NAMA SEKOLAH : ........................................................................................ STATUS SEKOLAH : ........................................................................................ ALAMAT : .................................................................................... .... DESA/KELURAHAN : .................................................................................... .... KECAMATAN : .................................................................................... .... KAB/KOTA : .................................................................................... .... PROVINSI : .................................................................................... ....
DAFTAR CALON PESERTA US
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
Nomor Nama Calon JKel Tempat Tanggal Nama Ayah
U Ind US Peserta L P Lahir Kandung r 1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah
Mengetahui .......................................... Kepala Sekolah . Guru Kelas
