Anda di halaman 1dari 1

Format : S-15

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :
........................................................................................
STATUS SEKOLAH :
........................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................
....
DESA/KELURAHAN : ....................................................................................
....
KECAMATAN : ....................................................................................
....
KAB/KOTA : ....................................................................................
....
PROVINSI : ....................................................................................
....

DAFTAR CALON PESERTA US


TAHUN PELAJARAN : ......./.......

Nomor Nama Calon JKel Tempat Tanggal Nama Ayah


U Ind US Peserta L P Lahir Kandung
r
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui ..........................................
Kepala Sekolah .
Guru Kelas

Nama Lengkap
NIP. Nama Lengkap
NIP.