FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : Bulan Agustus

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Selasari
ALAMAT : Jl.Raya Selasari RT 05 RW 02 Desa Selasari ke
Kab/Kota : Kabupaten Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Azhar Afnan M.Amd.Farm
No.HP : 081214720096
Email : Azharafnan1@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat
Sediaan Ada/Tidak Ada
1 2 3 4

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 0
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1%(sebagai Hcl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

#Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Disi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 VAKSIN INDIKATOR

RW 02 Desa Selasari kec.Parigi 46511

Keterangan