenuhi



13. Riwayat kesehatan keluarga inti



14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya


III. Data Lingkungan Keluarga


1. Karakteristik rumah



Sumber air : .
Penerangan : .
Kondisi WC : .
Denah rumah

2. Karakteristik tetanggga dan komunitas rumah tangga





3. Mobilitas geografis keluarga



.
4. Perkumpulan dan interaksi keluarga dengan masyarakat


5. Sistem pendukung keluarga




IV. Struktur Keluarga


1. Struktur peran keluarga



2. Nilai atau norma keluarga



3. Pola komunikasi keluarga



4. Struktur kekuatan keluarga



V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif



2. Fungsi sosialisasi



3. Fungsi perawatan kesehatan


.



VI. Stress Dan Koping Keluarga
1. Stressor jangka pendek



2. Stressor jangka panjang


3. Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap stressor





4. Strategi koping yang digunakan



VII. Harapan Keluarga terhadap asuhan keperawatan


..
VIII. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien
1. Tinggi badan /BB :..................cm
Tanda-tanda vital
1. Suhu : 0C
2. Nadi :..x/menit
1. Pernafasan :..x/menit
2. Tekanan darah :...mmHg
HEAD TO TOE
1. Kepala



2. Wajah



3. Leher

...................
........................................
4. Dada



5. Abdomen



6. Genitalia dan Pelvis

...................
.......................................

7. Tulang Belakang



8. Ekstremitas

...................
.....................................

Kupang, ....
Yang Mengkaji

(............................................................)
NIM.
Diagnosa Keperawatan Keluarga

I. Analisis dan Sintesa Data

N Data Penunjang Masalah/Diagnosis


o
1 Data subyektif:

Data Obyektif:
2 Data subyektif:

Data Obyektif:

3 Data subyektif:

Data Obyektif:

Penentuan (Skoring) Diagnosa Keperawatan

Sko Bobo Perhitunga Pembenara


No Kriteria
r t n n
1 1
Sifat Masalah :

Tidak atau kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Krisis atau Keadaan sejahtera 1


2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah
2
Dengan mudah
1
Hanya sebagian
0
Tidak dapat
3 Potensial masalah untuk 1
dicegah:
Tinggi 3
2
Cukup
1
Rendah
4 1
Menonjolnya masalah:
Masalah berat, harus segera
2
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
1
segera ditangani
0
Masalah tidak dirasakan

Total
Prioritas diagnosa keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1
2
3
Intervensi Keperawatan

Data Dx. Keperawatan NOC NIC


Data Subjektif Keluarga mampu mengenal: Keluarga mampu
mengenal:

Data Objektif
Keluarga mampu memutuskan: Keluarga mampu
memutuskan:

Keluarga mampu merawat: Keluarga mampu


merawat:

Keluarga mampu memodifikasi Keluarga mampu


lingkungan: memodifikasi
lingkungan:

Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu


kesehatan: memanfaatkan fasilitas
kesehatan:
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
Hari/Tangg
Keperawata Implementasi Evaluasi Ttd
al
n

Keluarga mampu mengenal: Keluarga mampu


mengenal:

Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Keluarga mampu memutuskan: Perencanaan:

Keluarga mampu
memutuskan:

Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Keluarga mampu merawat: Perencanaan:

Keluarga mampu
merawat:
Subjektif:
Keluarga mampu memodifikasi
Objektif:
lingkungan:
Analisis:
Perencanaan:

Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan:
Keluarga mampu memanfaatkan Subjektif:
fasilitas kesehatan: Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan:
Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan: