D

R.
 Cuestionario Cardiopata isqumica

1.- Defina que es infarto, incluir tercera definicin de infarto.

Infarto se define como, necrosis en los miocardiocitos secundaria a una isquemia

prolongada.

La tercera definicin de infarto considera cinco criterios para hacer el diagnostico de

infarto. Es necesario que cumpla con al menos un criterio de los siguientes para realizar
un diagnostico.

1. Elevacin o disminucin de los valores de los marcadores cardiacos

(troponina), con un valor mayor que el percentil 99 del LSR y uno de los
siguientes criterios:
Sntomas de isquemia miocrdica
Alteraciones isqumicas en el electrocardiograma (cambios en el
segmento ST- onda T, cambios en ondas Q, o bloqueo de rama
izquierda (BRIHH) etc.)
Imagen que demuestre isquemia en el miocardio o anormalidades en
la contraccin de la pared miocrdica
Identificar trombo coronario por angiografa o autopsia.

2.- Qu es un equivalente anginoso?

Un equivalente anginoso es un sntoma que ocurre en un paciente con alto riesgo

cardiaco y son considerados como sntomas de isquemia miocrdica. Estos pueden ser:

S n c o p e

D is n e a s b ita

S e n s a c i n d e
O p re s i n a ta d u ra e n
p re c o rd ia l codos o
m uecas
D o lo r e n e l
m a x ila r in fe r io r

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3.- Cuales son los factores de riesgo para cardiopata isqumica aguda?

Edad Gnero Gentica

Enfermedades
crnicas como
Niveles elevados hipertensin
Tabaquismo
de colesterol arterial, diabetes,
obesidad,
dislipidemias, etc.

Dieta alta en
Sedentarismo
grasas

4.- Cmo debe de investigarse un dolor torcico en un paciente diabtico y como en un

paciente con enfermedad renal (clnicamente)?

Paciente con enfermedad renal

Ante un paciente con dolor torcico con enfermedad renal crnica, se debe solicitar un
electrocardiograma (ECG), una analtica de sangre con biomarcadores cardacos y
gasometra arterial, una analtica de orina, una radiografa de trax y monitorizar al
paciente hasta el diagnstico definitivo, ya que puede subyacer una patologa
potencialmente grave.

Es importante valorar si el paciente presenta o no signos de alarma, como son el dolor

torcico, sncope, taquipnea, cianosis, hipertensin o hipotensin extremas, mala
perfusin perifrica o desaturacin.

Paciente Diabtico

En un paciente con DM puede existir a los nervios en corazn y vasos sanguneos con lo
que se puede dar lo siguiente :

Sentirse mareado cuando se pone de pie (hipotensin ortosttica).

3
 Tener una frecuencia cardaca rpida.

No notar la angina, el dolor torcico que avisa sobre cardiopata y ataque

cardaco.

En un paciente con DM puede que el dolor no se presente de manera usual, de hecho se

llegan a presentar con sintomatologa inespecfica como disnea, debilidad, nauseas y
vomitos, palpitaciones y sncope; esto lleva a una malinterpretacin y no a la sospecha
de un SCA. Es por esto que en un paciente anciano o con antecedente de DM se debe
indagar de mejor manera un dolor torcico.

5.- Qu es un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (como lo

diagnostica, incluir clnica)?

Un paciente se diagnostica de SCASEST si tiene dolor torcico de caractersticas

coronarias, de presentacin aguda, y alteraciones del electrocardiograma (ECG)
consistentes en infradesnivelacin del segmento ST de manera transitoria o persistente,
cambios de la onda T con inversin de sta, aplanamiento, "seudonormalizacin" y, en
ocasiones, sin cambio del ECG considerable en su inicio. Tras la determinacin de
biomarcadores (troponinas [Tn]), se definir el infarto agudo de miocardio (IAM) sin
elevacin del segmento ST cuando stas sean positivas o la angina inestable (AI) cuando
sean negativas

Infarto sin elevacin del ST.

Requiere de la determinacin bioqumica de cualquier marcador biolgico(Troponinas o

CK bandamiocrdica, mioglobina) que indique necrosis celular miocrdica de cualquier
monto omagnitud7 . Angina Inestable: Se presumir este cuadro ante la falta de
deteccin en la sangre de cualquier marcador biolgico mencionado en el prrafo
anterior. Para este grupo de trabajo, la definicin de infarto sin elevacin persistente del
segmento se establece por:

1) La presencia de dolor anginoso.

2) Elevacin o cada de los biomarcadores cardacos (preferentemente troponinas) con

unvalor mnimo superior al percentilo 99 del lmite de referencia superior. Una
determinacin cualitativa positiva de troponinas, considerando que la primera se
obtendral menos 6 horas luego del inicio de los sntomas anginosos, y/o 2
determinaciones detroponinas cuantitativas en igual lapso, siendo en el caso de la
troponina T, >0.1; o 2 determinacionesde CPK-MB, que persistan en igual lapso elevadas
dos veces por sobre el valor limtrofe superior fijado por el laboratorio de referencia.

Cambios electrocardiogrficos:

1- Infradesnivel del ST (llamado clsicamente infarto subendocrdico).

2- Inversin aislada de la onda T (infarto en T). 3- Alteraciones inespecficas de la

repolarizacin ventricular. Los pacientes sin cambios en el ECG, debern ser evaluados
con ECG seriados para detectarmodificaciones evolutivas.

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Clasificacin Clnica

La caracterstica de inestabilidad con que se presenta una angina inestable han permitido
clasificar distintas formas clnicas de presentacin: - Angina de reciente comienzo:
cuando ha transcurrido menos de dos meses desde el iniciode los episodios de
dolor.Cuando el dolor cambia sus caractersticas rpidamente hacindose ms intenso,
msfrecuente, dura mayor tiempo o se acompaa de un deterioro de la capacidad fsica
del sujetoen relacin a la tolerancia al esfuerzo, en aquellos con angor crnico estable
previo (angorprogresivo).

6.- Qu es un sndrome coronaria agudo con elevacin del ST (como lo diagnostica

incluir clnica)?

En el caso de sndrome coronario agudo con elevacin del ST, los sntomas isqumicos
tambin se presentan pero existe una lesin del tejido miocrdico la cual no es
reperfundida, adems presenta elevacin de marcadores enzimticos y se pueden
apreciar ondas tpicas de lesin en el territorio afectado, visualizadas en derivaciones
contiguas del ECG.

Los criterios diagnsticos de sospecha de IAM prehospitalario son:

1. Dolor de tipo isqumico > 20 min. de duracin.

2. Elevacin del segmento ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o ms
derivaciones contiguas > 2 mm en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de
rama izquierda presuntamente nuevo.

Los diagnsticos diferenciales que siempre
Artica y Pericarditis Aguda. Importancia del
realizar un ECG prehospitalario acelera el
reperfusin y reduce la mortalidad cuando se
un ECG antes de ser recibidos
hay que tener en cuenta son: Diseccin
ECG: Varios estudios han demostrado que
tiempo de iniciacin del tratamiento de
compara con los pacientes que no tuvieron

. Por lo tanto, la evidencia apoya la obtencin prehospitalaria de un ECG y la

comunicacin del presunto diagnstico al hospital para que el equipo receptor se prepare
y se inicie cuanto antes la reperfusin.

5
 Interrogatorio
breve en donde se Exploracin fsica:
aborden los Disnea, ansiedad,
sntomas diaforesis,
caracteristicos tales sensasin de
como; dolor muerte, tos, Muestra sangunea
ELECTROCARDIOG
torcico opresivo nauseas, vmitos. para marcadores
RAM A
que puede Adems puede sricos.
irradiarse a escucharse un
mandbula, tercer o cuarto
hombro y brazo ruido, o bien un
izquierdo. Maypr a soplo sistlico.
15 minutos.

7.- A qu se refiere con manejo anti isqumico ptimo?

Se refiere al tratamiento que se da a los pacientes con SCASEST, administrando

nitroglicerina sublingual 0.4mg cada 5 minutos con un mximo de 3 dosis. Considerando
las contraindicaciones para administrar dicho frmaco u otros nitratos, como utilizacin
de sildenafil 24 horas, tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, bradicardia,
taquicardia.

La nitroglicerina endovenosa (EV) 10mcg por minuto en infusin, se debe administrar

despus de que los sntomas no han remitido con tres dosis de nitroglicerina sublingual.
Si los sntomas y signos de isquemia no mejoran la dosis deber ser incrementada hasta
que la respuesta en la tensin arterial sea observada.

La tensin arterial sistlica no debe ser menor de 110 mm Hg en pacientes normotensos

o no debe ser inferior a 25% de la tensin arterial media (TAM) si previamente tena
presin arterial elevada.

8.- Cual sera la solucin a administrar en un evento vascular isqumico

El tratamiento temprano y en especfico el tratamiento de reperfusin (con rtPA

intravenoso antes de las tres horas de iniciados los sntomas), as como el tratamiento
quirrgico oportuno, mejoran el pronstico y la sobrevida de los pacientes. Por sta razn
no debe postergarse la referencia de los pacientes hacia un centro que tenga capacidad
de administrar stos tratamientos. Tratamiento del infarto cerebral agudo Medidas
generales

Manejo de la va area (incluyendo intubacin y ventilacin mecnica, de

ser necesario)

Temperatura: control de hipertermia, hipotermia.

Presin arterial TA: su control debe ser juicioso, no causando cadas sbitas
en la presin, con el afn de no disminuir la perfusin cerebral.

La administracin de frmacos intravenosos u orales debe reservarse a caso

en que la presin arterial sistlica rebase los 220 mm Hg o la presin
arterial diastlica rebase los 120 mm Hg.

6
 o En otros casos, la reduccin de la presin arterial debe ser lenta,
aproximadamente con disminucin del 10 al 25% en el primer da.

o Elagenteautilizaresindistinto,slo tomando en cuenta la comorbilidad y

caractersticas del paciente.

o Lahipotensinarterialdebeevitarse, administrando lquidos iso- osmolares

en forma suficiente.

Glucemia: la hipoglucemia y la hiperglucemia se consideran factores de

mal pronstico, por lo cual deben ser manejados en forma inmediata y
agresiva.

Tratamiento de reperfusin

El tratamiento de reperfusin (trombolisis) con alteplasa (rt-PA) es un

tratamiento seguro y eficaz para mejorar la sobrevida y funcionalidad en
pacientes que se presentan en las primeras tres horas de iniciados los
sntomas, cumplen con los criterios de inclusin y no presentan ningn
criterio de exclusin.

Un paciente que se presenta en sta circunstancias debe ser referido

inmediatamente a un centro en el que se pueda administrar ste
tratamiento.

9.- Cuales son los medicamentos de mantenimiento para un sndrome coronario agudo?

Oxigenoterapia

En los pacientes que presenten dificultad respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca

(IC) o saturacin de oxgeno < 90%, se debe aportar oxgeno a 2-4 l/min. Se ha indicado
la oxigenoterapia a todo paciente con SCACEST durante las primeras 6 h.

Nitratos

No est justificado el uso sistemtico de nitratos en pacientes con IAMCEST. Se

administrar nitroglicerina sublingual o intravenosa como tratamiento del dolor de origen
isqumico, y est claramente indicada la administracin de nitroglicerina intravenosa
como vasodilatador en pacientes con hipertensin arterial o IC. No se deber administrar
si la presin arterial sistlica es < 90 mmHg, o si el paciente se presenta con bradicardia
(frecuencia cardiaca < 50 lat/min) o taquicardia (> 100 lat/min) 1,2.

Analgesia

El tratamiento del dolor es de gran importancia, tanto para el confort del paciente como
para paliar el efecto de la activacin simptica secundaria al dolor, que causa
vasoconstriccin e incrementa el trabajo cardiaco. El analgsico de eleccin es el cloruro
mrfico intravenoso; se empieza con 4-8 mg, con dosis adicionales de 2 mg a intervalos

7
de 5-15 min hasta la desaparicin del dolor 1. La morfina puede producir nuseas y
vmitos que, normalmente, ceden tras administrar antiemticos (metoclopramida 5-10
mg intravenosa), hipotensin arterial con bradicardia, que suele responder a atropina 0,5-
1 mg intravenosa, hasta un total de 2 mg, y depresin respiratoria. Si a pesar de la
morfina el paciente contina ansioso, considerar la administracin de tratamiento
ansioltico.

Antiinflamatorios no esteroideos

No se debe administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del

dolor, y se debe suspender aquellos que el paciente est tomando previamente, ya que
en algunos estudios se ha observado aumento de la mortalidad, incremento del riesgo de
reinfarto, hipertensin arterial, IC y rotura cardiaca, en relacin con el uso de dichos
frmacos.

10 .- Cuales son los medicamentos fibrinoliticos

Los fibrinolticos pueden ser divididos en dos grupos:

a) Activadores no fibrinoespecficos como la SK, la uroquinasa (UK), y la anistreplasa

(APSAC). Estos actan sobre el plasmingeno, tanto el circulante como el unido al
cogulo, convirtindolo en plasmina. Producen la lisis de la fibrina en el cogulo, pero
tambin generan una importante fibrinogenolisis sistmica, con fibrinogenemia y
elevacin de los productos de degradacin de la fibrina circulantes (PDF).

b) Los activadores fibrinoespecficos (t-PA, scu-PA, reteplasa, tenecteplasa), que en

virtud de su relativa selectividad por el complejo binario plasmingeno-fibrina dan lugar a
la lisis de fibrina en la superficie del cogulo sin afectar tericamente al fibringeno
circulante.

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11.- Cual es la historia natural de una placa de ateroma.

Hay que entender la placa de ateroma como un proceso activo y focal, que afecta a la
pared del vaso y particularmente a la ntima. La American Heart Association Committee
on Vascular Lesions clasifica las placas de ateroma en distintos estadios.

Fase 1: Hiperplasia intimal Representa el inicio de la placa. Existen dos factores generales
que producen un dao endotelial. El primero es debido al efecto reolgico del flujo
vascular. Aquellos sitios donde existen turbulencias sern los lugares donde el endotelio
soporte un mayor estrs y donde lgicamente con mayor probabilidad, se pueda formar
la placa de ateroma, esto explica la alta prevalencia de placas en las bifurcaciones

Fase 2: Placa vulnerable Por tanto, existe un mecanismo de limpieza del LDL en la pared
del vaso, realizado fundamentalmente por los macrfagos y el HDL tratando de evitar la
progresin de la enfermedad. Pero si se sigue produciendo la entrada de ms LDL,
favorecido por los factores de riesgo ya mencionados, se producir un exceso de LDL
oxidado que los macrfagos no podrn eliminar. Cuando esto ocurre el sistema de
limpieza queda sobrepasado y se llega a un desorden celular. Los macrfagos llenos de
colesterol se mueren, producindose la apoptosis

Fases 3-4: Ruptura de la placa Este tipo de placa vulnerable puede romperse hacia la luz
del vaso vertiendo el contenido lipdico y desencadenando la activacin simultnea de
varios factores de la coagulacin, producindose la trombosis vascular que es
responsable del problema cardiovascular agudo. Este centro lipdico tiene por tanto una
importante capacidad trombtica debida a un alto contenido de factor tisular, que es
producido por el macrfago apopttico.

Fase 5: Placas fibrosas Las placas de ateroma en las distintas fases descritas hasta ahora,
representan aproximadamente el 70% del total de las lesiones ateromatosas que
podemos encontrar. Sin embargo un 30% son placas totalmente fibrticas y aunque
tambin se han encontrado en procesos cardiovasculares agudos, dependen ms del
porcentaje de la estenosis que producen y son responsables de gran parte de la
enfermedad ateromatosa crnica que ha sido tradicionalmente estudiada con imagen

9
12.- Mencione las caras del corazn de acuerdo al electrocardiograma

13.- Cul es el manejo inicial de un dolor torcico?

10
14.- Menciones los diagnsticos diferenciales del dolor torcico.

Diseccin de aorta,
Pericarditis aguda, Psicgeno.
TEP, Sndrome de Brugada,
Neumotrax, Poscardioversin elctrica,
Infiltracin neoplsica
cardiaca.

11
15.- cmo manejaras a cada uno de ellos?

SX de Brugada: el desfibrilador automtico implantable (DAI) es el nico

tratamiento de eficacia realmente demostrada en el sndrome de Brugada. Se
recomienda implantacin de DAI a todos los pacientes que ya hayan sufrido
sntomas y a los pacientes asintomticos en quienes el estudio electrofisiolgico
induzca arritmias ventriculares.

Diseccin artica: en primer instancia, monitorizar la presin arterial, la frecuencia

cardaca, la presin venosa central, el volumen de orina e incluso la presin capilar
pulmonar. Opioide para el dolor intenso del paciente. Nitroprusiato sdico para
bajar de forma rpida la presin arterial. Administrar un beta-bloqueador para
disminuir la fuerza y velocidad del VI y disminuir la progresin de la diseccin y
ruptura.