Anda di halaman 1dari 3

Versi Januari 2017

Program Magister dan Doktor FORM-01

Perihal : Perjanjian akan melunasi Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP)


Semester II Tahun 2016/2017

Yth.
Dekan Sekolah Pascasarjana
Institut Teknologi Bandung
Jalan Tamansari No. 64
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,


Nama : Mikhael Mangopo
...................................................................
NIM 25516007 Teknik Kelautan
: ....... Program Studi ...........................................
Pekerjaan Freelance
: ..................................................................
Alamat Rumah : Jalan Galaxy Selatan V Blok U2 No.191A Sekejati Buah Batu
.....................................................................
085347002664
No. Telpon/HP yang bisa dihub. : ...................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan menangguhkan pembayaran Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan (BPP) Semester II 2016/2017 masing-masing sebesar:

No. Uraian S2 / S3 Angkatan Jumlah


1. BPP 2016
S2 Angkatan ............... 10.500.000
Rp ........................
S3 Angkatan ............... RP ........................
2. BPP dengan 0 SKS (50 % dari BPP) S2 Angkatan ............... Rp ........................
S3 Angkatan ............... RP ........................

Dengan alasan :
Honor pekerjaan masih dalam proses pencairan
.............................................................
..................................................................................................................................................................

Saya berjanji akan melunasi paling lambat tanggal 31 Maret 2017, dan bersedia menerima sanksi
administrasi akademis apabila tidak dapat melunasi pada waktu yang ditetapkan tersebut.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui/menyetujui : Bandung, 2012


Ketua Program Studi Magister & Doktor

Nama : .. Nama : Mikhael Mangopo


NIP. NIM : 25516007
Menyetujui,
Dekan Sekolah Pasca Sarjana,

Prof. Dr. Pudji Astuti, MS


LAMPIRAN YANG HARUS DILENGKAPI
1. Mahasiswa Kerja : Surat Keterangan dari Fakultas/ Sekolah yang *) Coret yang tidak perlu
Sama dengan ITB menyatakan mahasiswa Kerja Sama **) Pilih salah satu tabel
dengan...***) ***) Sebutkan nama instansinya
2. Mahasiswa : Sponsor Lainnya Surat dari Instansi/ Penjamin
Beasiswa Program Magister dan Doktor FORM-02
Versi Januari 2017

Surat Perjanjian
Pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan
Semester II Tahun Akademik 2016/2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Prof.Dr. Pudji Astuti, MS, Dekan Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ITB, berkedudukan di Jalan Tamansari No.
64 Bandung, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama Mikhael
................................., 25516007 Prodi Teknik
Mangopo NIM ..................., Kelautan
...........................dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini sepakat untuk mengikatkan diri satu sama lain dalam suatu perjanjian
pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP).

Pasal 1
PIHAK KEDUA berjanji akan membayar Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP) untuk
10.500.000 yang akan dilunasi pada
Semester II Tahun Akademik 2016/2017 sebesar Rp ........................
tanggal 31 Maret 2017 (sesuai dengan surat permohonan kepada Dekan Sekolah
1 Februari 2017 2012.
Pascasarjana, tanggal ..................................)

Pasal 2
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melunasi pembayaran Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan (BPP) seperti disebutkan dalam Pasal 1, maka PIHAK KEDUA bersedia menerima
sanksi baik administrasi dan atau akademik.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran pada
1 bulan ........
tanggal ........ 2 tahun 2017
....... oleh kedua belah pihak, serta dibuat dalam rangkap 2
(dua), untuk Kantor Sekolah Pascasarjana dan PIHAK KEDUA (yang bersangkutan).

Pihak Pertama, Pihak Kedua,


Dekan Sekolah Pascasarjana,

Prof. Dr. Pudji Astuti Waluyo, MS Nama : Mikhael Mangopo


................
NIP. ................................................ 25516007
NIM. : .................

*) Coret yang tidak perlu


Versi Januari 2017

SURAT PENJAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Abner Appulembang


: ..........................................................................................

Pekerjaan Konsultan Bantuan Hukum


: ..........................................................................................

Alamat Jalan Galaxy Selatan V Blok U2 No.191A


: ..........................................................................................
Sekejati Buah Batu
..........................................................................................

Hubungan dengan mahasiswa : Saudara


..........................................................................................

Menyatakan dengan ini kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan


pendidikan Semester II 2016/2017:

Nama : Mikhael Mangopo


..........................................................................................

NIM 25516007
: ..........................................................................................

Program Studi Teknik Kelautan


: ..........................................................................................

Alamat : Jalan Galaxy Selatan V Blok U2 No.191A


..........................................................................................
Sekejati Buah Batu
..........................................................................................

Pembayaran akan saya lakukan paling lambat tanggal 31 Maret 2017.

Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan
ketentuan penangguhan biaya penyelenggaraan pendidikan yang berlaku di ITB, maka akan
Mikhael Mangopo
berakibat dijatuhkannya sanksi administrasi akademis kepada ................................................

1 Februari 2017
Bandung, ...................................

Materai 6000

...................................................