CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : ARUT SELATAN

PERIODE : JANUARI - DESEMBER
TAHUN : 2014 ISI DI TABEL KUNING

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!

A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x #DIV/0!

1 Rumah Tangga Rumah #DIV/0!
2 Institusi pendidikan ( sekolah ) Sekolah #DIV/0!
3 Institusi sarana kesehatan Sarkes #DIV/0!
4 Institusi TTU Lokasi #DIV/0!
5 Institusi tempat kerja Institusi #DIV/0!
6 ..

B Bayi Mendapat Asi eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x #DIV/0!

1 Posyandu Madya ( baru ) Psy #DIV/0!
2 Posyandu Purnama Psy #DIV/0!
3 Posyandu Pratama Psy #DIV/0!
4 Posyandu Mandiri Psy #DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

D Penyuluhan Napza Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN #DIV/0!

A Penyehatan Air x #DIV/0!

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air bersih Sarana #DIV/0!
2 Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakaian air Kelompok #DIV/0!

B Higiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x #DIV/0!

1 Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana #DIV/0!
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana #DIV/0!

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x #DIV/0!

1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah Sarana #DIV/0!
2 ..

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x #DIV/0!

1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan Sarana #DIV/0! \
2

E Pengawasan Sanitasi Tempat - Tempat Umum x #DIV/0!

1 Inspeksi sanitasi tempat - tempat umum Sarana #DIV/0!
2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat Sarana #DIV/0!
 3

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x #DIV/0!

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida Sarana #DIV/0!
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana #DIV/0!
3 ..

G Pengendalian Vektor x #DIV/0!

1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan Vektor di pemukiman
penduduk dan sekitarnya lokasi #DIV/0!
2 Pemberdayaan sarana/kelompok/pokja potensial dalam upaya
pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya kelompok #DIV/0!
3 Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pembrantasan
vektor penyakit menular Desa/lok #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A Kesehatan Ibu x #DIV/0!

1 Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai standard, untuk kunjungan len Ibu hamil #DIV/0!
2 Drop out K 4 - K 1 Ibu hamil #DIV/0!
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termaksud pendampinga Ibu bersalin #DIV/0!
persalinan dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
4 Pelayanan nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar ( KN3 ) Ibu / bayi #DIV/0!
 5 Pelayanan danatau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi Ibu hamil #DIV/0!

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

B Kesehatan Bayi x #DIV/0!

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2 Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
3 .

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x #DIV/0!

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh ke, bang balita ( kontak pe Balita #DIV/0!
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra sekola Anak #DIV/0!

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x #DIV/0!

1 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes Anak #DIV/0!
atau tenaga terlatih/ guru UKS/ dokter kecil
2 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Anak #DIV/0!

E Pelayanan Keluarga Berencana x #DIV/0!

1 Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU ) PUS #DIV/0!
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas Orang #DIV/0!
3 Akseptor MKET dengan komlikasi Orang #DIV/0!
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang #DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0!

1 Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000 si) pada balita 2 kali/tahun Anak #DIV/0!
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil Ibu hamil #DIV/0!
3 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin Anak #DIV/0!
4 Balita naik berat badannya Anak #DIV/0!
5 Balita bawah garis merah Anak #DIV/0!

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!

A TB PARU x #DIV/0!
1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif Orang #DIV/0!
2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif Rontgen positif Orang #DIV/0!

B Malaria * ) x #DIV/0!
1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis * ) % #DIV/0!
2 Penderita malaria klinis yang di obati Orang #DIV/0!
3 Penderita + (positif) malaria yang di obati sesuai standar Orang #DIV/0!
4 Penderita yang terdeteksi malaria berat di puskesmas yang di rujuk ke R % #DIV/0!
C Kusta x #DIV/0!
1 Penemuan tersangka penderita kusta Orang #DIV/0!
2 Pengobatan penderita kusta Orang #DIV/0!
3 Pemeriksaan kontak penderita Orang #DIV/0!

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

D Pelayanan Imunisasi * ) x #DIV/0!

1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi #DIV/0!
2 Drop Out DPT 3 - campak Bayi #DIV/0!
3 Imunisasi HB-1< 7 hari Bayi #DIV/0!
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi #DIV/0!
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak #DIV/0!
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!

E Diare x #DIV/0!
1 Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader Orang #DIV/0!
2 Kasus diare di tangani oleh puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi Orang #DIV/0!
3 Kasus diare di tangani dengan Rehidrasi intravena Orang #DIV/0!

F ISPA x #DIV/0!
1 Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh puskesmas Orang #DIV/0!
dan kader
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat di tangani Orang #DIV/0!
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya di tangani / di ruj % #DIV/0!
G Deman Berdarah Dengue (DBD)*) x #DIV/0!
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) % #DIV/0!
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % #DIV/0!
3

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x #DIV/0!

1 Kasus PMS yang di obati Orang #DIV/0!
2 Klien yang mendapat penaganan HIV/ AIDS Orang #DIV/0!

I Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x #DIV/0!

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % #DIV/0!
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % #DIV/0!

J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis * ) x #DIV/0!

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang #DIV/0!
2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang #DIV/0!
3 Prosentase pngobatan selektif F. Buski Orang #DIV/0!

VI UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A. Pengobatan x #DIV/0!
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang #DIV/0!
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang #DIV/0!

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

B. Pemeriksaan Laboratorium * ) x #DIV/0!

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen #DIV/0!
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen #DIV/0!
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen #DIV/0!
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen #DIV/0!
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen #DIV/0!
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen #DIV/0!
7

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Puskesmas dengan Rawat Inap x #DIV/0!

1 BOR Puskesmas tempat tidur % #DIV/0!
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di puskesmas tempat tidur Hari #DIV/0!
3 Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang #DIV/0!
 4 .

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut x #DIV/0!

1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar Kelompok #DIV/0!
2 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia Orang #DIV/0!
yang di bina sesuai standar
3

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

III Upaya Kesehatan Mata/ Pencegahan Kebutaan x #DIV/0!

1 Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas, melalui pemeriksaan: Orang #DIV/0!
Visus / refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang #DIV/0!
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia >45 tahun Orang #DIV/0!
4 Pelayanan oprasi katarak di puskesmas Orang #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Telinga /Pencegahan Gangguan Pendengaran x #DIV/0!

1 Penemuan Kasus dan rujukan spesialis di puskesmas Orang #DIV/0!
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang #DIV/0!
3 Kejadian komplikasi oprasi Orang #DIV/0!

V Kesehatan Jiwa x #DIV/0!

 1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya Kelompok #DIV/0!
penemuan dini dan rujukan kasus ganguan jiwa.
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan prilaku, gangguan jiwa, Orang #DIV/0!
masalah napza, dll, dari rujukan kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis Orang #DIV/0!
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( ganguan prilaku,ganguan jiwa, Orang #DIV/0!
ganguan psikosomatik, masalah napza, dll ) yang datang berobat
di puskesmas

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

VI Kesehatan Olah Raga x #DIV/0!

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader Orang #DIV/0!
2 Pembinaan kelompok potensial / klup, dalam kes. OR Kelompok #DIV/0!
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang #DIV/0!
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet Orang #DIV/0!

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x #DIV/0!

1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu #DIV/0!
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK #DIV/0!
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI #DIV/0!
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI #DIV/0!
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
6 Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
 7 Gigi tetap yang di tambal permanen Gigi #DIV/0!

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat x #DIV/0!

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga #DIV/0!
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok #DIV/0!
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok #DIV/0!
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga #DIV/0!

IX Bina Kesehatan Tradisional x #DIV/0!

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatanya pada sasaran masyarakat Keluarga #DIV/0!
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang #DIV/0!
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan keterampilan Orang #DIV/0!
4 Pembinaan pengobat tradisonal lainnya Orang #DIV/0!

X Bina Kesehatan Kerja x #DIV/0!

1 Pos UKK berfungsi baik Pos #DIV/0!
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali #DIV/0!
3 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang #DIV/0!
 KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : ARUT SELATAN
PERIODE : JANUARI - DESEMBER
TAHUN : 2014

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

MANAJEMEN PUSKESMAS -
-
I MANJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS -

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian Sebagian Semuanya
< 50% 50% - 80% 100% ( )

2. Menyusun RUK melalui analisa perumusan masalah berdasarkan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
prioritas ada analisa ada analisa ada analisa
perumusan perumusan perumusan ( )

3. Menyususn RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
sebagian kecil sebagian besar semuanya ( )

4. Melaksanakan mini lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/
tahun ( )

5. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun ( )

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten/Kota < 6 kali/tahun 6-9 kali/tahun 10-12 kali/
tepat waktu tahun ( )

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/
tahun ( )
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10 NILAI HASIL
-
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT -

1. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing < 60% ruang 61-80% ruang 81-100% ruang ( )
ruangan

2. Melaksanakan up dating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap bulan ( )

3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
pelayanan unit besar ( )

4. Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat.bahan di gudang Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
obat secara rutin item obat item obat item obat ( )

5. Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
item obat item obat item obat ( )

6. ( )
-
III MANAJEMEN KEUANGAN -

1. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam b uku kas Ya, Ya, setiap Ya,
tidak tentu tiga bulan setiap bulan ( )

2. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Ya, Ya, setiap Ya,
berkala tidak tentu tiga bulan setiap bulan ( )

3. ( )
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10 NILAI HASIL
-
IV MANAJEMEN KETENAGAAN -

1. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
pegawai besar pegawai pegawai ( )

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
petugas besar petugas petugas ( )

3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab petugas besar petugas petugas ( )

4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
petugas besar petugas petugas ( )

5. ( )

Cara perhitungan pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata < 5,5
......................................, 200.....
MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas
( ) ( )
NIP.
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : ARUT SELATAN
PERIODE : JANUARI - DESEMBER
TAHUN : 2014

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI AKHIR
NILAI 10 NILAI 7 NILAI 4

MUTU PELAYANAN 0
1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20% > 20%
2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-80% < 70%
3. Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi > 5% 4-4,9% < 4%
4. Error Rate pemeriksaan BTA < 5% 6-10% > 10%
5. Error Rate pemeriksaan darah malaria < 5% 6-10% > 10%
6. Kepatuhan terhadap standar ANC > 81-100% 51-80% < 50%
7. Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru > 81-100% 51-80% < 50%
8. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas > 81-100% 51-80% < 50%

Cara penilaian :
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian /cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing
daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan di kelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata < 5,5
........................................, 200...
MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas

( ) ( )
NIP.
NIP.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas : ARUT SELATAN
Kabupeten/Kota : JANUARI - DESEMBER
Tahun : 2014

HASIL CAKUPAN
NO. KOMPONEN KEGIATAN
(%)
#DIV/0!
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN #DIV/0!

III. UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0!

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!

VI. UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

 GRAFIK LABA-LABA
PENYAJIAN HASIL KINERJA PUSKESMAS ..................
TAHUN 2014

I. PROMKES

10.000
VII. PENGEMBANGAN II. KESLING

5.000

0.000

VI. PENGOBATAN III. KIA

V. P2M IV. GIZI

V. P2M IV. GIZI
 MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA

PERIODE JANUARI - DESEMBER
TAHUN 2014 -

Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Nilai Nilai

No. Uraian Isian Bobot Nilai Pengamatan Bobot Nilai Rata-rata Sub
(x) (y) (x.y) (a) (b) (a.b) Variabel
A. PERENCANAAN -
1. Data Dasar Puskesmas : 0 = Tdk ada 0 = Tdk ada 0.00
5 = Ada 5 = Ada
a. Peta Wilayah ( yang memuat Fasilitas Kesehatan, 0 0 0 0 0
TTU, Spotmap distribusi penyakit )
1 Tidak Ada
2 Ada
b. Data Kependudukan 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
c. Data Sarana dan Tenaga
- DUK 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
- DSP 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
- Daftar Inventaris Barang 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
d. Data identifikasi masalah kesehatan
- 10 Besar Penyakit 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
- Gambaran Status Gizi 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
 Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Nilai Nilai
No. Uraian Isian Bobot Nilai Pengamatan Bobot Nilai Rata-rata Sub
(x) (y) (x.y) (a) (b) (a.b) Variabel
- Gambaran Peserta KB 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
e. Data Sarana Kesehatan Lingk. 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

2. Perencanaan Tk. Puskesmas (PTP)

- Dokumen/Laporan 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
3. DURK 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
4. P O A 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

B. PENGGERAKAN PELAKSANAAN 0 = Tdk ada 0 = Tdk ada 0

5 = Ada 5 = Ada
1. Struktur Organisasi 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
2. Uraian Tugas 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
3. Lokakarya Mini 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
4. Rapat Bulanan 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
 2 Ada

Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Nilai Nilai

No. Uraian Isian Bobot Nilai Pengamatan Bobot Nilai Rata-rata Sub
(x) (y) (x.y) (a) (b) (a.b) Variabel
5. Pedoman Kerja (Protap) 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
6. Pengisian buku Register 0 0 0 0 0
1 Tidak dilaksanakan
2 Dilaksanakan
7. Pembinaan Staf ( Tegoran Tertulis, dll) 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

8. Kebersihan Puskesmas 0 0 0 0 0
1 Tidak Bersih 0=Tdk Bersih
2 Bersih 5= Bersih
9. Jadwal Pembinaan ( Supervisi) 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
10. Koordinasi Lintas Program 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

C. PENGENDALIAN, PEMANTAUAN 0 = Tdk ada 0 = Tdk ada 0

DAN PENILAIAN 5 = Ada 5 = Ada
1. Penyajian Hasil Kegiatan (Grafik, diagram, dll) 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
2. Rapat triwulan/semesteran untuk evaluasi program 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
3. Penyesuaian / penentuan target (Revisi, dll) 0 0 0 0 0
 1 Tidak Ada
2 Ada

Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Nilai Nilai

No. Uraian Isian Bobot Nilai Pengamatan Bobot Nilai Rata-rata Sub
(x) (y) (x.y) (a) (b) (a.b) Variabel
4. Pembuatan Laporan Tahunan 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

................................., 200...
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP. NIP.