Anda di halaman 1dari 54

LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

PEMICU 1
MODUL KULIT DAN JARINGAN PENUNJANG

Kelompok 2:
Chandra I1111028
Melvy Purwanti I1011131038
Nora Indah Meilina I1011141006
M. Afzalurrahman I1011141012
Syarif Luthfil Fadhli A. I1011141016
Muhammad Sukri I1011141028
Nisa Alyananda Ritonga I1011141042
Yalenko Afirio I1011141048
Syafitri Khadijah Kesuma I1011141049
Kevin Cikrista I1011141053
Arini Utami Putri I1011141056
Sadam Husen I1011141076

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pemicu
Vina seorang mahasiswa FK Untan semester 3, sedang istirahat
setelah mengikuti aerobic di slaah satu Fitness Centre di Kota Pontianak.
Vina memperhatikan banyak sekali keringat di kulitnya, terutama daerah
leher, ketiak dan punggung. Selain itu juga terdapat keringat pada telapak
tangannya dan telapak kakinya, yang berbeda pada teman disebelahnya yang
tidak ada keringat pada telapak tangan dan kakinya. Kemudian Vina
memperhatikan orang-orang disekelilingnya, dia melihat perbedaan warna
kulit dan tekstur kulit pada berbagai orang. Ada yang berkulit putih, dan ada
yang berwarna kecoklatan. Namun ada yang menarik perhatiannya, yaitu
seorang wanita berusia 55 tahun yang masih tampak energik dan tampak
awet muda. Setelah sedikit berbincang, wanita tersebut rutin mengikuti
senam 3 kali dalam seminggu, makan-makanan bergizi, suplemen vitamin C
dan E.
Setelah selesai dengan kegiatannya, Vina pulang ke rumah yang
berjarak 3 km dari Fitness Centre pada pukul 11.30 siang. Sesampainya
kerumah, Vina memperhatikan kulit punggung tangannya yang tidak
tertutup pakaian, tampak belang kemerahan.

1.2 Klarifikasi dan Definisi


- Keringat: Larutan garam encer yang dikeluarkan secara aktif
kepermukaan kulit oleh kelenjar keringat ekrin yang tersebar diseluruh
tubuh.
- Vitamin C: Bahan utama dalam pembentukan kolagen yang sangat
penting bagi kulit.

1.3 Kata Kunci


1. Perbedaan warna kulit dan tekstur
2. Keringat pada telapak tangan dan kaki
3. Leher, punggung, ketiak (+)
4. Perempuan

2
5. Mahasiswa semester 3
6. Perbedaan jumlah keringat
7. Kulit kemerahan setelah terpapar sinar matahari
8. Wanita berusia 55 tahun
9. Tampak energik dan awet muda
10. Makanan bergizi dan suplemen vitamin C dan E

1.4 Rumusan Masalah


Terdapat perbedaan fisiologis kulit mengenai kelenjar keringat
mengenai kelenjar keringat, warna dan tekstur berdasarkan genetic, usia,
pola hidup dan nutrisi.

1.5 Analisis Masalah

Anatomi KULIT
Embriogenesis
Fisiologi Intrinsik
Histologi
Ekstrinsik
Biokimia

Perbedaan Fisiologi

Warna Warna Warna

1.6 Hipotesis
Perbedaan fisiologis kulit seperti jumlah keringat, warna, dan tekstur
dapat disebabkan pengaruh genetik, usia, pola hidup dan nutrisi.

1.7 Pertanyaan Diskusi


1. Embriogenesis kulit
2. Histologi
a. Kulit
b. Turunan kulit
3. Biokimia kulit
a. Protein penyusun kulit
b. Proses pembentukan vit. D
c. Pengaruh hormonal kulit
4. Fisiologi
a. Fungsi kulit
b. Proses penuaan
c. Melanogenesis
d. Aktivitas kelenjar kulit

3
e. Proses keratinisasi
5. Modifikasi kulit
a. Rambut
b. Kuku
c. Kelenjar kulit
6. Nutrisi kulit
7. Faktor yang mempengaruhi tekstur dan warna kulit serta rambut
a. Instrinsik
b. Ekstrinsik
8. Ekskresi kelenjar keringat
a. Hipohidrosis
9. Mekanisme kulit kemerahan akibat paparan sinar matahari
10. Penyebab kulit dan rambut kering
11. Mekanisme kulit kering
12. Perawatan kulit
13. Pengaruh ras terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit serta
14. Pengaruh usia terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit serta
15. Pengaruh jenis kelamin terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit serta

4
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Embriogenesis kulit


Kulit berasal dari penjajaran 2 unsur embrional penting: bakal
epidermis yang berasal dari area permukaan luar pada masa awal gastrula,
dan bakal mesoderm yang menjadi permukaan dalam epidermis selama
gastrulasi. Mesoderm tidak hanya menjadi dermis, tetapi juga esensial
dalam menginduksi diferensiasi sruktur epidermis, seperti folikel rambut.
Melanosit berasal dari kista neuralis.(1)
Setelah gastrulasi, terdapat lapisan tunggal neuroektoderm pada
permukaan embrio; lapisan ini akan membentuk sistem saraf atau epitel
kulit tergantung sinyal molekul yang diterimanya. Aktivasi sinyal. Stimulasi
atau inhibisi relatif oleh sinyal molekul ini juga akan menetukan progres
epidermis embrionik menjadi stratified epidermis atau formasi kulit anggota
badan terinduksi.(1)

Gambar 1. BMP, FGFs, EGF (1)


Epidermis embrionik terdiri dari lapisan tunggal sel epitel multipoten,
yang menutupi lapisan khusus yaitu periderm yang unik pada mamalia.
Periderm memberikan beberapa proteksi untuk pembentukkan awal kulit
sebagaimana pertukaran material dengan carian amnion. (1) Periderm atau
epitikrum merupakan lapisan sel gepeng di permukaan yang terbentuk pada
awal bulan ke 2. Pada proliferasi sel selanjutnya di lapisan basal,
terbentuklah zona ke 3 (zona intermediet). Akhirnya pada akhir bulan ke 4,
epidermis memperoleh susunan definitifnya, dan dapat dikenali empat
lapisan.(2)

5
Stratum basale atau stratum germinitivum, berperan dalam
menghasilkan sel-sel baru. Lapisan ini kemudian membentuk bubungan dan
cekungan yang yang tercermin di permukaan kulit sebagai sidik jari.
Stratum spinosum yang tebal terdiri dari sel-sel polyhedral besar yang
mengandung tonofibril halus. Stratum granulosum mengandung granula
keratohialin kecil di sel-selnya. Stratum korneum (lapisan tanduk) yang
membentuk permukaan mirip sisik keras pada epidermis, disusun oleh sel-
sel mati yang terkemas rapat dan mengandung keratin. Sel-sel periderm
biasanya dilepaskan sewaktu paruh kehidupan intra uterus dan dapat
ditemukan di dalam cairan amnion. Selama 3 bulan pertama perkembangan,
epidermis diinvasi oleh sel-sel yang berasal dari krista neuralis. Sel-sel ini
mensintesis pigmen melanin dalam melanosom. Setelah terkumpul,
melanosom diangkut melalui prosesus dendritik melanosit dan dipindahkan
interseluler ke keratonosit kulit dan tunas rambut. Dengan cara ini, kulit dan
rambut memperoleh pigmentasinya.(2)

Gambar 2. Pembentukkan kulit pada tahap perkembangan A. 5 minggu, B. 7


minggu, C. 4 bulan, D. Lahir(2)

Dermis berasal dari mesoderm lempeng lateral dan dermatom dari


somit. Selama bulan ke 3 dan bulan ke 4, jaringan ini, korium, membentuk
banyak struktur papilar ireguler, papila dermis yang menonjol ke atas ke
dalam epidermis. Sebagian besar dari papila ini mengandung kapiler halus

6
atau end organ (ujung) saraf sensorik. Lapisan dermis yang lebih dalam,
subkorium, mengandung banyak jaringan lemak.(2)
Saat lahir, kulit dilapisi oleh pasta keputihan, verniks kaseosa, yang
dibentuk oleh sekresi kelenjar sebasea dan sel epidermis dan rambut yang
mengalami degenerasi. Lapisan ini melindungi kulit dari efek maserasi
cairan ketuban.(2)
Dermis embrionik pada minggu 6-14 tiga tipe sel terbentuk: sel stelata,
makrofag fagositik dan sel granule-secretory, baik melanoblas atau sel mas.
Dari minggu ke 14-21, fibroblas dengan jumlah yang banyak dan aktif, dan
sel perineural, perisit, malanoblas, sel Merkel dan sel mas dapat
didentifikasi secara individual. Variasi komponen struktur kulit yang dapat
dikenali saat postnatal mulai muncul saat embryonic time-points berbeda,
sebagai contoh folikel rambut dan kuku (9 minggu), kelenjar minyak (9
minggu untuk telapak tangan dan kaki, 15 minggu untuk yang lainnya) dan
kelenjar sebasea (15 minggu). Touch pads pada jari tangan dan kaki dikenali
minggu ke 6 dan mencapai perkembangan yang pesat pada minggu ke 15.(1)

2.2 Histologi
2.2.1 Kulit

7
Gambar 4. Histologi Kulit(4)
Kulit terdiri atas 2 lapisan utama, epitel permukaan disebut epidermis
dan lapis jaringan ikat di bawahnya, dermis atau korium. Di bawah dermis
terdapat selapis jaringan ikat longgar, hipodermis, yang pada beberapa
tempat, terutama terdiri atas jaringan lemak.(5)
a. Epidermis
Epidermis adalah epitel berlapis gepeng tersusun oleh banyak lapis sel
yang disebut keratinosit. Mereka secara tetap diperbarui melalui mitosis
sel-sel lapis basal. Sel-sel yang baru dibentuk melalui proliferasi sel-sel
lapis basal, secara berangsur digeser ke permukaan epitel. Epidermis
terbagi menjadi 5 lapisan, yaitu
a)
Lapisan tanduk (stratum corneum), merupakan lapisan epidermis
yang paling atas, dan menutupi semua lapisan epiderma lebih ke
dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak
memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna
dan sangat sedikit mengandung air.(6)
b)
Lapisan bening (stratum lucidum) disebut juga lapisan barrier,
terletak tepat di bawah lapisan tanduk, dan dianggap sebagai
penyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir. Lapisan bening

8
terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis dan
bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya).(6)
c)
Lapisan berbutir (stratum granulosum) tersusun oleh sel-sel
keratinosit berbentuk kumparan yang mengandung butir-butir di
dalam protoplasmanya, berbutir kasa dan berinti mengkerut. Lapisan
ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.(6)
d)
Lapisan bertaju (stratum spinosum) disebut juga lapisan malphigi
terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan dengan perantaraan
jembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan
saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi
filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada
lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris.(6)
e)
Lapisan benih (stratum germinativum atau stratum basale)
merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel
torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan
dermis. Alas sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina
basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus yang
membatasi epidermis dengan dermis.(6)
b. Dermis
Lapis kulit kuat dari jaringan ikat yang merupakan bagian terbesar tebal
kulit. Dapat dibedakan dua lapisan pada dermis, yaitu:(5)
- Stratum papilare superfisial, terdiri atas fibroblast dan jenis sel
jaringan ikat lain, tersebar luas diantara berkas-berkas serat kolagen
halus, terutama kolagen tipe-III. Lapis ini juga mengandung
anyaman longgar serat-serat elastin dan banyak kapiler
- Stratum retikulare, terdiri atas berkas-berkas serat kasar yang lebih
kasar yang berhimpitan terutama kolagen tipe-I.
c. Hipodermis
Lapisan subkutan terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengikat kulit
secara longgar pada organ-organ di bawahnya, yang memungkinkan
kulit bergeser di atasnya. Lapisan tersebut, yang juga disebut
hipodermis atau fascia superficialis, sering mengandung sel-sel lemak
yang jumlahnya bervariasi sesuai daerah fubuh dan ukuran yang
bervariasi sesuai dengan status gizi. Suplai vaskular yang luas di lapisan

9
subkutan meningkatkan ambilan insulin dan obat yang disuntikkan ke
dalam jaringan ini secara cepat.(4)
2.2.2 Turunan kulit
a. Rambut
Rambut adalah struktur silindris, bertanduk, keras, yang muncul
dari folikel rambut di kulit. Satu bagian rambut menonjol melalui epitel
kulit ke permukaan eksterior; bagian Iainnya tetap berada di dalam
dermis. Rambut tumbuh di bagian dasar folikel rambut yang melebar
yaitu bulbus rambut (bulbus pili). Dasar bulbus rambut terindentasi oleh
papilla jaringan ikat (papilla dermalis pili). Papilla ini sangat vaskular
dan membawa nutrien penting untuk sel-sel folikel rambut. Di sini, sel-
sel rambut membelah, tumbuh, mengalami kornifikasi, dan membentuk
rambut.(6)

Gambar 5. Gambaran histologi rambut (4)


b. Kelenjar Sebasea
Di setiap folikel rambut terdapat satu atau lebih kelenjar sebasea
yang menghasilkan sekret berminyak yaitu sebum. Sebum terbentuk
ketika sel-sel di kelenjar sebasea mati. Selain itu, terdapat berkas otot
polos yaitu musculus arrector pili yang terbentang dari jaringan ikat di
sekeliling folikel rambut hingga stratum papillare dermis. Kelenjar
sebasea terletak di antara musculus arrector pili dan folikel rambut.
Musculus arrector pili dikendalikan oleh sistem saraf otonom dan
berkontraksi saat emosi besar, ketakutan, dan kedinginan. Kontraksi
musculus arrector pili menegakkan batang rambut (stipes pili), menarik
kulit ke dalam pada tempat insersi, dan mengakibatkan penonjolan kecil

10
pada permukaan kulit yang disebut goose bump (merinding}. Selain itu,
kontraksi ini memaksa sebum keluar dari kelenjar sebasea ke dalam
folikel rambut dan kulit. Sebum meminyaki dan memelihara kulit agar
tetap licin, kedap air, mencegah kulit kering, dan memberikan proteksi
antibakterial.(6)

Gambar 6. Gambaran histologi kelenjar sebasea(6)


c. Kelenjar Keringat
Kelenjar keringat banyak tersebar di kulit, dan terdiri dari dua
jenis: ekrin dan apokrin. Kelenjar keringat ekrin (glandula sudorifera
eccrina) adalah kelenjar tubular simpleks bergelung. Bagian sekretorik
terdapat jauh di dalam dermis, dan duktus ekskretorius bergelung
menuju ke permukaan kulit. Kelenjar keringat ekrin mengandung dua
jenis sd: sel jernih tanpa granula sekretorik dan sel gelap dengan
granula sekretorik. Sekresi sel gelap terutama mukus, sedangkan sekresi
sel jernih adalah encer. Sel mioepitel mengelilingi daerah basal bagian
sekretorik setiap kelenjar keringat. Kontraksi sel mioepitel
mengeluarkan sekret (keringat) dari kelenjar keringat. Kelenjar keringat
ekrin paling banyak dijumpai di telapak tangan dan kaki. Kelenjar
keringat ekrin ikut berperan dalam regulasi suhu tubuh. Kelenjar

11
keringat juga mengeluarkan air, garam natrium, amonia, asam urat, dan
urea.(6)
Kelenjar keringat apokrin (glandula sudorifera apocrina) juga
terdapat di dermis dan terutama terbatas di aksila, anus, dan areola
mammae. Kelenjar keringat ini lebih besar daripada kelenjar keringat
ekrin dan duktusnya bermuara ke dalam folikel rambut. Bagian
sekretorik kelenjar membentuk gelungan dan tubular. Berbeda dari
kelenjar keringat ekrin, lumen bagian sekretorik kelenjar melebar, dan
sel sekretoriknya berbentuk kuboid rendah. Serupa dengan kelenjar
keringat ekrin, bagian sekretorik kelenjar apokrin dikelilingi oleh sel
mioepitel yang dapat berkontraksi. Kelenjar apokrin mulai berfungsi
saat pubertas, ketika hormon seks mulai dihasilkan. Kelenjar keringat
apokrin menghasilkan sekret kental yang berbau khas dan tidak enak
bila diuraikan oleh bakteri.(6)

Gambar 7. Gambar histologi kelenjar keringat. (a) Kelenjar keringat


ekrin. (b) Kelenjar keringan apokrin(4)
d. Kuku
Kuku terbentuk dari sel-sel terkeratinasi dan memiliki beberapa
segmen anatomis kunci. Yang pertama adalah akar kuku atau matriks,
yang bermula pada bagian dasar dari kuku. Bagian paling proksimal
ditutupi oleh jaringan epidermal (lipatan kuku) dan tidak terlihat oleh
mata. Jaringan pada bagian ujung lipatan kuku adalah kutikula, yang
melekat pada lempeng kuku, bergerak bersamanya dalam jarak yang
pendek saat lempeng bertumbuh, dan kemudian lepas. Area yang

12
terang, berbentuk sabit yang terproyeksi dari bawah lipatan kuku ibu
jari adalah bagian dari matriks yang dapat terlihat. Area ini disebut
lunula (bulan kecil) dan umumnya tidak terihat pada kuku jari tangan
yang lain atau pada jari kaki. Bagian utama dari kuku adalah lempeng
kuku, yang terbentuk saat sel-sel matriks berubah dan menjadi sel-sel
pipih bertanduk dengan tingkat perlekatan yang tinggi. Di bawah
lempeng kuku adalah dasar kuku, yang tumbuh keluar dari lapisan sel
basal epidermis. Dasar kuku tidak memanjang hingga ke bagian ujung
lempeng kuku. Area dari bagian ujung dasar kuku ke lekukan distal
dari kuku disebut hiponikium. Area ini penting, karena banyak kondisi
medis yang berbeda muncul dari lokasi ini. Kuku ibu jari tumbuh dalam
laju yang lebih lambat daripada jari kuku lain. Sebagai tambahan, kuku-
kuku jari dari individu yang sama tumbuh pada laju yang berbeda.
Beberapa faktor dapat mempengaruhi laju pertumbuhan kuku dan
meliputi genetik, usia (laju pertumbuhan melambat selama dekade
ketiga kehidupan), dan cuaca (laju pertumbuhan meningkat selama
masa masa yang lebih hangat dalam tahun).(4)

2.3 Fisiologi
2.3.1 Fungsi kulit
Kulit memiliki banyak fungsi, yaitu:(1,3)
a. Fungsi Proteksi
Kulit memberikan fungsi proteksi dengan berbagai cara. Keratin
melindungi jaringan yang dibawah dari mikroba, abrasi, panas dan
kimia, dan interlocked keratinosit yang terlalu ketat dalam menahan
invasi makroba. Lipid dilepaskan oleh granul lamelar untuk
menghambat evaporasi air dari permukaan kulit, dengan demikian dapat
menjaga dari dehidrasi; memperlambat masuknya air melewati
permukaan kulit saat mandi dan berenang. Oily sebum dari kelenjar
sebasea menjaga kulit dan rambut dari kekeringan dan mengandung
bactericidal chemical (zat yang dapat membunuh bakteri). pH asam
dari keringat memperlambat pertumbuhan beberapa bakteri. Pigmen
melanin membantu pelindung kulit (shield) dari efek kerusakan akibat

13
sinar UV. Dua jenis sel yang membawa fungsi proteksi yaitu imunologi
bawaan (immunological in nature). Langerhans sel memberikan tanda
kepada sistem imun untuk menurunkan penyerbu untuk menghadapi
adanya serangan mikroba yang berbahaya, makrofag di dermis
memfagosit bakteri dan virus yang mengatur bypass sel Langerhans
epidermis.
b. Fungsi Termoregulasi
Termoregulasi merupakan pengaturan homeostasis temperature
tubuh. Kulit berkontribusi dalam termoregulasi dengan dua cara:
membebaskan keringat pada permukaan kulit dan mengatur aliran darah
di dermis. Dalam merespons tingginya temperatur lingkungan atau
panas, produksi keringat dari kelenjar erekrin meningkat; evaporasi
keringat dari permukaan kulit membantu menurunkan temperatur
tubuh. Selain itu, pembuluh darah di dermis kulit berdilatasi; akibatnya,
aliran darah banayak di dermis, yang meningkatkan jumlah heat loss
dari tubuh. Dalam merespon rendahnya temperatur lingkungan,
produksi keringat dari kelenjar erekrin berkurang, yang membantu
dalam menyimpan panas. Pembuluh darah di dermis juga mengalir
melalui kulit dan mengurangi heat loss dari tubuh. Dan, otot skeletal
berkontraksi menghasilkan panas tubuh.
c. Reservoir Darah
Dermis menempatkan jaringan luas dari pembuluh darah yang
membawa 8-10% dari total darah. Untuk alasan ini, kulit bertindak
sebagai reservoir darah.
d. Sensasi Kutaneus
Sensasi kutaneus adalah sensasi yang timbul dari kulit, termasuk
sensasi taktil-sentuhan, tekanan, getaran, dan geli-sebagaimana sensasi
termal seperti panas dan dingin. Sensasi kutaneus yang lain, nyeri,
biasanya indikasi kerusakan jaringan. Terdapat varietas yang luas dari
ujung saraf dan reseptor yang terdistribusi pada kulit, termasuk tactile
discs di epidermis, dan corpuscles sentuhan pada dermis, dan pleksus
akar rambut masing-masing folikel rambut.
e. Sintesis Vitamin D

14
Sintesis vitamin D membutuhkan aktivasi dari precursor molekul
di kulit oleh sinar UV. Enzim di hati dan ginjal kemudian memodifikasi
molekul yang teraktivasi, akhirnya menghasilkan calcitriol, bentuk
yang paling aktif dari vitamin D. Calcitriol adalah hormone yang
membantu dalam absorbs kalsium dari makanan pada traktus
gastrointestinal ke darah. Hanya dalam jumlah kecil dari paparan sinar
UV (sekitar 10-15 menit paling sedikit dua kali seminggu) dibutuhkan
untuk sintesis vitamin D. orang yang menghindari paparan matahari dan
individu yang tinggal di tempat yang dingin, iklim utara membutuhkan
suplemen vitamin D untuk menghindari defisiensi vitamin D.
Kebanyakan sel pada sistem imun memiliki reseptor vitamin D, dan sel
mengaktivasi vitamin D dalam merespon infeksi, khususnya infeksi
respiratori, seperti influenza. Vitamin D dipercaya dapat meningkatlkan
aktivitas fagositik, meningkatkan produksi zat-zat antimikroba pada
fagosit, meregulasi fungsi imun, membantu mengurangi inflamasi.
2.3.2
Proses karetinisasi
Keratinisasi atau biasa dikenal dengan kornifikasi merupakan suatu
proses yang terjadi pada lapisan epitel dari kulit. Keratinisasi dari kulit
manusia sangat penting karena proses ini dapat membuat manusia hidup
di tempat yang kering. Proses keratinisasi dimulai di lapisan dasar dari
epidermis kemudian akan berlanjut keatas sampai keratinisasi penuh
telah terjadi di stratum korneum. Fungsi dan tujuan dari keratinisasi ini
sendiri adalah untuk membentuk stratum korneum.(17)
Stratum korneum merupakan lapisan yang sangat terorganisir dengan
struktur yang relatif kuat dan tahan terhadap kerusakan fisik, mekanik,
maupun kimiawi. Lapisan ini sangat penting untuk melindungi kulit
dari mikroorganisme. Stratum korneum merupakan garis lini pertama
pertahanan melawan radiasi dari sinar ultraviolet, dan lapisan ini
banyak sekali mengandung enzim yang dapat mendegradasi dan
mendetoksifikasi bahan kimiawi dari luar. Stratum korneum juga
merupakan struktur yang bersifat semi-permeabel yang akan secara
selektif memilih agen-agen yang akan masuk kedalam kulit baik yang

15
bersifat hidrofilik maupun yang bersifat lipofilik. Hal terpenting yang
menjadi titik fokus dari stratum korneum adalah kemampuannya untuk
melindungi kulit terhadap kehilangan terlalu banyak cairan dan
elekrolit. Lapisan ini berperan sebagai pembatas untuk melindungi kulit
terhadap bahan kimia yang berasal dari luar. Akan tetapi, yang perlu
diingat adalah stratum korneum ini merupakan lapisan yang menjaga
cairan dan elektolit di dalam kulit.(17)
Transepidermal water loss (TEWL) meningkat jika stratum korneum
terluka atau terganggu. Lipida yang bertanggung jawab untuk
memproteksi kehilangan cairam adalah ceramides dan sphingolipids.
Molekul-molekul ini dapat berikatan dengan banyak molekul-molekul
air. Sebagaimana keratinosit bermigrasi dari stratum basal dan berjalan
menuju lapisan epidermis, keratinosit mengalami perubahan
karakteristik morfologis maupun biokimiawi. Keratinosit menjadi
gepeng dan menjadi lebih rapat dan polihedral. Hasil dari korneosit
tersusun menumpuk, seperti batu bata di dinding. Korneosit ini
berikatan pada desmosom, yang mana disebut sebagai
korneodesmosom.(17)
Stratum granulosum berasal dari daerah terdapatnya granul keratohyalin
basofilik diantara keratinosit. Granul-granul ini sebagian besar
merupakan protein profilaggrin. Profilaggrin kemudian dibuah menjadi
filaggrin oleh enzim interseluler endoproteinase. Filaggrin dinamakan
demikian karena proteinnya merupakan kumpulan-filamen. Lama
kelamaan, filaggrin diubah menjadi natural moisturizing factor (NMF)
dan urocanic acid. NMF adalah produk sisa dari filaggrin yang akan
memperlambat evaporasi air dari korneosit.(17)
Ruang interselular terdiri dari lipid dan air. Lipida ini berasal dari
pengeluaran badan lamellar (Odland bodies). Ceramides membentuk
kebanyakan konten dari badan lamellar. Komponen lainnya termasuk
asam lemak bebas, ester, kolesterol, dan protease. Bergabungnya badan
lamellar dengan permukaan sel dependen terhadap enzim

16
transglutaminase I akan mengakibatkan badan lamellar mengeluarkan
isinya ke dalam ruang interselular.(17)
Secara bersamaan dengan hal tersebut, cornified cell envelope (CCE)
akan ikut berkembang. Protein CCE envoplakin, loricrin, periplakin,
protein proline-rich halus, dan involucrin merupakan beberapa susunan
dari transglutaminasi I dan transglutaminasi III yang akan membentuk
susunan tangga-tangga kokoh di sepanjang permukaan di dalam
membran sel keratinosit. Sebagaimana keratinosit bermigrasi keatas,
membran selnya akan menghilang, dan ceramides yang dikeluarkan
mulai bersilangan dengan protein CCE. Sel-selnya selanjutnya akan
berpindah menuju permukaan dari kulit dan nukleusnya dan organel
selulernya juga akan mulai menghilang. Pada saat sel-sel ini telah
sampai pada lapisan luar dari stratum korneum, sel ini mulai terlepas.
Rata-rata, keratinosit menghabiskan 2 minggu di stratum korneum
sebelum dilepaskan pada permukaan kulit diproses yang dinamakan
desquamation. Perlepasan didapatkan dari degradasi akhir dari
korneodesmosom.(17)

17
Gambar 9. Keratin(17)
2.3.3
Aktivitas kelenjar keringat
a. Kelenjar keringat ekrin
Aktivitas termoregulasi. Kelenjar ini mulai berfungsi segera setelah
lahir, mengekskresikan keringan 10 L per hari pada aktivitas ekstrim.
Kelenjar ini terdapat banyak di dalam kulit (dermis dan hipodermis)
dan melepaskan produk sekretorinya yakni keringat melalui metode
merokrin. Melalui duktus keringat disalurkan dari bagian sekretori
melewati dermis dan epidermis hingga ke permukaan kulit yang
terbuka yang disebut pori keringat. Kelenjar ekrin dipersarafi oleh
serat postganglion saraf simpatis. Ransangan panas akan diolah oleh
hipotalamus dan akan diteruskan oleh saraf simpatetik ke kelenjar
keringat selanjutnya, kelenjar keringat akan menyerap air garam dan
sedikit urea, dari kapiler dara dan kemudian mengirimnya ke
permukaan kulit dalam bentuk keringat(1)
b. Kelenjar keringat apokrin

18
Hanya ditemukan di aksila, areola puting, dan daerah anal. Terbenam
di bagian dalam dermis dan hipodermis. Tidak seperti duktus kelenjar
keringat ekrin, yang bermuara ke permukaan kulit, duktus kelenjar
keringat apokrin bermuara ke dalam saluran folikel rambut tepat pada
bagian atas muara duktus kelenjar sebasea. Sel mioepitel mengelilingi
bagian sekretori kelenjar keringat apokrin dan membantu
mengeluarkan produk sekresi ke dalam duktus kelenjar(1).
Sekresi kelenjar apokrin dibawah pengaruh hormon dan saraf serta
tidak dimulai sebelum pubertas. Seperti kelenjar ekrin, apokrin juga
dipersarafi saraf postganglion simpatis. Kelenjar keringat apokrin pada
wanita melalui perubahan siklus yang tampaknya berhubunngan
dengan siklus menstruasi, yakni sel sekretori dan luminal membesar
sebelum periode premenstruasi dan menghilang saat menstruasi(1)
c. Kelenjar sebasea
Kelenjar sebasea dapat ditemukan di seluruh bagian tubuh, pada
dermis dan hipodermis kecuali di telapak tangan dan kaki. Paling
banyak ditemukan di wajah, kulit kepala, kening. Sebum yang
dikeluarkan oleh kelenjar sebasea berfungsi untuk melapisi batang
rambut dan pada akhrinya seluruh permukaan kulit. Duktus kelenjar
sebasea pada daerah tertentu yang tidak mempunyai folikel rambut
(seperti glans penis, areola puting labia minora, dan permukaan
mukosa dari preputium) akan bermuara langsung ke permukaan kulit.
Aktivitas kelenjar sebasea dipengaruhi hormin seks dan aktivitasnya
meningkat setelah pubertas(2)
Melanin diproduksi dari tirosin di melanosit dalam dua jenis:2
a. Eumelanin, yang memberikan warna hitam-cokelat
b. Phaeomelanin, yang memberikan warna kuning-merah
Kebanyakan melanin merupakan campuran dari eumelanin dan
phaeomelanin. Melanin berperan sebagai energy sink dan free-radical
scavengers serta menyerap energi dari radiasi UV(2).

19
Gambar 1.1. Biosintesis melanin. Eumelanin adalah struktur kompleks
polimer berat molekul tinggi yang dibentuk dengan polimerisasi oksidatif.
Polimer phaeomelanin disintesis dari dopaquinone dan cysteine (melalui
cysteinyl dopa)2.

2.4
Biokimia kulit
2.4.2
Protein penyusun kulit
Protein penyusun kulit yang utama adalah zat keratin, kolagen, elastin
dan melanin.
a. Keratin
Keratin merupakan protein struktural terpenting (merupakan
intermediate filament) dari jaringan epitel yang memberi fungsi
struktural. Intermediate filament ini memiliki diameter sekitar 8-10 nm.
Keratin banyak ditemukan di kulit bagian lapisan tanduk, kuku dan
rambut. Secara biokimia, keratin merupakan untaian -heliks yang
panjang diselingi oleh segmen non heliks pendek. -heliks adalah asam
amino yang memutar ke arah kanan yang disebut heliks karena
susunannya yang tidak menetap. Keratin memiliki dua tipe, tipe yang
pertama disebut keratin asam (tipe I, 310 aa), sedangkan tipe yang
kedua adalah keratin basa (tipe II, 310 aa) yang memiliki ujung
karboksil yang lebih panjang. Baik tipe I maupun tipe II memiliki

20
struktur yang sama, yaitu bagian NH2 yang membentuk kepala, dan
bagian -COOH yang membentuk ekornya.(7)
Keratin tipe I dan II yang masing-masing memiliki 15 varian ini
akan berpilin, berikatan membentuk coiled coil atau kumparan yang
disebut struktur heterodimer. Kontak antara kedua jenis -heliks
dibentuk oleh rantai samping asam amino yang hidrofobik pada satu
sisi dari tiap heliks. Dua struktur heterodimer tadi akan tersusun secara
antiparalel yang disebut protofilamen, Dua protofilamen akan
membentuk protofibril dimana empat protofibril akan membentuk
sebuah mikrofibril.(7)
Perlu dipahami bahwa keratin yang berbeda akan diekspresikan
pada sel yang berbeda. Contohnya pada lamina basal dari epidermis
kulit, K14 adalah keratin tipe I terbanyak dan K15 adalah keratin tipe 2
terbanyak; Stratum spinosum dan granulosum, K10 dan K1 adalah
keratin tipe I dan II terbanyak; sedangkan pada single-layered epithelial
cells keratin yang diekspresikan paling banyak adalah K18, 19, 20 (tipe
nI) dan K7,8 (tipe II); pada kuku dan rambut berbagai pasangan keratin
lainnya.
Keratin kemiliki kekhasan yaitu banyak mengandung sistein, sistin
(sistein-sistein). Sistein merupakan asam amino yang mengandung
sulfur (sehingga jika rambut (yang zat mengandung keratin) dibakar,
akan tercium bau sulfur, bau sengit) sedangkan sistin merupakan ikatan
antara 2 sistein. 2 sistein bergabung membentuk sistin. Sistein memiliki
ikatan S-H, dan sistin memiliki ikatan S-S. Pada perubahan jenis/tipe
rambut yang permanen misalnya, yang diganggu/di intervensi adalah
ikatan sistinnya, ikatan S-S nya yang akan di dekomposisi, di
reduksi/diurai menjadi ikatan sistein (S-H). Dan dibentuk lagi ikatan S-
S yang baru.(7)
b. Kolagen
Salah satu hal yang membedakan kulit dari organ lainnya adalah
penentu kekuatan mekanisnya. Jika organ lain ditentukan oleh sel
junction dan protein struktural pada sel, kulit ditentukan oleh zar antar

21
sel, terutama kolagen. Kolagen merupakan protein fibrosa yang
merupakan komponen utama jaringan ikat dan merupakan protein yang
paling banyak jumlahnya pada mamalia. Kolagen dapat dijumpai di
tulang, tendon, kulit, pembuluh darah, dan kornea mata. Sedikitnya
terdapat 14 jenis kolagen, namun hanya kolagen tipe I, II, III, V, VI dan
Xi yang membentuk fibril. Kolagen tipe I dan III terdapat di kulit,
pembuluh darah dan hollow viscera; kolagen tipe I dan II banyak
ditemukan di kartilago; sedangkan kolagen tipe IV merupakan kolagen
nonfibliar yang terpenting dan menyusun membrane basal.(7)
Kolagen tipe I merupakan kolagen yang paling banyak di tubuh,
terdiri dari 33% aa glisin, dan 10% aa prolin, sisanya adalah asam
amino 3-hydroxyproline, 4-hydroxyproline, dan 5-hidroxilisin. Ketiga
asam amino ini tidak memiliki ko don penyandi sehingga
pembentukannya dilakukan saat masa post-translasi. Kolagen tidak
mengandung asam amino essensial sehingga kolagen tidak cocok untuk
menjadi sumber makanan. Kolagen juga mengandung sedikit
karbohidrat pada bagian hydroxilisin dengan konstituen glu-gal.
Kolagen tidak dapat larut dalam air, akan tetapi pemanasan akan
mengubah kolagen menjadi gelatin.(7)

Gambar 8. Struktur triple helikal kolagen(7)


Struktur dasar penyusun kolagen adalah tropokolagen yang terdiri
dari 3 polipeptida, yaitu dua set a1(I) dan 1 set a2(I) yang memutar
membentuk heliks dengan putaran ke arah kanan. Masing-masing
polipeptida ini memiliki struktur yang unik, yakni membentuk heliks
poliproline tipe II yang berbeda dengan -heliks. Selain itu,
polipeptida ini menempatkan glisin pada setiap posisi yang ketiga dan
setiap putaran terdiri dari 3 asam amino sehingga residu glisin akan

22
berada pada sisi yang sama. Struktur polipeptida distabilkan dengan
adanya sisi samping hydroxiproline dan proline, bukan dengan ikatan
hidrogen.(7)
Tropokolagen akan membentuk tali tambang dengan menyusun diri
secara parallel dengan bentuk yang sangat khas. Dengan struktur seperti
ini, kolagen akan terlihat membentuk lapisan saat di bawah mikroskop
elektron, struktur ini disebut serabut kolagen atau kolagen fibril.
Fibril ini sangat kuat, hanya dengan diameter 1 mm, fibril kolagen
dapat menahan beban hingga 10 Kg, karena itu serat ini banyak
ditemukan di tendon. Kolagen juga tahan lama, dimana usianya dimulai
dari mingguan (pada pembuluh darah dan scar) hingga masa tahunan
(pada tulanag). Kolagen bersifat sangat tahan terhadap protease biasa
(pepsin dan renin) sehingga butuh protease khusus berupa kolagenase
ekstraseluler yang memotong ikatan peptida pada tiga perempat
panjang teriple heliks tadi. Fragmen ini akan membuka secara spotan
dan akhirnya dipotong oleh protease.(7)
Seperti semua protein ekstraseluler, kolagen dikeluarkan melalui
jalur sekretori. Polipeptida disintesis di ribosom pada RE dinamakan
pre-prokolagen yang terdiri dari kurang lebih 1050 aa. Pada bagian
terminalnya, temukan bagian perpanjangan yang disebut propeptida,
sejumlah 170 aa di ujung amina dan 220 aa di ujung karboksil. Jalur
dari prekolagen menjadi kolagen yang matur :(7)
a) Polipeptida akan disintesis di ribosom oleh RER, kemudian sinyal
peptidase akan memotong 25 aa pada bagian ujung amino,
membentuk pre-prokolagen menjadi prokolagen.
b) Terbentuk ikatan disulfat intrachain pada rantai 1(1) pada ujung
amina dan ikatan disulfida interchain pada ujung karboksilat.
c) Terjadi hidroksilasi rantai samping prolyl dan lysyl, sehingga
dibutuhkan 4-hydroxyproline, 3-hydroxyproline, 5-hydroxylysine.
d) Beberapa residu pro dan lys mengalami hidroksilasi. Setelah di
hidroksilasi, 5-hidroksi-lys mengalami glikosilasi dengan prekursor
UDP-Galaktosa dan UDP-Glukosa.

23
e) Tripel heliks dari terminal C ke terminal N. Perlu diperhatikan
proses ini adalah ikatan sulfida akan membantu menginisiasi proses
ini. Apabila terjadi keterlambatan pembentukan heliks, maka
glikosilasi akan terjadi terus menerus.
f) Prokolagen kan disekresi dari sel, yaitu dalam bentuk tripel heliks.
Pada saat ini, molekul coil yang bersifat improper berdegenerasi di
dalam sel.
g) Propeptida (170aa pada ujung N dan 220 aa pada ujung C)
dilepaskan oleh protease ekstrasel prokolagen diubah menjadi
tropokolagen atau telopeptida (molekul nonhelikal pendek yang
terletak di ujung).
h) Tropokolagen yang telah terpotong ujungnya akan bersatu
membentuk fibril. Propeptida berfungsi untuk menghambat
terbentuknya fibril yang terjadi di dalam sel dan juga berfungsi
untuk menginisiasi triple heliks
i) Fibril akan menggandakan cross-linked dengan bantuan enzim
lysyl oksidase. Enzim ini membutuhkan oksigen dan coper yang
bekerja pada ujung tropokolagen. Mekanisme yang terjadi adalah
mengoksidasi residu alisil lainnya dan membentuk ikatan yang
sangat kuat.
Pada manusia dengan usia yang lebih tua, kolagen akan memiliki
ikatan persilangan lebih banyak dibandingkan dengan manusia dengan
umur yang lebih muda. Selain itu, asam askorbat juga berperan sangat
penting untuk mengkatalis reaksi hidroksilasi prolil dan lysil. Penyakit
akibat kekurangan vitamin C adalah scurvy yang ditandai dengan
kolagen yang muidah terdenaturasi pada suhu ruangan.(7)

c. Elastin
Elastin bersama-sama dengan mikrofibril disekitarnya memegang
peranan penting untuk mengembalikan struktur ke bentuk semula
setelah mengalami deformasi mekanik.(7)

24
Elastin terdiri dari asam amino glisin (31%), alanin (22%), prolin
(11%), dan sedikit 4-hidroksiproline, namun tidak mengandung OH-Lys
(pembeda dengan kolagen). Elastin disintesis sebagai monomer solubel
tropoelastin. Sebagai residu Pro mengalami hidroksilasi menjadi
OH-Pro. Alisin membentuk cross-linked antara tiap fibril sehingga
membutuhkan enzim lysil oksidase. Akan tetapi, yang unik pada cross-
linked elastin adalah adanya desmosin (tidak terdapat pada kolagen).(7)
Elastin dapar meregang dan memendek seperti karet. Hal ini
dimungkinkan karena adanya interaksi hidrofobik pada rantai samping.
Pada peregangan, ikatan ini hilang tetapi masih ada ikatan kovalen yang
menahan agar elastin kembali ke bentuk semula seperti terlihat pada. (7)
Serat Elastin dikelilingi oleh mikrofibril. Mikrofibril yang
penting adalah fibrilin-1. Defek pada fibrilin-1 akan menyebabkan
Marfan Syndrome Banyak pesien meninggal karena ruptur aorta. (7)
d. Melanin
Melanin adalah produk dari melanosit dan berfungsi untuk
membedakan warna kulit. Melanin disintesis dalam dua bentuk, yakni
berwarna gelap-coklat kehitaman (ditemukan pada rambut dan retina
manusia) yang dinamakan eumelanin dan pheomelanin yang berwarna
kuning cerah. Tirosinase akan mengkatalis pembentukan melanin dan
tirosin yang dikenal dengan jalur Raper Manson 32. Tirosinase
mengubah tirosin menjadi DOPAquinon, dengan produk intermediet
berupa DOPA yang tetap terikat pada sisi aktif tirosinase. Proses ini
mengubah DOPA menjadi DOPAquinon. Step ini memungkinkan
transisi ke ikatan dengan oksigen dengan mereduksi tembaga pada sisi
aktifnya. Dengan bantuan oksigen, tirosinase bisa menggunakan tirosin
dan DOPA sebagai substratnya. Yang menarik dari tirosinase adalah
DOPA dapat memicu maturasi tirosinase dangan menginduksi transport
dari RE ke Golgi.(8)
Tirosin menjadi DOPA dan DOPA menjadi DOPAquinon dikatalis
oleh enzim tirosinase. DOPA dapat dengan spontan teroksidasi
menjadi melanin. Oleh karena itu, kecepatan sintesis melanin dari
tirosin dikendalikan oleh tahapan tirosin menjadi DOPA. DOPA

25
dibutuhkan secara terus menerus untuk aktifitas dari tirosinase sehingga
terus menerus dapat berubah menjadi DOPAquinon. Salah satu
mekanisme adalah endocyclization spontan dari DOPAquinon menjadi
cyclodopa. Jalur alternative adalah DOPAquinon direduksi menjadi
DOPA dengan mengoksidasi gugus sulfihidril pada tirosinase yang
membentuk gugus disulfide yang diperlukan untuk menstabilkan
protein.(8)

Melanin adalah campuran pheomelanin dan eumelanin monomer


yang rasionya menentukan warna akhir dari kulit. Karakteristik
melanin adalah kemampuannya mengabsorbsi sinar UV dan
memproteksi DNA dari kerusakan. Akan tetapi, intermediet dari
sintesis melanindan melanin sendiri bisa berbahaya. Quinon yang
diproduksi tirosinase adalah bersifat sitotoksik dan memediasi
kematian sel apabila terdapat dalam konsentrasi tinggi. Melanin dapat
bersifat fotoreaktif dan merusak DNA sengan memproduksi oksigen
reaktif terhadap kelebihan UVA. Peningkatan jumloah pheomelanin
dan intermediet melanin diekstrak dari kulit kerang menginduksi
kerusakan DNA yang lebih tinggi pada kulit terang tidak disebabkan
oleh proteksi natural melainkan pheomelanin yang berlebihan dan
bersifat mutagenesis.(8)

26
2.4.3
Proses pembentukan vit. D
Vitamin D dibentuk melalui proses metabolisme yang sangat kompleks.
Vitamin tersebut berasal dari provitamin 7-dehydrocholesterol yang terlatak
di permukaan kulit manusia, yang dengan menggunakan bantuan sinar
matahari (UV-B) akan diubah menjadi vitamin D3 (Cholecalcipherol), dan
dari konsumsi makanan sehari-hari berupa vitamin D2 (Ergocalcipherol).
Ketika kulit terpapar oleh sinar matahari atau sinar artificial tertentu, radiasi
sinar UV akan memasuki epidermis dan akan menyebabkan terjadinya
transformasi dari 7-dehydrocholesterol menjadi vitamin D3 tadi, sehingga
dengan paparan sinar matahari yang cukup maka suplementasi vitamin
menjadi tidak diperlukan.(911)
Ketika tubuh terpapar oleh sinar matahari yang cukup (sampai
menimbulkan sedikit eritema pada kulit), maka kadar vitamin D yang
terdapat dalam darah akan meningkat setara dengan mengkonsumsi vitamin
D sebanyak 10.000-25.000 peroral. Suplementasi vitamin D diperlukan
apabila irradiasi sinar matahari tidak cukup. Produksi vitamin D3 yang
berlebihan akibat paparan sinar matahari yang terus menerus juga dapat
dicegah dengan isomerisasi fotokimiawi provitamin D3 dan vitamin D3
menjadi produk yang secara biologis bersifat inert.(911)
Kedua jenis vitamin D tersebut mengalami proses hidroksilasi di hati
dan ginjal. Enzim-enzim yang terletak di hati akan menambahkan gugus
hidroksil (OH) pada colecalcipherol maupun ergocalcipherol menghasilkan
25-dihydroxyvitamin D3 (calcidiol). Calcidiol nantinya akan disintesis di
ginjal kemudian akan menerima tambahan satu gugus hidroksil menjadi
1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol). Terjadinya hidroksilasi oleh ginjal
tersebut karena adanya aktivitas 1-alpha-hydroxylase yang dikontrol secara
langsung oleh hormon paratiroid dan secara tidak langsung oleh adanya
kadar kalsium dalam darah. (911)
Bentuk aktif vitamin D akan berikatan dengan proteim sebelum
diedarkan ke organ-organ tubuh yang lainnya. Dalam sel tubuh, reseptor
nuclear yang spesifik akan mengurai ikatan tersebut dan akan melepaskan
protein ke dalam darah, sedangkan vitamin D akan tetap berada dalam sel.

27
Organ yang memiliki reseptor nuclear spesifik diantaranya adalah tulang,
kulit, otot lurik, kardiomiosit, sel endothelial vaskular, monosit, maupun
limfosit T dan B yang aktif. Fungsi dari vitamin D itu sendiri adalah untuk
meningkatkan reabsorbsi kalsium dalam usus, menurunkan ekskresi kalsium
di ginjal, dan meregulasi perkembangan, fungsi, dan diferensiasi beberapa
sel tubuh. (911)

2.4.4
Pengaruh hormonal kulit(12)
a. Hormon yang Berkaitan dengan Rambut pada Kulit
Hormon yang berperan adalah androgen, estrogen, tiroksin, dan
kortikosteroid. Masa pertumbuhan rambut 0,35 mm/hari, lebih cepat
pada wanita daripada pria. Hormon androgen dapat merangsang dan
mempercepat pertumbuhan dan menebalkan rambut di daerah janggut,
kumis, ketiak, kemaluan, dada, tungkai laki-laki, serta rambut-rambut
kasar lainnya. Namun, pada kulit kepala penderita alopesia androgenetik
hormon androgen bahkan memperkecil diameter batang rambut serta
memperkecil waktu pertumbuhan rambut anagen. Pada wanita aktivitas
hormon androgen akan menyebabkan hirsutisme, sebaliknya hormon

28
estrogen dapat memperlambat pertumbuhan rambut, tetapi
memperpanjang anagen.
b. Hormon yang Berkaitan dengan Kulit dan Pembentukan Melanin
Hormon yang dikenal dapat meningkatkan melanogenesis antara
lain: Melanin Stimulating Hormone (MSH), ACTH, lipotropin, estrogen,
dan progesteron.
Melanin Stimulating Hormon (MSH) merangsang melanogenesis
melalui interaksi dengan reseptor membran untuk menstimulasi
aktivitas adenyl cyclase (c-AMP) dan juga meningkatkan pembentukan
tirosinase, melanin dan penyebaran melanin. Hipermelanosis yang
difus berhubungan dengan insufisiensi korteks adrenal. Peningkatan
MSH dan ACTH yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari akan terjadi
bila kortisol mengalami defisiensi sebagai akibat dari kegagalan
mekanisme inhibisi umpan balik.
Estrogen dan progesteron baik natural maupun sintetis diduga
sebagai penyebab terjadinya melasma.
2.4.5
Melanogenesis
Warna kulit normal berasal dari campuran pigmen. Warna asli
Kaukasoid adalah merah muda, dari oksihemoglobin di darah dalam
lengkung kapiler dan pleksus horizontal superficial. Melanin bercampur
dengan warna ini, misalnya setelah berjemur. Melanin tentu juga
bertanggung jawab untuk warna coklat di kulit Negroid. Warna lain
disebabkan oleh penambahan warna kuning dari karoten pada pigmen,
terutama ditemukan di lemak subkutan dan di lapisan tanduk epidermis.
Tidak ada pigmen biru yang alami; ketika warna biru terlihat hal itu bisa
disebabkan oleh efek optik dari pigmen normal (biasanya melanin) di
dermis, atau adanya pigmen yang abnormal.
Tirosin, dibentuk di hati dari hidroksilasi asam amino fenilalanin di
bawah pengaruh fenilalanin hidroksilase, substrat untuk reaksi ini dapat
ditemukan di melanosit. Melanosit merupakan satu-satunya sel yang dapat
mensintesis melanin. Melanosit bermigrasi dari krista neuralis ke lapisan
basal ektoderm di mana, di embrio manusia, dapat mulai terlihat pada
minggu kedelapan kehamilan. Melanosit juga dapat ditemukan di folikel

29
rambut, retina, dan piamater. Setiap melanosit dendritik berhubungan
dengan sejumlah keratinosit, biasanya 5 6 keratinosit, membentuk unit
melanin epidermis. Prosesus dendritik melanosit membentuk fragmen antara
sel epidermis dan ujungnya membentuk diskus yang berhubungan dengan
sel epidermis. Sitoplasmanya menganduk organel diskret, melanosom, yang
mengandung jumlah pigmen melanin yang bervariasi.
Melanosit merupakan satu-satunya sel di epidermis yang mengandung
tirosinase (dopa oksidase), enzim yang mengatur kecepatan melanogenesis.
Enzim yang membutuhkan tembaga ini mengkonversi tirosin ke melanin.
Dopa dibentuk dari oksidasi tirosin, dan aksi enzim selanjutnya mengarah
ke pembentukan dopaquinone. Eumelanin, pigmen hitam kecoklatan,
terbentuk melalui polimerisasi, biasanya ditemukan di sel-sel lapisan basal
dan di folikel rambut. Feomelanin dan trikokrom, pigmen di rambut merah,
disintesis dengan cara yang sama, kecuali bahwa sistein bereaksi dengan
dopaquinone dan berinkorporasi ke polimer. Feomelanin dan eumelanin
dapat saling terhubung untuk membentuk polimer melanin campuran.
Eumelanin dan feomelanin berbeda dari neuromelanin, pigmen yang
ditemukan di substansia nigra dan di sel sisten kromafin (medulla adrenal,
ganglion simpatis, dll). Neuromelanin dibentuk dari tirosin menggunakan
enzim yang berbeda, tirosin hidroksilase, yang tidak ditemukan di
melanosit.
Melanin dibentuk di melanosom, partikel kecil berukuran sekitar 0,1 x
0,7 m, berbentuk lonjong seperti beras (eumelanosom, mengandung
eumelanin) atau bundar (feomelanosom, mengandung feomelanin).
Kemudian melanosom yang telah termelanisasi sepenuhnya akan menembus
prosesus dendritik melanosit untuk dimasukkan ke keratinosit sekitarnya
dan diendositosis di endolisosom (kompleks melanosom) dan
didistribusikan ke seluruh sitoplasma.
Negroid tidak berkulit hitam karena mereka memiliki melanosit lebih
banyak dari Kaukasoid, namun karena melanositnya memproduksi
melanosom yang lebih banyak dan lebih besar, yang dipecah lebih lama di
kompleks melanosom. Melanin memproteksi terhadap kerusakan radiasi

30
ultraviolet dengan mengabsorpsi dan menyebarkan cahaya, dan dengan
membersihkan radikal bebas.
Melanogenesis dapat ditingkatkan dengan berbagai stimulus, terutama
oleh radiasi ultraviolet. Tanning melibatkan dua reaksi terpisah.
1. Reaksi cepat terjadi dalam 5 menit paparan long wave UV (UVA: 320
400 nm) dan mungkin terjadi karena fotooksidasi melanin yang telah
terbentuk. Reaksi penggelapan pigmen ini, yang berlangsung sekitar 15
menit, bertanggung jawab terhadap fenomena yang dikenal sebagai
false tan.
2. Produksi pigmen baru terhambar selama 24 jam setelah paparan
terhadap medium wave UV (UVB: 290 320 nm) dan UVA. Hal ini
tergantung pada proliferasi melanosit, peningkatan aktivitas tirosinase
dan produksi melanosom, dan peningkatan transfer melanosom baru ke
keratinosit sekitar.
Mekanisme kontrol yang ketat diduga melibatkan glutation. Reduksi
glutation di epidermis, disebabkan oleh glutation reduktase, menghambat
tirosinase. Radiasi UV dan berbagai kondisi inflamasi dapat menginduksi
pigmentasi dengan mengoksidasi glutation sehingga menghambat fungsi
inhibisi melanogenesisnya.
Melanosit juga dipengaruhi oleh melanocyte stimulating hormone
(MSH, peptide dari hipofisis dan daerah lain di otak). Aktivitas stimulasi
melanositnya disebabkan oleh sekuens heptapeptida, terpecah dari protein
precursor, pro-opiomelanocortin, menghasilkan dua enzim prokonvertase.
Bagaimanapun, peptide MSH dapat sedikit berperan dalam control fisiologis
pigmentasi. Hipofisektomi tidak akan menyebabkan kulit hitam memudar
dan hanya dosis besar adrenocorticotrophic hormone (ACTH), pada keadaan
stress patologis, yang akan meningkatkan pigmentasi kulit. Saat ini telah
diketahui bahwa pro-opiomelanocortin dan peptide MSH juga diproduksi
oleh keratinosit dan melanosit di kulit, jadi MSH mungkin memiliki fungsi
parakrin atau autokrin. Di kulit, -MSH juga berperan sebagai senyawa
antiinflamasi dengan mengantagonis efek interleukin 1 (IL-1) dalam
menginduksi reseptor IL-2 di limfosit dan dalam menginduksi demam.

31
Percobaan pada hewan mengindikasikan bahwa estrogen, progesterone, dan,
mungkin, testosterone dapat, pada keadaan tertentu, menstimulasi
melanogenesis, secara langsung atau dengan meningkatkan pelepasan
peptide MSH dari hipofisis. (4,15)
2.4.6
Proses penuaan
Perubahan pada kulit normal seiring berjalannya waktu biasanya
terdiri dari kekenduran pada kulit, keriput, dan neoplasma jinak. Pada
rambut, terjadi alopecia dan rambut berubah abu-abu. Secara histologi,
epidermis menipis dengan berkurangnya pola rete ridge dan reduksi jumlah
melanosit dan sel Langerhans. Dermis menipis karena berkurangnya
proteoglikan. Secara fungsi, kulit menjadi kurang elastis. Tahanan terhadap
jejas, iritasi dan infeksi melemah dan perbaikan jaringan menjadi lebih
lambat.
Gambaran morfologik kulit yang mengalami penuaan yaitu kulit
kering, permukaan kulit kasar dan bersisik, kulit kendur dan menggelantung
dengan kerutan dan garis-garis lebih jelas dan adanya gangguan pigmentasi
kulit. Penuaan ini dapat disebabkan oleh penurunan jumlah fibroblast yang
mengakibatkan turunnya jumlah serat elastin. Jaringan kolagen menjadi
kendur dan serat elastin kehilangan daya kenyalnya, kulit menjadi tidak
dapat tegang dan kurang lentur. Penyebab lainnya pula yaitu tulang dan otot
yang atrofi sehingga jaringan lemak subkutan berkurang. Lapisan kulit
menjadi tipis dan kehilangan daya kenyalnya sehingga terbentuk kerutan-
kerutan dan garis-garis kulit.(14)

2.5
Modifikasi kulit
2.5.2
Rambut
Rambut muncul sebagai suatu proliferasi epidermis solid yang
menembus dermis dibawahnya. Di ujung terminalnya, tunas rambut
mengalami invaginasi. Invaginasi ini, papilla rambut, cepat terisi oleh
mesoderm tempat terbentuknya pembuluh darah dan ujung saraf. Sel-sel
dibagian tengah tunas rambut segera berubah bentuk menjadi seperti
gelendong dan mengalami keratinisasi, membentuk batang rambut,

32
sementara sel perifer berubah menjadi kuboid dan menghasilkan epitel
selubung rambut.(18)

Gambar 10. Perkembangan rambut. (18)


2.5.3
Kuku
Kuku merupakan lempengan keratin transparan yang berasal dari
invaginasi epidermis pada dorsum falang terakhir dari jari. Lempeng kuku
merupakan hasil pembelahan sel di dalam matriks kuku, yang tertanam dalam
pada lipatan kuku bagian proksimal, tetapi yang tampak hanya sebagian yang
berbentuk seperti bulan separuh (lunula) berwarna pucat pada bagian bawah
kuku. Lempengan kuku melekat erat pada dasar kuku (nail bed) di bawahnya.
Kutikula merupakan perluasan stratum korneum pada lipatan kuku proksimal
ke atas lempengan kuku. Hal ini membentuk semacam pengaman di antara
lempengan kuku dan lipatan kuku proksimal, untuk mencegah penetrasi
benda-benda dari luar.(16)

33
Gambar 11. Struktur kuku(16)
2.5.4
Kelenjar kulit(19)
Kelenjar Keringat (sudroiferus) terbagi menjadi dua jenis berdasarkan
struktur dan lokasinya
a. Kelenjar keringat ekrin adalah kelenjar tubular simple dan berpiilin
serta tidak berhubungan dengan folikel rambut. Kelenjar ini
penyebarannya meluas ke seluruh tubuh, terutama pada telapak
tangan, telapak kaki, dan dahi. Sekresi dari kelenjar ini (keringat)
mengandung air dan membantu pendinginan evaporative tubuh
untuk mempertahankan suhu tubuh.
b. Kelenjar keringat apokrin adalah kelenjar keringat terspesialisasi
yang besar dan bercabang dengan penyebrangan yang terbatas.
Kelenjar ini ditemukan pada aksila, aerola payudara dan regia
anogenital.
Kelenjar apokrin yang ditemukan dilipatan ketiak dan area
anogenital memiliki duktus yang membuka ke bagian atas folikel
rambut. Kelenjar ini mulai berfungsi pada masa pubertas untuk
merespos stress atau kegembiraan dan mengeluarkan semacam
sekresi tidak berbau yang kemudian akan berbau jika bereaksi
dengan bakteri
Kelenjar seruminosa pada saluran telinga menghasilkan
serumen atau getah telinga dan kelenjar siliaris Moll pada kelopak
mata jiga termasuk kelenjar apokrin
Kelenjar mammae adalah kelenjar apokrin termodifikasi yang
mengalami spesialisasi untuk memproduksi susu.

34
Kelenjar sebasea mengeluarkan sebum yang biasanya dialirkan ke
folikel rambut. Kelenjar sebasea, rambut dan kelenjar keringat apokrin
membentuk unit pilosebasea, tetapi hanya terbentuk pada rambut di area
genitalia, bibir, putting susu dan aerola payudara.
a. Kelenjar sebasea adalah kelenjar holokrin (sel-sel sekretori
menghilang selama sekresi sebum)
b. Sebum adalah campuran lemak, zat lilin, minyak dan pecahan-
pecahan sel. Zat ini berfungsi sebagai emoliens atau pelembut kulit
dan merupakan suatu barier terhadap evaporasi. Zat ini juga
memliki aktivitas bakterisida.
c. Jerawat adalah gangguan pada kelenjar sebasea diwajah, leher dan
punggung yang terjadi terutama pada decade kedua masa
kehidupan. Kelenjar sebasea ini dapat terinfeksi sehingga
menyebabkan furunkel (bisul)

2.6 Nutrisi kulit


Dari hasil penelitian yang dilakukan para peneliti di Amerika, kulit
sangat penting untuk diberikan nutrisi tujuannya untuk mencegah penuaan
dini. Pemberian nutrisi pada kulit dapat dilakukan dengan cara menyantap
makanan yang tingi protein serta kaya vitamin dan mineral. Ada dua jenis
nutrisi yang dibutuhkan oleh kulit, yaitu mikronutrien dan makronutrien. (17)
Makronutrien adalah komponen terbesar dari susunan diet yang
berfungsi untuk menyuplai energi dan zat-zat esensial (pertumbuhan
sel/jaringan) dan pemeliharaan aktivitas tubuh. Contoh dari elemen-elemen
makronutrien ini adalah karbohidrat, protein, dan lemak.(17)
1.
Karbohidrat - Zat gizi ini dikandung dalam roti, beras (sebaiknya beras
merah), dan makanan oatmil. Karbohidrat penting untuk energi, serat
dan vitamin-vitamin B.(17)
2.
Protein - Sumber protein dapat diperoleh dari daging, unggas, telur,
ikan, kacangkacangan dan tahu adalah protein terbaik. Protein
dibutuhkan kulit khususnya dan tubuh secara keseluruhan untuk energi
serta memperbaiki jaringan dan sel tubuh.(17)

35
3.
Lemak - Lemak yang dimaksud disini bukan jenis lemak jenuh dan
lemak trans, tapi lemak dari sumber-sumber alami yang mengandung
asam lemak esensial, seperti asam linoleat dan asam alfalinolenat.
Terdapat pada minyak sayur, lemak, unggas, minyak kedelai, kacang-
kacangan dan biji-bijian. Lemak cukup penting untuk menjaga agar kulit
tetap sehat dan lembab. Kekurangan lemak dapat menyebabkan kulit
yang kering, bersisik dan terkelupas serta rontoknya rambut.(17)
Sedangkan mikronutrien, merupakan vitamin yang bisa menunda atau
meminimalkan proses penuaan kulit yang berhubungan dengan proses
sintesis protein/DNA/RNA dan perlindungan dari oksidator. Beberapa
elemen vitamin itu juga masing-masing mempunyai fungsi tersendiri.
Misalnya adalah mikronutrien vitamin A. Vitamin ini berperan dalam
diferensiasi dan ploriferasi sel (DNA atau RNA).(17)
1.
Selenium - Membantu menjaga kesehatan rambut dan kuku,
meningkatkan imunitas, bekerja sama dengan vitamin E untuk
melindungi sel dari kerusakan. Mengurangi risiko kanker, terutama paru-
paru, prostat, dan colorectal. Banyak terdapat pada bawang putih, biji-
bijian, kacang brasil, daging, telur, unggas, hasil laut.(17)
2.
Beta-Carotene - Memelihara kulit sehat, membantu mencegah infeksi
dan kebutaan malam, mendorong pertumbuhan dan perkembangan
tulang. Karoten bekerja sebagai pro vitamin A, yang mengurangi efek
eritema akibat radiasi sinar UV-B. Banyak terdapat pada buah-buahan,
sayuran, termasuk wortel, apricots, tomat, bayam, brokoli, kentang
manis dan labu kuning.(17)
3.
Vitamin E - Vitamin E berguna sebagai pelindung dari esensi lemak
dalam sel darah merah dan membran sel. Vitamin E dapat mengurangi
risiko penyakit dengan kandungan anti-oksidannya, melindungi kulit
terhadap fototoksisitas sinar UV-A dan UV-B, serta radikal bebas
sebanyak 60%, dan juga berpotensi untuk memperlambat penuaan.
Mengurangi risiko kanker, jantung, dan penyakit terkait usia lainnya.
Dapat diperoleh dari kacang-kacangan seperti almond dan hazelnut, biji-

36
bijian, minyak nabati dan mentega, gandum, alpukat, paprika merah,
buah zaitun, beras merah, apel, ubi jalar dan polong-polongan.(17)
4.
Vitamin C - Vitamin C membantu dalam proses pembentukan partikel
jaringan, penyembuh luka dan penyerapan zat besi. Vitamin C penting
karena kandungan antioksidannya, juga efek antihistamin, dapat
mencegah infeksi kulit, memproduksi kolagen dan elastin untuk
mengencangkan kulit. Vitamin C bekerja sebagai prooksidan dan anti
oksidan. Absorpsi sinar UV-A dan UV-B dikurangi 40-60% dengan
adanya vitamin C. Vitamin C juga membantu mencegah gusi memar dan
menjaga kesehatan gigi. Dapat mengurangi risiko katarak, penyakit
jantung, dan kanker. Vitamin C dapat diperoleh dari tomat, jeruk,
brokoli, bayam, kubis, kentang, mangga, dan pepaya.(17)
5.
Vitamin A - Vitamin A mampu memperbaiki kerusakan kulit akibat sinar
matahari, menghilangkan kerut/keriput dan hiperpigmentasi, mencegah
kekeringan kulit, serta sangat penting karena kandungan antioksidannya
yang membantu mengurangi resiko penyakit tertentu termasuk kanker.
Antioksidan juga membantu mencegah infeksi serta mendukung
pertumbuhan dan perbaikan sel-sel, jaringan serta kulit. Vitamin A dapat
didapat dari ubi jalar, hati, telur dan susu.(17)
6.
Zinc - Kandungan zinc penting untuk pertumbuhan dan kesehatan kulit
secara keseluruhan, karena nutrisi ini bekerja dengan vitamin A untuk
menjaga dan memperbaiki kulit, mendukung kekuatan, elastisitas dan
kekencangan kulit. Zinc juga mendukung pertumbuhan jaringan
sehingga memegang peranan penting pada banyak fungsi tubuh.
Kekurangan nutrisi ini dapat menyebabkan kita mudah terkena infeksi.
Zinc dapat ditemukan pada daging, hidangan laut, telur, dan susu. Zinc
juga bisa didapat dari buah aprikot, maupun bawang bombay kokoa.(17)
7.
Air - Air putih adalah sumber terbaik. Namun asupan cairan yang baik
juga didapat dari buah-buahan, sayur-sayuran dan produk susu. Air
sangat penting untuk hidrasi sel-sel kulit, serta berperan dalam
meregulasi suhu tubuh. Air juga bertugas membawa nutrisi ke sel-sel dan
sampah hasil metabolisme keluar dari sel-sel kulit tersebut.(17)

37
2.7 Faktor yang mempengaruhi warna dan tekstur kulit
2.7.1 Intrinsik(8,14,21)
a. Usia, pada usia muda produksi kolagen masih tinggi dan hal ini adalah
salah satu yang mempengaruhi keelastisitasan kulit
b. Jenis Kelamin, laki-laki cenderung memiliki kulit lebih gelap dan
kering/rusak. Inidikarenakan laki-laki cenderung memiliki aktivitas
fisik lebih berat danlebih sering beraktivitas di luar yang
mengakibatkan melanosit lebih aktif serta kehilangan air lebih tinggi.
Penelitian menunjukan laki-laki memiliki skin melanin index dan
transepidermal water loss yang lebih tinggi dibandingkan perempuan.
Selain itu kulit perempuan juga memiliki skin erythema index yang
lebih tinggi dibandingkan laki-laki sehingga kulit perempuan lebih
mudah memerah saat terpapar sinar matahari (photosensitive).
Elastisitas kulit perempuan lebih besar daripada laki-laki, namun
tidak berbeda secara signifikan. Elastisitas berbeda signifikan pada
perbedaan usia yang dapat dijelaskan dengan adanya penuaan.
c. Ras dan genetik, Gen manusia mengatur jumlah pembuluh darah di
kulit, ketebalan stratumkorneum, dan sensitivitas terhadap sinar. Gen
juga mempengaruhi produksi tiga pigmen yang mempengaruhi warna
kulit diantaranyamelanin, hemoglobin, dan karoten. Banyaknya
hemoglobin yang dihantarkan ke pembuluh darah di kulit menyebabkan
warna kulit menjadikemerahan. Warna ini banyak terdapat pada ras di
Eropa. Karoten adalah pigmen jingga kekuningan yang terdapat pada
lapisan epidermis dandiantara adiposity di hipodermis.
Warna kulit ras di Asia sangatdipengaruhi oleh pigmen ini serta pigmen
melanin. Melanin merupakan pigmen hitam kecokelatan yang
dihasilkan oleh sel di lapisan epidermis.Beberapa ras memiliki sedikit
gen pengkode enzim yang terlibat dalamsintesis melanin, seperti pada
albino.Pigmen yang member warna pada rambut yaitu melanin dan
pheomelaninyang disekresikan oleh melanosit. Melanin member warna
hitam, cokelat,atau pirang tergantung pada konsentrasinya. Sedangkan
pheomelaninmember warna merah kekuningan. Sekresi melanosit
berkurang atau berhenti dikarenakan kerusakan sel pada penuaan dan

38
ketika suplai darah berkurang. Rambut yang kekurangan pigmen akan
berwarna abu-abu. Ras kaukasoid memiliki onset timbulnya kerutan
yang lebih cepatdibandingkan dengan ras lainnya, sedangkan masalah
pigmentasi lebih banyak diderita oleh ras asia, amerika, dan afrika. Hal
ini merupakan manifestasi dari faktor genetik yang menghasilkan
jumlah dan komponen melanin yang berbeda pada setiap ras.
d. Produksi sebum, Tidak ada perbedaan produksi sebum pada pria dan
wanita. Produksisebum berbanding lurus dengan hormon testosteron
yang dimiliki olehlaki-laki maupun perempuan, yaitu
dehydroepiandrosterone pada laki-laki dan etiocholanolone pada
perempuan. Hanya saja komponen sebum prialebih kompleks dari
wanita. Produksi sebum berbeda di setiap kelompok usia. Maka dari itu,
kulit orang tua cenderung lebih kering dan mudah terinfeksi.
e. Hidrasi yang optimal berguna untuk mengatur proliferasi, diferensiasi,
daninflamasi pada kulit sehingga menunjang fungsinya. Perempuan
memilikihidrasi yang lebih besar dibandingkan laki-laki, namun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Perbedaan hidrasi kulit
terlihat signifikan pada wanita usia pre/perimenopause dengan usia
menopause akhir.
2.7.2 Ekstrinsik(8,14,21)
a. Radikal bebas (paparan sinar UV, polusi), Paparan sinar matahari
(UVA, UVB, dan gelombang infra merah), asaprokok, dan polusi udara
dapat mengakibatkan penuaan dini atau penuaanekstrinsik pada kulit
dengan mekanisme seperti yang ditunjukan pada gambar berikut.

39
Usia dewasa dan/atau usia tua telah menerima paparan sinar matahari
lebih banyak dibandingkan dengan anak-anak sehingga penuaan pada
kulitdewasa dan/atau orang tua terlihat lebih nyata seperti keriput,
adanya pigmen ireguler, dan elastosis.Sinar matahari juga dapat
meningkatkan produksi melanin sehingga kulityang sering terpapar
sinar matahari cenderung berwarna lebih gelap. Halini merupakan
penyebab variasi warna kulit antara orang-orang yangtinggal di daerah
beriklim tropis dengan orang-orang yang tinggal didaerah lainnya,
dengan kata lain menyebabkan variasi warna kulit sesuaiintensitas
paparan sinar matahari. Mekanisme sinar matahari menyebabkanwarna
kulit menjadi lebih gelap dijelaskan di bagian melanogenesis.
b. Kelembapan udara, Kelembaban udara yang tinggi dan tidak stabil
seperti di alamtropis ini, menjadi penyebab terjadinya penuaan dini,
terutama jika kulittidak dilindungi dengan baik.Salah satu cara
melindungi kelembaban kulit adalah denganmengenakan pelembab
yang dapat mempertahankan kadar air dalam kulit.Untuk melindungi
kelembutan kulit, gunakan pelembab pada wajah dan body lotion yang
sesuai dengan jenis kulit pada seluruh tubuh terutamayang tidak
terlindungi oleh pakaian. Pelembab yang baik untuk melembabkan kulit
kering dan kulit normal, pilih bahan pelembab yangmengandung
humektan sebagai pengikat air yaitu asam alfa-hidroksi A-HA/Alpha-

40
Hidroksi Acid). Sinar matahari dapat menimbulkan masalah pada kulit,
terutama pada mereka yang suka mandi matahari atau terkenaterpaan
langsung sinar matahari secara terus menerus yang mengakibatkankulit
keriput dan timbul penuaan lebih dini. Sinar matahari diduga
kuatsebagai penyebab kanker kulit.Bila terpaksa harus melakukan
kegiatan di bawah terpaan sinar matahari, gunakan topi pelindung dan
oleskan krim pelindung yangmengandung Sun Protection Factor (SPF)
50.
c. Pengunaan kosmetik yang mengandung parfum, zat pewarna
atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang
dapatmengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika
terpapar sinar matahari.
d. Konsumsi obat, Difenilhidantoin, mesantoin, klorpromazine, sitostatik
danminosiklin dapat menyebabkan timbulnya flek. Obat ini ditimbun
dilapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang
hiperpigmentasi.
e. Gaya hidup

2.8 Ekskresi kelenjar keringat


2.8.2 Hipohidrosis
Hipohidrosis mengacu berkeringat berkurang dalam menanggapi
rangsangan yang tepat. Hal ini dapat menyebabkan hipertermia,
kehilangan panas dan kematian. Etiologi hipohidrosis dapat dibagi
menjadi eksogen, dermatologis dan neurologis. Penyebab eksogen
bertindak baik oleh penghambatan neurohormonal sistemik dalam
berkeringat atau kerusakan terlokalisasi pada kulit dan kelenjar
keringat. Gangguan dermatologis dapat disebabkan oleh gangguan
bawaan, dimana jaringan ektodermal lainnya juga mungkin akan
terpengaruh, atau diperoleh gangguan dimana manifestasi dari
penyakit primer mendominasi. Gangguan neurologis harus
diklasifikasikan berdasarkan pola penyakit upper motor neuron atau
lower motor neuron. Di awal, ada kelenturan dan refleks hiperaktif

41
sedangkan setelahnya, dijumpai keadaan normal dan refleks
hypoactive yang mendominasi (1)

2.9 Mekanisme kulit kemerahan akibat paparan sinar matahari


Kulit yang terbakar sinar matahari merupakan respon yang sangat jelas
yang dapat ditimbulkan oleh radiasi UV dengan kadar tertentu ketika
terekspos ke kulit. Banyak respon lainnya yang tidak terlalu jelas terlihat
namun memiliki efek fisiologis yang penting seperti pembentukan vitamin
D3, perubahan respon imun, dan pembentukan AMP (antimicrobial peptide)
serta terganggunya fungsi barrier epidermis. Sebagai tambahan informasi,
efek kumulatif dari eksposur yang terus-menerus dan berulang dapat
menyebabkan timbulnya perubahan kulit yang kronis seperti perkembangan
kanker kulit dan penuaan dini akibat sinar matahari. Semua respon tersebut
berasal dari aktivitas kompleks yang terpacu dengan sangat cepat yang
diinduksi oleh radiasi UV di epidermis dan dermis yang melibatkan sitokin,
neuropeptide, prostaglandin, ROS, dan perubahan ekspresi lainnya yang
berjumlah sekitar 600 protein.
Kulit yang memerah akibat paparan sinar matahari merupakan respon
yang sangat jelas yang dapat dijadikan indicator dari kulit yang mengalami
inflamasi. Kulit yang memerah ini disebut eritema. Eritema ini diakibatkan
oleh peningkatan aliran darah di area superfisial, dan juga di pembuluh
pleksus di lapisan dalam kulit. 2 tanda klasik lainnya dari adanya inflamasi
adalah bengkak yang diakibatkan oleh peningkatan vasopermeabilitas serta
rasa sakit yang diakibatkan oleh pelepasan mediator rasa sakit ke ujung
saraf bebas. Baik UVA maupun UVB dapat menimbulkan respon inflamasi.
Penyerapan sinar foton UVB oleh kromofor pada kulit akan mengarah
kepada pembentukan mediator inflamasi dan sitokin yang akan
memunculkan ciri-ciri dari respon terbakarnya kulit. Inisiasinya terjadi
ketika DNA yang berperan sebagai salah satu kromofor yang paling penting
menyerap energi foton tersebut dan menjadi bengkok dan merespon
dengan cara mensintesis apa yang kita kenal dengan yang namanya DNA
photoproduct. DNA photoproduct inilah yang akan menghasilkan respon-
respon inflamasi pada kulit. Hal ini terlihat jelas pada pasien xeroderma

42
pigmentosum, pasien yang memiliki kemampuan memperbaiki DNA yang
rendah. Ketika terjadi eritema oleh eksposisi dari sinar UV, respon inflamasi
dapat dikurangi oleh pengobatan enzim perbaikan DNA. Jalur biologis dari
mediator inflamasi ini masih kurang dimengerti. Namun, penemuan bahwa
adanya TNF- setelah spectrum penyerapan DNA terjadi mensugestikan
bahwa pembentukan mediator sitokin diinisiasi oleh DNA photoproduct.
Kromofor lain yang menyerap sinar UVB juga dapat menginisiasi
pembentukan mediator inflamasi. Salah satu produknya, triptofan, dapat
menginisiasi serangkaian kejadian yang menghasilkan ekspresi dari
siklooksigenase-2 (COX-2), yang mengkatalisis pembentukan
prostaglandin, yang sangat berperan terhadap terjadinya eritema. Eksposur
dari sinar UVB juga dengan sangat cepat menggenerasikan ROS yang akan
mengoksidasikan membrane lipid yang akan memicu terbentuknya sitokin
proinflamasi.(8)

2.10 Penyebab kulit dan rambut kering


Kulit kering didefinisikan sebagai kulit yang memiliki karakteristik
warna kusam, tekstur kasar dan peningkatan jumlah kerutan. Etiologi dari
kondisi ini adalah multifaktorial. Tetapi yang berperan dalam terjadinya
kulit kering adalah stratum corneum dan kapasitasnya dalam menjaga
kelembaban kulit.(8)
Selain itu, kulit kering juga dapat disebabkan oleh faktor lain yang
berupa radiasi sinar UV, deterjen, aseton dan berendam terlalu lama. Pada
orang tua, kulit kering juga dapat disebabkan oleh perubahan struktur
lapisan kulit (perubahan komposisi lipid stratum corneum dan perubahan
differensiasi epidermal).(8)
Sedangkan rambut kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu:
a.
Mencuci rambut (bersampo) secara berlebihan
b.
Meggunakan pengering rambut secara berlebihan
c.
Kondisi lingkungan yang kering
d.
Malnutrisi
e.
Kurangnya aktivitas kelenjar tiroid dan paratiroid.(22)

43
2.11 Mekanisme kulit kering
Kulit merupakan lapisan terluar penutup tubuh yang mempunyai fungsi
sebagai barrier terhadap segala bentuk / macam trauma dari luar tubuh baik
fisik, mekanik, maupun kimiawi. Pada keadaan tertentu kulit tampak kasar,
kering, bersisik, sehingga tampak kusam dan tidak lagi menarik. Kulit
kering (dry skin) atau xerosis didefinisikan untuk menggambarkan
hilangnya atau berkurangnya kadar kelembaban stratum korneum. Kulit
tampak dan terasa sehat apabila lapisan luarnya mengandung 10% air.
Peningkatan Trans Epidermal Water Loss (TEWL) yang menyebabkan kulit
kering dikarenakan adanya gangguan pada kulit yang menyebabkan
banyaknya air yang menguap ke permukaan kulit. Kondisi ini dapat
disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti bahan kimia dan mandi
berendam terlalu sering. Pada orang tua, kulit kering disebabkan oleh
perubahan struktur lapisan kulit (perubahan komposisi lipid stratum
korneum dan perubahan differensiasi epidermal).(13,23)
Pusat pengaturan hidrasi kulit terdapat pada keseimbangan antara keluar
dan masuknya cairan di stratum korneum. Mekanisme pengaturan hidrasi
kulit berkutat pada masuknya cairan endogen yang berasal dari proses difusi
yang berasal dari lapisan dermis kulit menuju ke permukaan kulit dan juga
sekresi kelenjar keringat. Pemasukan secara eksogen akan meningkat ketika
kelembaban relatif tinggi. Keseimbangan terjadi apabila kelembaban relatif
lingkungan ialah 85% dan apabila dibawah konsentrasi tersebut akan terjadi
kehilangan air transepidermal (Trans Epidermal Water Loss / TEWL),
sedangkan diatas konsentrasi tersebut yang justru terjadi adalah
kebalikannya.(13,23,24)
Pada keadaan normal, air mengalir secara difusi dari dermis menuju ke
epidermis melalui dua cara yaitu melalui stratum korneum dan ruang
interseluller. Oleh sebab itu, air akan keluar dari tubuh melalui epidermis.
Keadaan keluarnya air melalui epidermis tersebut dikenal dengan istilah
Trans Epidermal Water Loss (TEWL). Normalnya TEWL berkisar antar 0,1-
0,4 mg/cm2 per jam. Proses difusi pasif terjadi karena terdapatnya perbedaan
kandungan air dari stratum basalis (60-70%), stratum granulosum (40-60%),

44
dan stratum korneum kurang dari 15% sehingga air akan mengalir dari
stratum basalis menuju ke stratum korneum. Dengan demikian, maka
stratum korneum merupakan barrier hidrasi yang sangat penting dalam
mempertahankan kelembaban kulit.(13,23,24)
Pada kulit yang sakit seperti pada psoriasis dan eczema (kelainan
epidermis), barrier kulit akan melemah sehingga kecepatan TEWL akan
meningkat 10 kali lebih besar dari normal. Di lain pihak, stratum korneum
terdiri dari sel-sel yang tak berinti yang banyak mengandung protein
(protofilaggrin, filaggrin, dan granul keratohyalin) dan ruang interseluler
yang banyak mengandung lipid maupun membrane stratum korneum
(ceramide, FFA, dan kolesterol). Terdapat juga bahan pelembab alami
(Natural Moistuerizing Factor / NMF) yang mempunyai kemampuan
mengikat air sangat kuat. Selain itu, enzim-enzim yang berada di ruang
interseluler juga dapat menyebabkan perubahan komposisi lipid interseluller
sehingga dapat mempengaruhi TEWL.(13,23,24)
Ceramide merupakan komponen utama lipid interseluller stratum
korneum yang banyak mengandung asan linoleat. Ikatan antara ceramide
dan air akan membentuk emulsi yang halus, sehingga kulit tampak halus
dan lembut. Pada keadaan tertentu, cuaca bersuhu rendah dengan
kelembaban relatif rendah dapat mengakibatkan ikatan antara ceramide dan
air tersebut akan mengkristal sehingga kulit menjadi kering, kasar, dan
kusam. Pada proses penuaan stratum korneum masih terdapat intag, akan
tetapi fungsi kulit sebagai barier mengalami penurunan. Hal ini disebabkan
karena jumlah faktor pelembab alami yang rendah sehingga menyebabkan
kapasitas mengikat air lebih kurang 75% dari normal, akibatnya TEWL tadi
akan mengalami peningkatan.(13,23,24)
Kehilangan cairan pada kulit berhubungan dengan berbagai keadaan
misalnya cuaca berangin, suhu lingkungan yang tinggi maupun rendah,
udara yang kering, penggunaan bahan yang mengandung surfaktan,
penggunaan bahan-bahan alkali (sabun), bahan-bahan pelarut organik
(misalnya eter, aseton, ataupun alcohol), enzim proteolitik dan lipolitik,
adanya proses penuaan, serta berbagai kelainan kulit. Selain itu,

45
kemampuan kulit untuk menyimpan kelembaban berhubungan dengan
adanya suatu bahan yang larut dalam air yang dinamakan Natural
Moisturizing Factor (NMF). Kelembaban kulit sendiri bergantung pada 3
faktor yaitu:(13,23,24)
Kecepatan cairan mencapai stratum korneum dari lapisan bawah
(kelenjar ekrin, transfer transepidermal),
Kecepatan penguapan cairan, dan
Kemampuan stratum korneum untuk menahan cairan yang bergantung
kepada integritas lapisan hidrolipid, adanya NMF, cukup tersedianya air
interseluller, integritas membran sel, dan semen interseluller yang
berasal dari lipid penunjang.
Proses kulit kering yang penting adalah keseimbangan antara
penguapan air dengan kemampuan kulit menahan air, serta fungsi kulit
sebagai barrier juga ikut berperan. Oleh karena itu, penting untuk
mempertahankan kulit yang sehat dan memperbaiki kulit yang kering.
Mekanisme dasar untuk mengembalikan kulit kering yaitu dengan
meningkatkan pengikatan dan penyimpanan air dengan cara menggunakan
bahan-bahan yang mampu mengikat air atau moisturizers, bahan pelumas
atau emollients, dan penutup kulit atau conditioners.(24)

2.12 Perawatan kulit


Secara garis besar perawatan dibedakan atas pembersih, penipis,
pelembab, pemakaian bedak dan pelindung kulit.(2527)
a. Pembersih
Tujuan pembersihan adalah menghilangkan sel-sel kulit mati dan
kelebihan minyak, keringat, kotoran dan sisa kosmetik. Bahan dasar
pembersih ada tiga, yaitu :
Bahan dasar air dan alkohol (4:1) : tonic, penyegar
Bahan dasar minyak : krim pembersih, susu pembersih
Bahan dasar padat : masker
Sifat krim pembersih yang baik adalah bersifat lunak, mudah diratakan,
tidak terlalu berlemak, sisa krim tidak mengental setelah pemakaian
dan dapat meninggalkan lapisan lemak tipis pada permukaan kulit.

46
Untuk sabun pembersih yang ideal adalah soapless soap yang
merupakan suatu detergen sintetik (synthetic detergent = syndet).
Sabun ini ber-pH normal dan kurang menimbulkan iritasi dibandingkan
sabun biasa. Sedangkan penyegar yang baik adalah membersihkan sisa-
sisa kotoran sampai jauh kedalam pori, mampu merangsang
pertumbuhan kulit, mendinginkan dan menyegarkan kulit.
Hal-hal yang penting diperhatikan dalam pemilihan pembersih kulit
pada pasien akne adalah :
Pembersih yang digunakan harus dapat menghilangkan kelebihan
lipid barier kulit. Kerusakan sawar kulit ini akan memperparah
reaksi iritasi yang timbul akibat penggunaan obat anti akne.
Menghindari pengikisan yang berlebihan, karena akan merangsang
hiperaktifitas kelenjar sebasea untuk meningkatkan produksinya
sebagai mekanisme terhadap kehilangan lipid kulit.
Jangan menggunakan sabun yang terlalu kuat karena akan
menyebabkan kulit kering.
Sebaiknya menggunakan bahan yang tidak iritatif.
Perhatikan frekuensi yang ideal untuk membersihkan kulit
khususnya wajah. Untuk iklim tropis seperti di Indonesia frekuensi
mencuci muka yang ideal 3-4x sehari.
Membersihkan kulit tidak menggunakan bahan yang kasar,
cuk(18)up menggunakan ujung-ujung jari.
Pemakaian pembersih sebaiknya dilakukan setelah beraktivitas dan
sebelum istirahat seperti sebelum tidur. Agar kulit bersih dari sisa-sisa
kosmetik dan kotoran. Kulit yang bersih saat beristirahat akan
menimbulkan perasaan nyaman.
b. Penipis kulit
Tujuan penggunaan penipisan kulit adalah
Mengurangi kelebihan minyak dan sel kulit mati
Mengurangi pembentukan komedo
Membantu agar kulit lebih halus dan lembut.
Dengan memakai penipis kulit ini akan menghilangkan penumpukan
sel-sel kulit mati yang menyebabkan kulit wajah tampak suram, tidak

47
segar, kasar, pori-pori melebar dan kotor.5 Terdapat dua macam
mekanisme penipis kulit:
Cara fisik atau manual untuk mengangkat sel kulit mati dengan alat
mekanis mikrodermabrasi seperti bubuk penggosok (peeling
powder, scrub), kapas, sikat, spon dan handuk.
Cara kimia dengan melarutkan atau melepaskan ikatan
Pemakaian penipis kulit ini biasanya bersamaan dengan pemakaian
pembersih. Saat ini pun sudah banyak produk-produk pembersih yang
mengandung penipis seperti scrub. Tetapi Membersihkan kulit
khususnya kulit wajah berjerawat tidak dianjurkan menggunakan
bahan yang kasar, cukup menggunakan ujung-ujung jari.
c. Pelembab
Penggunaan pelembab ditujukan untuk :
Mengembalikan dan mempertahankan kadar air kulit.
Menghaluskan dan melembutkan kulit.
Mengurangi iritasi.
Pelembab berfungsi mengikat air dan membentuk lapisan lemak tipis
untuk mencegah penguapan air. Terdapat dua jenis pelembab, yaitu :
Pelembab jenis ringan : merupakan campuran minyak dalam air.
Pelembab jenis berat : merupakan campuran air dalam minyak,
digunakan untuk melembabkan dan menghaluskan kulit.
Sifat pelembab yang baik adalah dapat melembabkan, menjaga kulit
tetap lembut dan halus, melindungi kulit, mudah digunakan dan mudah
dicuci. Pelembab sebaiknya dipergunakan hanya pada tempat-tempat
tertentu yang kering dan tidak rutin setiap hari dan sediaan yang
dipakai bersifat bebas minyak dan non komedogenik.
d. Pemakaian Bedak
Untuk jenis bedak yang sering menyebabkan jerawat pada wajah adalah
bedak padat (compact powder).
e. Pelindung Kulit
Untuk melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dapat dipakai :
Pelindung fisik seperti payung atau topi lebar.

48
Pelindung kimiawi berupa tabir surya.
Tabir surya bekerja dengan cara menyerap, menghamburkan dan
memantulkan sinar matahari. Mencegah pengaruh negatif sinar
matahari yang dapat mengakibatkan berbagai kelainan kulit seperti
terbakar, penuaan dini dan pigmentasi pada kulit wajah. Pada tabir
surya terdapai istilah SPF (sun protector factor) yang merupakan
perbandingan antara dosis UV terutama UVB.
Bahan-bahan tabir surya antara lain :
PABA (para amino benzoic acid) : menyerap UVB
Derivat benzophenon : untuk UVA dan UVB
Antranilat : untuk UVB
Pada daerah tropis seperti Indonesia, dianjurkan memakai tabir surya
yang non-PABA. Karena, PABA menyerap UVB berlebihan dan dapat
menyebabkan kulit semakin gelap. Tabir surya non-PABA mempunyai
keuntungan yaitu anti penuaan dini, anti noda hitam dan mencegah
kanker kulit.
Sebaiknya dihindari bahan yang bersifat menyumbat pori-pori.
Pemilihan tabir surya harus bersifat bebas minyak dan non
komedogenik. Contoh tabir surya yaitu sunscreen cream, sunscreen
foundation dan sun block.

2.13 Pengaruh ras terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit


Perbedaan warna kulit pada beberapa ras disebabkan karena adanya
perbedaan ukuran dan distribusi melanosom di keratinosit. Pada keturunan
Afrika, melanosom berukuran besar dan tersebar secara tunggal di dalam
keratinosit. Pada ras kulit putih, ukuran melanosom relatif lebih kecil dan
berkumpul di dalam suatu membran pada keratinosit. Sedangkan ras Asia
memiliki kombinasi dari melanosom yang berukuran besar dan tersebar
dengan melanosom yang berukuran kecil dan berkerumun.(8)

2.14 Pengaruh usia terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit


Seiring bertambahnya usia dapat mengakibatkan perubahan pada
tekstur dan warna kulit serta rambut. Hal ini berkaitan dengan Aging

49
process (proses penuaan). Usia berkaitan dengan perubahan yang terjadi
pada protein di dermis. Serat-serat kolagen di dermis mulai berkurang
jumlahnya, kaku, break apart, dan disorganisasi menjadi bentuk yang tidak
utuh, dan kusut. Serat-serat elastis kehilangan elastisitasnya, menebal
sehingga bergumpal. Fibroblas, yang menghasilkan serat kolagen dan
elastis, berkurang jumlahnya. Sebagai akibatnya, kulit membentuk
karakteristik dengan celah-celah dan bergalur yang disebut kerutan
(wrinkles).
Penuaan lebih lanjut, sel Langerhans berkurang dan makrofag menjadi
kurang efisien dalam memfagosit, dengan demikian terjadi pengurangan
respon imun pada kulit. Selain itu, berkurangnya ukuran kelenjar sebasea
mengakibatkan kulit kering dan rusak yang dapat mudah terkena infeksi.
Terdapat pengurangan jumlah melanosit yang berfungsi, mengakibatkan
rambut menjadi abu-abu dan atypical skin pigmentation. Rambut rontok
meningkat seiring penuaan sebagai akibat folikel rambut yang berhenti
memproduksi rambut. sekitar 25% pria mulai menunjukkan kerontokkan
rambut pada umur 30 tahun. Baik pria dan wanita dapat terjadi kebotakan.
Peningkatan ukuran pada beberapa melanosit menghasilkan bintik-bintik
terpigmentasi (age spots). Dinding pembuluh darah di dermis menjadi lebih
tebal dan kurang permeabel, dan jaringan adipose subkutaneus hilang. Kulit
(khususnya di dermis) lebih tipis daripada kulit yang masih muda.
Pertumbuhan rambut dan kuku lambat selama decade ke-2 dan ke-3
kehidupan. Kuku juga menjadi mudah rapuh seiring bertambahnya umur,
sering terjadi karena dehidrasi atau penggunaan berulang penghilang
kutikula atau nail polish. (3)

2.15 Pengaruh jenis kelamin terhadap perbedaan tekstur dan warna kulit
Pada dasarnya tekstur kulit yang berbeda pada pria dan wanita adalah
hormon yang memengaruhinya yaitu:(3)
Testosteron
Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan
meningkatkan kekasaran jaringan subkutan. Testosteron juga
meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin semua kelenjar

50
sebasea tubuh. Yang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh
kelenjar sebasea wajah, karena hal tersebut dapat menyebabkan akne.
Oleh karena itu, akne merupakan salah satu gambaran umum dari
remaja pria ketika tubuh pertama kali mengenali peningkatan sekresi
testosteron. Setelah beberapa tahun sekresi testosteron, kulit normalnya
beradaptasi terhadap testosteron sedemikian rupa sehingga
memungkinkan kulit tersebut mengatasi akne.
Esterogen
Esterogen menyebabkan kulit berkembang membentuk tekstur yang
halus dan biasanya lembut, tetapi meskipun demikian, kulit wanita lebih
tebal daripada kulit seorang anak atau kulit wanita yang dikastrasi.
Esterogen juga menyebabkan kulit menjadi lebih vaskular; efek ini
seringkali berkaitan dengan meningkatnya kehangatan kulit, juga
menyebabkan lebih banyak perdarahan pada permukaan yang terluka
dibandingkan perdarahan yang terjadi pada pria.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Perbedaan fisiologis kulit seperti jumlah keringat, warna, dan tekstur dapat
disebabkan pengaruh genetik, usia, pola hidup dan nutrisi.

51
DAFTAR PUSTAKA

1. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of


Dermatology, 4 Volume Set. 8 edition. Chichester, West Sussex, UK;
Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2010. 4432 p.
2. PhD TWS. Langmans Medical Embryology. Twelfth edition. Philadelphia:
LWW; 2011. 400 p.
3. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology. 13th
edition. Hoboken, NJ: Wiley; 2011. 1344 p.
4. Mescher AL. Histologi Dasar Junqueira: Text & Atlas. 12th ed. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.
5. Fawcett DW. Buku Ajar Histologi. 12th ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2002. 469-478 p.
6. Eroschenko VP. Atlas Histologi Difiore: Dengan Korelasi Fungsional. 11th ed.
Jakarta: EGC; 2010.

52
7. Meisenberg G, Simmons W. The Extracellular Matrix. 6th ed. Philadelphia:
Principle of Medical Biochemistry; 2006.
8. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K.
Fitzpatricks Dermatology on General Medicine. 8th ed. New York: Mc Graw
Hill; 2012.
9. Hajjar V, Depta J, Mountis M. Does vitamin D deficiency play a role in the
pathogenesis of chronic heart failure? Do supplements improve survival?
Cleve Clin J Med. 2010 Desember;77(5):290.
10. Pilz S, Thomaschitz A, Dekker J. Vitamin D deficiency and myocardial
disease. Mol Nutr Food Res. 2010;54(8):111.
11. Holick M. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:26681.
12. Damayanti N, Listiawan M. Fisiologi dan Biokomia Pigmentasi Kulit. Berk
Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. 2004;16(2).
13. Wasitaatmadja SM. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta:
Penerbit FK UI; 2010.
14. Gawkrodger DJ. Dermatology. Edinburg: Churchill Livingstone; 2003.
15. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology. 3rd ed. Malden: Blackwell
Science Ltd.; 2003.
16. Graham R, Burns T. Dermatology. 8th ed. Jakarta: Erlangga Medical Series;
2005. 3-7 p.
17. Anderson B. The Netter Collection of Medical Illustrations - Integumentary
System. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.
18. Sadler T. Langmans Medical Embriology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012.
19. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2003.
20. James W, Berger T, Elston D. Andrews Diseases of the Skin Clinical
Dermatology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006.
21. Vierkotte A, Jean K. Environmental Influences on SkinAging and Ethnic-
Spesific Manifestation. Derm Endocrinol. 2012;4(3):22731.
22. Habif T. Clinical Dermatology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009.

53
23. Light D. Cell, Tissues, and Skin. Philadelphia: Chelsea House Publishers;
2004.
24. NK J. Penuaan Kulit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.
25. Draelos J. Skin care maintenance product in Atlas of cosmetic dermatology,.
New York: Churcill Livingston; 2000. 77-82 p.
26. Draelos J. Cosmeceuticals Procedures in Cosmetic Dermatology. 1st ed. New
York: Elsvier Inc; 2005. 165 p.
27. Gray J. Skin Care in The World of Skin Care a Scientific C ompanion. 1st ed.
New York: Macmillan Press Ltd; 2000. 85-2012 p.
28. Guyton A, Hall J. Fisiologi Kedokteran. 11th ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2006.

54