CALIDAD, PROFESIONALISMO Y

HUMANISMO AL SERVICIO DE SU
AUDICION

ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACION

Especializacin Audiologa C19-2
Docente. Oswal Mndez
Taller. Habilitacin Institucin Prestadora de Salud
Tema: Procesos Prioritarios e historia clnica
Presentado: Clara Gonzlez, Cdigo.40020152003
Yesica Alejandra Camacho, Cdigo.40020152008
Johana Paola Morales Zapata, Cdigo. 40020152011

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

La IPS Audiointegral tiene como finalidad la prestacin de servicios de evaluacin,

diagnostico y rehabilitacin audiolgica, desde un enfoque humano y de calidad,
fundamentados en el cumplimiento de los valores institucionales de humanidad,
trabajo en equipo y honestidad, que garantice a los usuarios una atencin calidad,
eficiente y eficaz, con procesos idneos seguros y de calidad, soportados por
equipos de ltima tecnologa y profesionales idneos, que garanticen procesos
confiables y resultados ptimos

Los procesos implementados en la IPS se encuentran enmarcados y

referenciados segn las guas de atencin establecidas por el Ministerio de la
proteccin social y la Secretaria Local de Salud, y documentados detalladamente
en los protocolos y guas de atencin diseados e implementados por la IPS
segn la necesidad del servicio, de igual manera se adoptan las polticas de
seguridad del paciente acorde a los lineamientos de la Republica de Colombia;
tambin se implementa la gua de medicin, anlisis, reporte y gestin de los
eventos adversos, incluyendo la gestin para generar estrategias de seguridad
que prevengan la ocurrencia de nuevos eventos adversos o la repeticin de los
mismos; en lo relativo a los proceso de calidad se implementa el sistema de
informacin para la calidad, donde se establecen indicadores de seguimiento a
riesgos e indicadores relacionados con la calidad en la prestacin de los servicios,
los cuales se analizan mes a mes y dan como resultado un panorama en relacin
con las necesidades en lo relativo a la minimizacin de riesgos y el mejoramiento
de la calidad a fin de establecer planes de mejora.

A fin de mantener tanto a los usuarios como al personal vincula a la IPS, la

institucin cuenta con programas de capacitacin en diferentes temas relativos a
la prestacin del servicio y todo lo que se deriva de este.

En lo relativo a la limpieza, asepsia y antisepsia se implementan protocolos de

limpieza y desinfeccin de manos, protocolos y normas de bioseguridad protocolos
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HUMANISMO AL SERVICIO DE SU
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de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos, protocolos sobre el uso y

desecho de elementos consumibles, protocolo de manejo y gestin integral de los
residuos incluyendo la ruta de evacuacin de residuos y los protocolos de limpieza
y desinfeccin de reas y superficies.

La IPS contara con servicio de recepcin para la asignacin de citas y la

identificacin debida de los usuarios por medio del diligenciamiento de la base de
datos digital institucional, en la cual se registran los datos bsicos del paciente, la
fecha de consulta, el motivo de consulta y los procedimientos a realizar;, tambin
se contara con servicio de vigilancia que garantice la seguridad tanto del
establecimiento como de los usuarios y sus pertenencias.

PROTOCOLOS, GUIAS Y ACTIVIDADES ESTABLECIDOS POR LA IPS:

En cuanto a los procesos a desarrollar

Guas de manejo establecidas por el Ministerio de La proteccin Social

guardados de manera electrnica en cada uno de los computadores de la
institucin y de manera fsica en una carpeta debidamente rotulada y
colocada en un archivador de libre acceso en caso de requerirse su
consulta.
Protocolos y guas de manejo institucional guardados de manera
electrnica en cada uno de los computadores de la institucin y de manera
fsica en una carpeta debidamente rotulada y colocada en un archivador de
libre acceso en caso de requerirse su consulta:
Protocolo audiometra bsica y clnica incluyendo audiometra
ocupacional
Protocolo inmitancia acstica
Protocolo electro fisiologa, incluye pruebas de potenciales evocados
auditivos, electrococleografa y Otoemisiones acsticas
Protocolo rehabilitacin vestibular
Protocolos de limpieza y desinfeccin de manos
Protocolos y normas de bioseguridad
Protocolos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de instrumental
Protocolos de limpieza y desinfeccin de reas y superficies
Protocolos sobre el uso y desecho de elementos consumibles
Protocolo de manejo y gestin integral de los residuos incluyendo la
ruta de evacuacin de residuos, plan de gestin de residuos:
Programa de capacitacin al personal de aseo sobre manejo
de residuos y diligenciamiento del formato de cuantificacin de
residuos hospitalarios.
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Cuarto de residuos fuera del consultorio con puerta de

evacuacin externa.
Solicitud por escrito a la corporacin autnoma ambiental o a
la secretaria distrital del medio ambiente para generar permiso
para el uso y recoleccin de residuos biolgicos.
Contrato establecido con empresa idnea y certificada
debidamente, con las licencias requeridas para la recoleccin
de residuos biolgicos una vez por semana.
Canecas de recoleccin de residuos en cada consultorio y en
el rea comn, 1 caneca roja en cada baos
Residuos clasificados: caneca y bolsa gris, residuos
reutilizables; caneca y bolsa verde, residuos ordinarios;
caneca y bolsa roja, residuos biolgicos
Ruta interna de recoleccin de residuos diaria, empezando de
lo menos contaminado a lo ms contaminado
Convenio para la entrega de residuos reutilizables a una
recuperadora de reciclaje.

En lo relativo a la seguridad del paciente, la calidad y el mejoramiento

contino

Polticas de seguridad del paciente:

Boletn de seguridad del paciente de publicacin y difusin mensual
(ver anexo 1. Ejemplo boletn)
Capacitacin al personal sobre las polticas de seguridad del
paciente
Implementacin de estrategias de seguridad para el paciente
Gua de medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos
Capacitacin e implementacin de formato de registro de eventos
adversos.(ver anexo 2. Formato de registro de eventos adversos)
Anlisis mensual de registro de eventos adversos
Realizacin e implementacin de acciones tendientes a prevenir la
aparicin de eventos adversos Sistema de informacin para la
calidad
Programa de mejoramiento continuo
Buzn de sugerencias
Anlisis mensual del buzn de sugerencias
Estrategias de respuesta a las propuestas encontradas en el buzn
de sugerencias
Generacin y anlisis de indicadores de riesgo e implementacin de
procedimientos de manera mensual por parte de cada profesional.
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Generacin de estrategias de mejora segn riesgos o falencias

identificadas en el anlisis de indicadores.
Implementacin de estrategias de mejora
Programas de capacitacin continua
A personal de la IPS
A los usuarios

HISTORIA CLINICA

En la IPS Audiointegral cada paciente cuenta con una historia clnica y su manejo
es tcnicamente adecuado. Tambin se cuenta con los registros de procesos
clnicos y el protocolo de manejo y confidencialidad de historia clnica, el cual est
sujeto a lo reglamentado en la republica de Colombia para el manejo de historia
clnica: segn el ministerio de salud resolucin 1995 de 1999 y resolucin 2003 de
2014.

Se delegara un comit de historias clnicas quien vela por las normas que
rigen las H.C y vigila el cumplimiento de esta por parte del prestador en la
institucin.
Toda atencin de primera vez requiere apertura de historia clnica y
diligenciamiento en la base de datos institucional, lo cual se hace por
medio magntico a travs de los programas Access y otoaccses para
historias clnicas audiolgicas. (Anexo 3. Formato de historia clnica)
Las historias Clnicas son registradas en medio magnticas en el sistema
otoaccess y manejado en red por todos los profesionales y en un espacio
virtual seguro on claves de acceso que se renovaran obligatoriamente cada
15 das para garantizar su conservacin y confidencialidad.
Las historias clnicas son bloqueadas por el sistema para evitar cambios
despus de ser cerradas por el profesional.
Los registros asistenciales son consignados en el sistema en donde queda
registrada la evolucin del paciente, garantizndose siempre la
confidencialidad de la informacin. (anexo 4. Formato de evolucin)
El paciente recibir una copia impresa del resultado de sus evaluaciones.
En caso de dificultades con el sistema o con los equipos se le entregara al
paciente una copia manual de su evaluacin y se registrara la historia
clnica manual la cual ser escaneada y anexada a la historia clnica virtual
del paciente para garantizar el registro de su intervencin.
Las historias clnicas sern enumeradas con el nmero de documento de
identificacin del usuario.
Las historias clnicas fsicas en caso de falla del sistema se conservan en
un archivo de gestin en el cual reposan la historia clnicas de los usuarios
activos a la fecha, y los usuarios que no han utilizado el servicio posterior a
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cinco aos despus de la ltima consulta, este archivo est ubicado bajo
llave y solo tienen acceso a l los profesionales que traten al paciente o el
comit de historias clnicas.
Las historias clnicas Para los usuarios que no volvieron a utilizar los
servicios del prestador de salud posterior a cinco aos de su ltima
atencin reposan en un archivo virtual de carcter central donde por el
tiempo que exige la ley.
Para conservar historias clnicas de forma permanente por su valor cultural,
histrico o cientfico se cuenta con un archivo virtual histrico protegido con
contrasea al cual solo puede tener acceso el comit de historias clnicas.
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Anexo. 1
FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS IPS AUDIOINTEGRAL
Fecha del Ciudad:
reporte
D M A
N de Historia Clnica
Datos de identificacin del paciente
Nombre y apellidos:
Edad: Fecha de Identificacin: Genero
nacimiento:
D M A Direccin: F M
Telfono:
Descripcin del evento adverso
Fecha del rea o sector de ocurrencia Procedimiento relacionado al
evento evento adverso:
adverso
D M A

Personal afectado Nmero de Tipo de reporte

personas
afectadas
Paciente Funcionario otro Primera Segund
de la IPS Cual: vez o
evento
Descripcin del evento:

Describa detalladamente causas y consecuencias del evento

Causas: Consecuencias

Observaciones adicionales:
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Identificacin del deportante

Nombre: Cargo y/o profesin :
N de tarjeta profesional: Direccin y telfono:
E-mail Firma:
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Anexo 2.

EVE
Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo un dao, todos los eventos de

Tenga en cuenta los avisos de

Si es de edad avanzada Siemp
Camine despacio
Apyese en barandas o pasam
Pida ayuda si lo considera nec
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Anexo 3.

HISTORIA CLINICA N

Fecha: D__ M__ A___ Identificacin NU. ___ T.I. ___ C.C. ___ N _______________________
Nombre y apellido: ________________________________________ Estado Civil _____________
Fecha de nacimiento: D__ M ___ A ___ Edad ___ Genero F __ M __Ciudad __________________
Direccin _________________Telfono: ________________ Ocupacin_____________________
Acompaante si__ No__ Nombre del Acompaante __________________________Edad_______
Parentesco______________________ Direccin: _______________Telfono_________________
Remitido Si___ No___ Profesional que remite _________________________________________
Cotizante ___ beneficiario ____ EPS _________________________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes: Personales: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes farmacolgicos: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Auditivos: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Pre, peri y postnatales:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ESTUDIO AUDIOLOGICO

Dx.
Audiometra:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Logoaudiometria:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Impedanciometria:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Estudios realizados:_______________________________________________________________
DX.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 OTOSCOPIA

OD _____________________________________________ OI ______________________________________________

AUDIOMETRIA

Odo derecho odo izquierdo SIGNOS OD OI

Va Area O X

Va area

enmascarada

Va sea < >

Va sea [ ]

enmascarada
WEBER Umbral de
AUDIOMETRICO
disconfort
25 500 1000
ausencia de
0
respuesta

PTA _____ dB HL PTA _____dB HL

ACUFENOMETRIA

OD OI
Fr
Tipo de estimulo

LOGOAUDIOMETRIA

100
90 OD OI
Umbral de
80 captacin de
70 sonido
Umbral de
60
% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2,5
reconocimiento
50 de palabras
40 Porcentaje de2
30 reconocimiento
1,5
Umbral de
20 distorsin 1
10
INMITANCIA ACUSTICA
0,5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0
dB HTL
 OD OI
VFC mL
Timpanograma
R. Ipsilaterales
R. Contralaterales

-300 -200 -100 0 +100 +200 dpa

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PROCESOS TERAPEUTICOS

Dx auditivo _____________________________________________________________________
Necesidad teraputica: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Plan teraputico: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL
RUN.
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HISTORIA AUDIOLOGICA PEDITRICA

DATOS DE IDENTIFICACIN:

Fecha de evaluacin: D M A

Nombre: __________________________________ Edad:______ Fecha de nacimiento: D M A

Nmero de identificacin:___________________ Acudiente:_______________________________
Telfono:___________________________ Direccin:____________________________________
Remitido Si___ No___ Profesional que remite _________________________________________
EPS ___________________________________________________________________________
Equipo:________________________________ Profesional:_______________________________

MOTIVO DE CONSULTA Y REMISIN:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECDENTES OTOLGICOS/ TRATAMIENTO:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
OTOSCOPIA:
Odo derecho:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Odo izquierdo:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Descripcin de la valoracin auditiva:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tipo de valoracin:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ambiente de la valoracin:
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Descripcin Dx.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Respuesta a exploracin auditiva con palabras:

Descripcin de la valoracin auditiva:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ambiente de la valoracin:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descripcin Dx.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Impedanciometria:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL
RUN.

REGISTROS DE LA EVALUACIN AUDIOLGICA PEDITRICA

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NIVELES MNIMOS DE RESPUESTAS (MRL)

25 500 100 2000 300 4000 600

0 0 0 0

ODO DERECHO
ODO IZQUIERDO
CONDUCCIN SEA
CAMPO LIBRE

NIVEL DIRECCIN DE NIVEL DE

VOZ RECUPERACIN DE
PALABRA

ESTMULO TCNICA CONFIABILIDAD

TONOS PUROS AUDIOMETRA POR
RESPUESTAS BUENA
VISUALES(VRA)
TONOS MODULADOS AUDIOMETRA POR REGULAR
OBSERVACIN DEL
RUIDO COMPORTAMIENTO (BOA) MALA
ENMASCARANTE

EDAD MENTAL:_____________________________________________________________
COMENTARIOS:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
TIMPANOGRAMA
1.0
5

0.8
4

0.6
3

0.4
2

-300 -200 -100 0 +100 +200

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HISTORIA AUDITIVA OCUPACIONAL

I. DATOS PERSONALES:

Fecha: D M A Ciudad _______________________ Telfono ________________________

Nombre y apellidos____________________________________________________________
Cedula_______________________ Edad________________ Fecha de Nacimiento D M A
Empresa donde trabaja actualmente______________________________________________
Cargo_______________________ tiempo en el cargo________________________________
Opera maquinaria si __ no __ Horas diarias laboradas _______ horas diarias operando
maquinaria________ horas diarias de descanso ________ realiza turnos nocturnos si__ no __
Empresa donde trabajo anteriormente ____________________________________________
Cargo __________________________ tiempo en el cargo ____________________________
Opero maquinaria si __ no __ Horas diarias laboradas _______ horas diarias operando
maquinaria________ horas diarias de descanso ________ realizo turnos nocturnos si__ no __

II. ANTECEDENTES DE EXPOSICIN A RUIDO:

1. En su trabajo est expuesto a ruido? Si____ no_______

2. Qu funciones o actividades tiene que cumplir en su jornada laboral?:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. Cuntas horas comprende su jornada laboral?:________________________

4. Utiliza elementos de proteccin auditiva? Si__________ no_________

5. Ha tenido accidentes relacionados con alta exposicin a ruido? Si______ no_______

6. Si la anterior respondi si, describa a que tipo el accidente y el tipo de ruido al que estuvo
expuesto
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES OTOLGICOS (OI: odo izquierdo, OD: odo derecho)

TIPO DE ANTECEDENTES SI NO OI OD
1. Cree tener disminucin auditiva?
2. Le han practicado audiometras?
3. Ciruga de odo (timpanoplasta)?
4. Dolor de odo?
5. Secrecin de lquido por odo?
6. Sensacin de ruido por los odos?
7. Mareos o prdida del equilibrio?
8. Otro tipo de exposicin a ruido (tejo, moto,
walkman, discoteca, etc...)?
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IV. ANTECEDENTES DE EXPOSICIN A RUIDO

El ruido al que est expuesto es: bajo ______, moderado ______, alto_____

MORBILIDAD SENTIDA POR EL FUNCIONARIO CON RELACIN AL

SI NO
RUIDO
1. El ruido interfiere en la concentracin?
2. Tiene que elevar el tono de voz en su trabajo?
3. El ruido le produce dolor de cabeza?
4. El ruido le ocasiona mal genio?
5. El nivel de ruido del puesto de trabajo es alto y alterna con otros
ms bajos?

FECHA LTIMA AUDIOMETRA___________________________________________

AUDIOGRAMA ACTUAL (solamente lo diligencia el profesional)

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
500 1000 2000 4000 6000 8000

Otoscopia: OD: _____________________________ OI: _______________________________

Remisin: no: ______ si: _______ especialidad: __________________________________

Resultado:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL
RUN.
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AUDICION

Anexo 4.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUDIOMETRA TONAL

Fecha:_________________________________

Yo____________________________, con documento de identidad (c.c), (t.i) (otro)

cual____________________________________No.___________________________, Certifico
que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida referente a la prueba audiolgica , la
cual se me va a realizar, siendo informado de todo tipo de complicacin, riesgo o dificultad que
pueda presentarse durante la misma, tambin soy consciente de que los profesionales que llevaran
a cabo cualquiera de estos procesos estn formados para realizar dicho acto de forma tica,
integra y especfica, por lo cual acepto se me realice el proceso que requiero, sea su propsito u
objetivo de tipo diagnstico o teraputico.
Se me ha explicado que mi participacin en dicho proceso es voluntaria y de no aceptar continuar
con el mismo, estoy en derecho de retirarme, presentando por escrito el motivo por el cual lo hago
y por lo tanto poder elegir un centro de rehabilitacin y diagnstico diferente.
Para certificar que acepto lo mencionado anteriormente firmo este consentimiento informado con
nombre completo y nmero de identificacin, junto con el profesional que realizara la atencin.
Firma usuario /acudiente si es menor de edad.
______________________________________

Nmero de identificacin
Firma profesional:
_______________________________________
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AUDICION

CONSENTIMIENTO INFORMADO
IMPEDANCIOMETRA

Fecha:_________________________________

Yo____________________________, con documento de identidad (c.c), (t.i) (otro)

cual____________________________________No.___________________________, Certifico
que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida referente a la prueba audiolgica , la
cual se me va a realizar, siendo informado de todo tipo de complicacin, riesgo o dificultad que
pueda presentarse durante la misma, tambin soy consciente de que los profesionales que llevaran
a cabo cualquiera de estos procesos estn formados para realizar dicho acto de forma tica,
integra y especfica, por lo cual acepto se me realice el proceso que requiero, sea su propsito u
objetivo de tipo diagnstico o teraputico.
Se me ha explicado que mi participacin en dicho proceso es voluntaria y de no aceptar continuar
con el mismo, estoy en derecho de retirarme, presentando por escrito el motivo por el cual lo hago
y por lo tanto poder elegir un centro de rehabilitacin y diagnstico diferente.
Para certificar que acepto lo mencionado anteriormente firmo este consentimiento informado con
nombre completo y nmero de identificacin, junto con el profesional que realizara la atencin.
Firma usuario /acudiente si es menor de edad.
______________________________________

Nmero de identificacin
Firma profesional:
_______________________________________
 CALIDAD, PROFESIONALISMO Y
HUMANISMO AL SERVICIO DE SU
AUDICION

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PRUEBAS VESTIBULARES

Fecha:_________________________________

Yo____________________________, con documento de identidad (c.c), (t.i) (otro)

cual____________________________________No.___________________________, Certifico
que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida referente a la prueba audiolgica , la
cual se me va a realizar, siendo informado de todo tipo de complicacin, riesgo o dificultad que
pueda presentarse durante la misma, tambin soy consciente de que los profesionales que llevaran
a cabo cualquiera de estos procesos estn formados para realizar dicho acto de forma tica,
integra y especfica, por lo cual acepto se me realice el proceso que requiero, sea su propsito u
objetivo de tipo diagnstico o teraputico.
Se me ha explicado que mi participacin en dicho proceso es voluntaria y de no aceptar continuar
con el mismo, estoy en derecho de retirarme, presentando por escrito el motivo por el cual lo hago
y por lo tanto poder elegir un centro de rehabilitacin y diagnstico diferente.
Para certificar que acepto lo mencionado anteriormente firmo este consentimiento informado con
nombre completo y nmero de identificacin, junto con el profesional que realizara la atencin.
Firma usuario /acudiente si es menor de edad.
______________________________________

Nmero de identificacin
Firma profesional:
_______________________________________
 CALIDAD, PROFESIONALISMO Y
HUMANISMO AL SERVICIO DE SU
AUDICION

CONSENTIMIENTO INFORMADO
VALORACION ELECTROFISIOLOGICA SIN SEDACION

Fecha:_________________________________

Yo____________________________, con documento de identidad (c.c), (t.i) (otro)

cual____________________________________No.___________________________, Certifico
que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida referente a la prueba audiolgica , la
cual se me va a realizar, siendo informado de todo tipo de complicacin, riesgo o dificultad que
pueda presentarse durante la misma, tambin soy consciente de que los profesionales que llevaran
a cabo cualquiera de estos procesos estn formados para realizar dicho acto de forma tica,
integra y especfica, por lo cual acepto se me realice el proceso que requiero, sea su propsito u
objetivo de tipo diagnstico o teraputico.
Se me ha explicado que mi participacin en dicho proceso es voluntaria y de no aceptar continuar
con el mismo, estoy en derecho de retirarme, presentando por escrito el motivo por el cual lo hago
y por lo tanto poder elegir un centro de rehabilitacin y diagnstico diferente.
Para certificar que acepto lo mencionado anteriormente firmo este consentimiento informado con
nombre completo y nmero de identificacin, junto con el profesional que realizara la atencin.
Firma usuario /acudiente si es menor de edad.
______________________________________

Nmero de identificacin
Firma profesional:
_______________________________________
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AUDICION

Anexo 5.

PLAN DE TRATAMIENTO
H.C N Identificacin:
Nombre y apellido:
Fecha de Edad Direccin: Telfono:
nacimiento
D M A
Dx audiolgico Necesidad teraputica:

OBJETIVO ESTRATEGIA ACTIVIDAD META TIEMPO

Firma del profesional

Run
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AUDICION

Anexo6.

H.C N Identificacin:
Nombre y apellido:
Fecha de Edad Direccin: Telfono:
nacimiento
D M A
Dx audiolgico Necesidad teraputica:

Fecha EVOLUCION
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
Firma del profesional
Run