BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD

Nama Mahasiswa : SEPTIARINDA
NIM : 2012.C.04a.0395
Ruang Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : 21 NOVEMBER 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : 23 NOVERBER 2016 pukul 12.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Patih Rumbih
Tgl MRS : 23 NOVEMBER 2016
Diagnosa Medis : CRF

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama/Alasan HD :
Tn. R mengatakan sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan ia mulai HD pada tahun 2014 (pasien lupa tanggal dan bulan)
setelah di diagnosa Chronic renal failure oleh dokter dan menjalani HD rutin 2 kali
seminggu yaitu hari rabu siang dan sabtu siang sampai dengan sekarang.
Pada hari ini, rabu 23 NOVEMBER 2016 jam 12.00 pasien datang ke ruang HD
untuk melakukan Hemodialisa yang sudah dijadwalkan. Saat datang pasien tampak lemah.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
TN. R mengatakan memiliki riwayat penyakit maag dan hipertensi. TN. R memiliki
riwayat operasi yaitu AV Shunt.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. R mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengannya.

GENOGRAM KELUARGA
Keterangan:

: laki-laki : Pasien Tn. R

: perempuan

: meninggal

: hub. keluarga
Saat istrinya meninggal pasien sekarang tinggal sendiri dan anaknya di titipkan pada neneknya
: tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn. R tampak lemah, kesadaran compos menthis, berbicara lancar, penampilan cukup rapi,
terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra yang tersambung dengan selang AVBL
dan terhubung dialiser.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tidak ada edema, bentuk kepala normal,
wajah tidak tampak bengkak.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih tidak ikterik,
kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak ada, kelenjar
limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
5. Paru
Bentuk dada simetris, ada sesak nafas,RR 28x/mnit, irama nafas tidak teratur, pernaffasan
dada perut.
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif
6. Abdomen
 Tidak terdapat asites atau pembengkakan di abdomen.
7. Ekstremitas
Pada ekstrimitas bawah dextra dan sinistra terdapat edema. Pitting oedem derajat 2
kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik.
Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan
8. Integumen
Kulit tampak kering, Suhu kulit teraba hangat, warna kulit agak kehitaman, turgor kurang,
pitting edema derajat 2 dengan kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.

9. Pola Kebutuhan Dasar

- Pola makan dan minum
Tn. R mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi, sayur, ikan) tidak ada
gangguan pada pola makannya seperti kesukaran menelan dan pola minum 3 gelas dalam
sehari (air putih) dalam ukuran 240 cc (720 cc).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
- Pola aktivitas
Tn. R mengatakan pola aktivitas dijaga agar tidak terlalu kelelahan jadi hanya melakukan
kegiatan-kegiatan kecil saja.
- Pola eliminasi uri/Bowel
Tn. R mengatakan dalam sehari BAK 1-2 kali dan BAB 1 kali sehari.
- Personal Hygiene
Tn. R mengatakan menjaga kebersihannya dengan mandi 2 x sehari.
10. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 86x/mnt
c. Pernapasan/RR : 28x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 180/110 mmHg
e. BB Pre HD : 67kg

D. INTRA HD
1. Suhu/T : 36,3C Axilla Rektal Oral
2. Nadi/HR : 88x/mnt
3. Pernapasan/RR : 26x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 190/113 mmHg
5. Keluhan selama HD :
Tidak ada keluhan.
6. Nutrisi :
a. Jenis Makanan : Nasi, sayur, ikan dan roti.
Jumlah : 1 porsi habis.
b. Jenis Minuman : air putih
Jumlah : 1 gelas.
7. Catatan Lain :-
Catatan Observasi selama proses hemodialisa
Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
12.00 Wib 0 225 180/110 mmHg
Time : 4 Jam
13.00 Wib 0.87 225 190/113 mmHg UF Goal : 3.50 L
Uf rate : 0.87 L/h
14.00 Wib 1.71 225 187/111 mmHg Heparin : 5000 ui
sirkulasi
16.00 Wib 3.44 225 186/116 mmHg

E. POST HD
1. Keadaan Umum :
Tn. R tampak lemah, kesadaran compos menthis, konjungtiva masih anemis.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,6C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 85x/mnt
c. Pernapasan/RR : 24x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 186/116 mmHg
e. BB Post HD : 63,5kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3,50 L.
F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang :
Pasien mengatakan tidak ada obat yang di sarankan untuk di bawa pulang.
2. Makanan/Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Tn. R dianjurkan untuk makan makanan yang tidak berkuah, tanpa lemak, nasi, ikan/ayam,
telur dan minum air putih 3 gelas/hari.
3. Rencana HD/Kontrol selanjutnya :
Tn. R dianjurkan untuk melakukan HD sebanyak 2x seminggu yaitu hari Rabu dan Jumat.
Untuk minggu ini pada hari Rabu 23 NOVEMBER 2016.
4. Catatan lain :
Tidak ada.
Data penunjang: 15 Oktober 2016 : HB 9,1 gr/dL.

ANALISIS DATA
Obyektif dan Data Subyektif
(Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
DS : Klien mengatakan sesak napas. Fungsi ginjal menurun
DO :
Pasien tampak sesak, frekuensi pernapasan Intake cairan berlebih
tidak beraturan.
Overhidrasi Pola nafas
 Tipe pernapasan dada dan perut. tidak efektif
Mudah lelah, Hb : 9,1 gr/dL. Peningkatan cairan intraseluler/
Pasien berbaring dengan posisi semi intertistial
fowler.
Penumpukan cairan pada
Auskultasi : - Ronchi
lapang paru
CRT >2 detik
TTV suplai O2 turun
Suhu/T : 36,5C
Nadi/HR : 86x/mnt Pola nafas tidak efektif
Pernapasan/RR : 28x/mnt
Tekanan Darah/BP : 180/110 mmHg
DS : Klien mengatakan kakinya bengkak. Retensi Na + H2O
DO :
Terdapat edema pada ekstremitas bawah Total CES naik Kelebihan
dextra dan sinistra. volume cairan
Pitting edema berada pada derajat 2 Tekanan kapiler naik
dengan kedalaman 3 mm dan waktu
kembali 5 detik. Volume cairan intraseluler/
Tampak asites intertistial naik
BB pre HD : 67 Kg
Odema
Time : 4.00 Jam
UF Goal : 3.50 L asupan cairan yang berlebihan
Uf rate : 0.87 L/h
Blood Pump : 225 ml/menit cairan berlebihan di dalam
BB Kering : 63 Kg tubuh
Minuman : Intake 720 cc/Hari
- Output : 700cc/Hari

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di paru dilapang
raru,ditandai dengan klien mengeluh sesak,prekuensi pernapasan tidak beraturan, tife
pernapasan dada dan perut, mudah lelah, Hb : 9,1 gr/dL. posisi berbaring semi
fowler, Auskultasi : - Ronchi , CRT >2 detik, TTV :
Suhu/T : 36,5C, Nadi/HR : 86x/mnt, Pernapasan/RR : 28x/mnt, Tekanan
Darah/BP : 180/110 mmHg, BB Pre HD : 67kg.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang berlebihan,

ditandai dengan klien mengeluhkan kakinya bengkak, terdapat edema pada
ekstremitas bawah dextra dan sinistra, Pitting edema berada pada derajat 2 dengan
kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik, Tampak asites, BB pre HD : 67 Kg,
Time : 4.00 jam, UF Goal : 3.50 L, Uf rate : 0.87 L/h, Blood Pump : 225
ml/menit, BB Kering : 63 Kg, Minuman : Intake 720 cc/Hari, Output :
700cc/Hari.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Ruang Rawat : Hemodialisa

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA HASIL) INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Obervasi Tekanan Darah, 1. Untuk
berhubungan dengan perawatan 1x4 jam diharapkan pola Respirasi, Nadi dan Suhu mengevaluasi hasil Tanda-
2. Meninggikan tempat tidur sesuai
penumpukan cairan di paru napas pasein efektif. Dengan tanda vital klien
kebutuhan klien 2. Dengan
dilapang raru. Kriteria Hasil:
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
mengidentifikasi penyebab
- Pasien tidak sesak napas
pemberian O2.
- Pernafasan pasien teratur kita dapat menentukan jenis
- Pernapasan pasien antara
tindakan keperawatan
18-24 x/menit 3. Meningk
- Pasien rilek
atkan ekspansi paru dan
- Pasien tenang
- Pasien tidak menggunakan memaksimalkan oksigenasi.
4. Pemberia
otot bantu pernapasan.
n O2 membantu pemenuhan
kebutuhan O2 pasien.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Ruang Rawat : Hemodialisa
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA HASIL) INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Merupakan dasar untuk
berhubungan dengan perawatan 1x 4 jam diharapkan status cairan selama HD kelanjutan pemantauan
2. Timbang
asupan cairan yang cairan yang berlebihan dapat perubahan dan mengevaluasi
BB pasien
berlebihan berkurang dengan Kriteria Hasil: intervensi.
- BB stabil 63 kg 3. Anjurkan
- Edema ektrimitas berkurang Menentukan BB ideal,
klien untuk batasi masukan cairan.
(derajat 1) haluaran urine, dan respon,
- Cairan yang di tarik : 3,50 L
4. Jelaskan terhadap terapi.
- TTV kepada klien dan keluarga rasional
TD = 140/80 mmHg,
pembatasan cairan. Menguatkan pemahaman dan
N = 80x/mnt,
S= 36-37 oc, kerjasama klien dan keluarga.
5. Kolaborasi
RR= 20-24x/mnt
:
Dialisis akan
Lakukan hemodialisa menurunkan volume
- UF Goal : 3.50 L
cairan yang berlebih.
- selama : 4 jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
Keperawatan
Rabu, 23 1. Mengobservasi Jam : 16.30 Wib
Pola nafas tidak
NOVEMBER 2016 tanda-tanda vital S: Tn. R mengatakan sesaknya berkurang
efektif berhubungan o Mengobervasi tekanan darah manset dipasang pada
O:
Pukul:
dengan penumpukan tangan kanan klien karena pada tangan kiri sudah
12.30 WIB. - Pasien tidak sesak napas
cairan di paru terpasang avis hunt kemudian dapatkan denyut nadi - Pernafasan pasien teratur
- Pernapasan pasien antara 18-24
dilapang raru. pada arteri radialis dan di pompa sampai tidak
x/menit
teraba denyut nadi selanjutnya, stetoskop - Pasien rilek
ditempatkan ringan di atas arteri brakialis, kemudian - Pasien tenang
- Pasien tidak menggunakan otot bantu
pompa manset sampai tekanan 20 mmHg di atas
pernapasan.
dimana denyut nadi arteri radialis tidak lagi teraba - Posisi pasien Semi Fowler
selanjutnya di kepiskan di dengarkan suara pertama - Terpasang O2 4 Lpm
- TTV :
yaitu tekanan darah sistolik yaitu 180 mmHg mmHg Suhu/T : 36,6C
dan untuk suara terkahir yaitu tekanan darah Nadi/HR : 85x/mnt
diastolik 110 mmHg Pernapasan/RR : 24x/mnt
o Mengobservasi respirasi dengan melihat tarikan Tekanan Darah/BP: 186/116 mmHg
nafas klien selama 1 menit hasilnya adalah 28
x.menit
o Mengobservasi nadi yaitu dengan menggunakan A: Masalah teratasi
12.35 WIB ujung jari telunjuk, jari tengah dan jari manis P:
diletakkan pada ateri radialis dan dihitung denyut - Anjurkan pasien untuk membatasi
 nadi permenit hasilnya adalah 86x/menit minum
- Cek HB ketida HD selanjutnya
o Mengobservasi suhu dengan cara meletakkan
12.36 WIB
thermometer pada daerah aksila pasien kemudian
minta asien untuk menjepit thermometer kemudian
ditunggu sampai 10 menit hasilnya adalah 36,5OC
2. Meninggikan
tempat tidur sesuai kebutuhan klien (semi fowler)
dengan cara kepala klien di ganjal dengan bantal
kemudian ranjang ditinggikan sampai 45 derajat atau
setengah duduk.
3. Berkolaborasi :
Pemberian O2 yang di anjurkan dokter adalah 4
L/mnit
Pemebrian O2 di berikan dengan mengunakan Nasal
Kanul, selang nasal di sambungkan terlebih dahulu
ke tabung oksigen kemudian di ukur 4 Lpm, dan di
pasang ke hidung psien.

Rabu, 23 Kelebihan volume 1. Mengobserv Jam : 16.30 Wib

NOVEMBER 2016 cairan b.d penurunan asi jumlah konsumsi minuman klien selama HD S: Tn. R mengatakan kakinya masih
Pukul: Dengar cara bertanya kepada klien jumlah air yang
haluaran urin. bengkak
12.40 WIB
 klien konsumsi selama HD O:
2. Menimbang
BB post HD 63,5 kg
BB Klien Oedema dengan derajat 1 dengan
Setelah klien melakukan hemodialisis maka klien di
kedalam 2 mm (+)
minta menimbang berat badan klien di atas timbangan Uf removed: 3,50 L
dan perawat berdiri di depan klien sejajar dengan TTV :
13. 00 WIB
Suhu/T : 36,6C
klien untuk melihat timbangan BB klien yaitu 63,5 Kg
Nadi/HR : 85x/mnt
kemudian di bandingkan dengan BB klien sebelum Pernapasan/RR : 24x/mnt
Tekanan Darah/BP : 186/116
HD.
3. Menganjarka mmHg
13.10 WIB
n klien cara untuk membatasi masukan cairan A: Masalah teratasi sebagian
Caranya adalah mengatakan kepada klien (urine + 500
P: Ingatkan pasien untuk kembali
cc) maka itu adalah batasan masukan cairan ke tubuh
melakukan HD pada hari sabtu siang.
klien. Urine klien 240 ml sekali kencing maka 240 +
500= 740 ml jumlah yang dapat klien konsumsi setiap
12.30 WIB
hari atau batas toleransi urine klien.
4. Menlaskan kepada klien dan keluarga rasional
pembatasan cairan:
Pembatasan cairan adalah supaya tidak terjadi
kelebihan volume cairan dalan tubuh pasien yang
mana apabila cairan berlebih dalam tubuh pasien dapat
menyebabkan pembengkakan dan juga dapat
mengakibatkan sesak napas pada pasien.
5. Berkolaborasi :
a. Tindakan hemodialisa
Caranya adalah pertama-tama
ditusukan jarum pada avis hunt klien
pada lengan sebelah kiri kemudian
setelah itu disambungkan ke mesin
dialysis di atur UF Goal: 3,50 L dan di atur
waktunya selama 4 jam kemudian on kan
mesin dengan bloop pump 200.