FORMAT

PENCATATAN DAN REKAPITULASI

SATUAN KREDIT PROFESI SANITARIAN

DISUSUN OLEH :

PENGURUS PUSAT HAKLI

HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA
(HAKLI)
PENGURUS HAKLI PROVINSI/KAB/KOTA
..............................

Permohonan Perpanjangan
Surat Tanda Registrasi
(STR)

Identitas Pemohon

Nama :
Nomor STR Lama :
Alamat :
Nomor Telepon :
E-Mail :

Identitas Verifikator
Nama :
Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan : ........./SK........./....../20.....

[1]
 TABEL
REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN TEKNISI/KETERAMPILAN

NO BIDANG PENILAIAN TOTAL SKP PENUGASAN

(1) (2) (4) (5)

1 PEMBELAJARAN Ya/Tidak

2 PROFESIONALITAS Ya/Tidak

3 PENGABDIAN MASYARAKAT Ya/Tidak

4 PUBLIKASI ILMIAH Ya/Tidak

5 PENGEMBANGAN IPTEK Ya/Tidak

TOTAL SKP

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

[2]
 TABEL
REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN AHLI/KEAHLIAN

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN

(1) (2) (4) (5)

1 PEMBELAJARAN Ya/Tidak

2 PROFESIONALITAS Ya/Tidak

3 PENGABDIAN MASYARAKAT Ya/Tidak

4 PUBLIKASI ILMIAH Ya/Tidak

5 PENGEMBANGAN IPTEK Ya/Tidak

TOTAL SKP

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

[3]
 Nama : Verifikator :
Nomor Surat Tanda Registrasi : Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan :

TABEL
REKAPITULASI SKP PROFESI SANITARIAN BIDANG PEMBELAJARAN
KELENGKAPAN BERKAS BOBOT
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS
SK ST SERTIF EK-SUM IJZ TRANS SP NARSUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
PENDIDIKAN FORMAL
1 D3 Lengkap/Td Lengkap
2 D4/S1 Lengkap/Td Lengkap
3 S2 PROFESI KESLING Lengkap/Td Lengkap
4 S3 DOKTORAL KESLING Lengkap/Td Lengkap
PELATIHAN FORMAL
1 Peserta Lengkap/Td Lengkap
2 Pelatih/Narasumber Lengkap/Td Lengkap
3 Panitia Lengkap/Td Lengkap
4 Moderator Lengkap/Td Lengkap
PELATIHAN NON FORMAL
1 IPTEK Deteksi Dini Spesifik Lengkap/Td Lengkap
2 IPTEK Deteksi Dini Non Spesifik Lengkap/Td Lengkap
3 IPTEK Tepat Guna Spesifik Lengkap/Td Lengkap
4 IPTEK Tepat Guna Non Spesifik Lengkap/Td Lengkap
TOTAL SKP SANITARIAN - BIDANG PEMBELAJARAN SKP

[4]
 Nama : Verifikator :
Nomor Surat Tanda Registrasi : Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan :

TABEL
REKAPITULASI SKP PROFESI SANITARIAN BIDANG PROFESIONALITAS
KELENGKAPAN BERKAS BOBOT
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS KETERANGAN
SK ST PERNYATAAN EKS-SUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
PROFESIONALITAS LINGKUP PEMERINTAH
1 Penyehatan Lengkap/Td Lengkap
2 Pengamanan Lengkap/Td Lengkap
3 Pengendalian Lengkap/Td Lengkap
4 Tugas Kedinasan Lain Lengkap/Td Lengkap
PROFESIONALITAS LINGKUP
SWASTA/MANDIRI
1 Penyehatan Lengkap/Td Lengkap
2 Pengamanan Lengkap/Td Lengkap
3 Pengendalian Lengkap/Td Lengkap
4 Advokasi Kesehatan Lingkungan Lengkap/Td Lengkap
5 Kewirausahaan Kesehatan Lingkungan Lengkap/Td Lengkap
PROFESIONALITAS LINGKUP ORGANISASI
PROFESI
1 Pengurus Lengkap/Td Lengkap
2 Penugasan Khusus Tugas Organisasi Lengkap/Td Lengkap

[5]
 KELENGKAPAN BERKAS BOBOT
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS KETERANGAN
SK ST PERNYATAAN EKS-SUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
PROFESIONALITAS LINGKUP PEJABAT
MANAJERIAL
1 Pimpinan Tinggi Lengkap/Td Lengkap
2 Administrasi Lengkap/Td Lengkap
TOTAL SKP SANITARIAN - BIDANG PROFESIONALITAS SKP

[6]
 Nama : Verifikator :
Nomor Surat Tanda Registrasi : Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan :

TABEL
REKAPITULASI SKP PROFESI SANITARIAN BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT

KELENGKAPAN BERKAS BOBOT

NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS
ST PERNYATAAN PENUNJUKKAN EKS-SUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Pendampingan Lengkap/Td Lengkap
2 Pembimbingan Lengkap/Td Lengkap
3 Pembinaan Lengkap/Td Lengkap
4 Pemicuan Lengkap/Td Lengkap
5 Inspirator Lengkap/Td Lengkap
6 Percontohan Lengkap/Td Lengkap
7 Tokoh Masyarakat Lengkap/Td Lengkap
8 Pejabat Non Formal Lengkap/Td Lengkap
9 Lembaga Swadaya Masyarakat Lengkap/Td Lengkap
10 Advokator Lengkap/Td Lengkap
TOTAL SKP SANITARIAN - BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT SKP

[7]
Nama : Verifikator :
Nomor Surat Tanda Registrasi : Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan :

TABEL
REKAPITULASI SKP PROFESI SANITARIAN BIDANG PUBLIKASI ILMIAH
KELENGKAPAN BERKAS
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS BOBOT SKP
FOTO FOTOKOPI EKS-SUM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
INTERNAL
1 Tulisan Lengkap/Td Lengkap
2 Model Lengkap/Td Lengkap
3 Desain Lengkap/Td Lengkap
4 Maket Lengkap/Td Lengkap
5 Konsep Lengkap/Td Lengkap
6 Produk Lengkap/Td Lengkap
EKSTERNAL
1 Tulisan Lengkap/Td Lengkap
2 Model Lengkap/Td Lengkap
3 Desain Lengkap/Td Lengkap
4 Maket Lengkap/Td Lengkap
5 Konsep Lengkap/Td Lengkap
6 Produk Lengkap/Td Lengkap
TOTAL SKP SANITARIAN - BIDANG PUBLIKASI ILMIAH SKP

[8]
Nama : Verifikator :
Nomor Surat Tanda Registrasi : Nomor Keanggotaan :
SK Penunjukan :

TABEL
REKAPITULASI SKP PROFESI SANITARIAN BIDANG PENGEMBANGAN IPTEK
KELENGKAPAN BERKAS BOBOT
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS
ST PERNYATAAN EKS-SUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
GAGASAN
1 Penelitian Lengkap/Td Lengkap
2 Kajian Lengkap/Td Lengkap
3 Pengembangan Model/Desain Lengkap/Td Lengkap
4 Penapisan Lengkap/Td Lengkap
5 Pemanfaatan Lengkap/Td Lengkap
6 Uji Coba Lengkap/Td Lengkap
KONSEP
1 Penelitian Lengkap/Td Lengkap
2 Kajian Lengkap/Td Lengkap
3 Pengembangan Model/Desain Lengkap/Td Lengkap
4 Penapisan Lengkap/Td Lengkap
5 Pemanfaatan Lengkap/Td Lengkap
6 Uji Coba Lengkap/Td Lengkap
PRAKTEK
1 Penelitian Lengkap/Td Lengkap

[9]
 KELENGKAPAN BERKAS BOBOT
NO DETIL KEGIATAN FREKUENSI STATUS
ST PERNYATAAN EKS-SUM SKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2 Kajian Lengkap/Td Lengkap
3 Pengembangan Model/Desain Lengkap/Td Lengkap
4 Penapisan Lengkap/Td Lengkap
5 Pemanfaatan Lengkap/Td Lengkap
6 Uji Coba Lengkap/Td Lengkap
TOTAL SKP SANITARIAN - BIDANG PUBLIKASI ILMIAH SKP

[10]