Skenario 1

Benjolan Di Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI
karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji
rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal.
Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga
terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu
pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan
ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak
sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70
mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval
lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau
de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2
buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks
didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak
didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium
terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan
radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang
dideritanya dari sisi agama Islam?
1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae
1.1. Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan
kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada
bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak
ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru,
hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2 Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu
20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru
yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara
maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di
Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang
mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000
penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya
meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan
kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal
antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di
Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia
tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat
teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara
ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker
payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-
1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

1.3 Etiologi dan Faktor resiko

1. Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki
risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun
2. Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk
karena cenderung terlambat diagnosis.
3. Herediter
 BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada
familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80%
terkena ca mammae
.
4. Prior Cancer
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko
terkena ca mammae lebih tinggi.
5. Faktor Makanan
a. Alkohol

Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae

150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko
terkena ca mammae 330% dibanding normal.

Alkohol dapat meningkatkan :

Kadar estrogen dan androgen

Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik

Kerusakan DNA mammae

Potensi metastase

Proses angiogenesis tumor

b. Intake Lemak

Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik,

orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan
kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae

daripada diet tinggi lemak

Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita

premenopause
c. Iodine

Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi

pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.
6. Obesitas
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca
mammae.
7. Hormon
 Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko
ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita
premenopause
a. Kehamilan dan menyusui

Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan
menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.
1. Non-invasif
Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca
mammae dua kali lipat dibanding padainvasive
a. Non umur <25 tahun.
ductal Tidak mempunyai anak
carcinoma
meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat
b. Lobular karsinoma in situ
b. Kontrasepsi hormonal
2. Invasif
c. Terapi pengganti hormon a. Karsinoma invasif duktal
Terapi estrogen + progesteron b.memiliki
Karsinoma invasif pada
efek signifikan duktal dengan dan
ca mammae
komponen
meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila
terapi jangka pendek dengan indikasi sindrom
intraduktal yang menopause,
predominant maka tidak ada
pengaruh pada risiko c. Karsinoma invasif lobular

8. Faktor Lingkungan d. Karsinoma mucinous

a. Perokok pasif e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause
g. Karsinoma tubular
b. Radiasi
h. Karsinoma adenoid cystic
Wanita umur <30 tahun yang i.menerima
Karsinomaradiasi ionisasi
sekretori dosis tinggi berisiko
(juvenile)
terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal
j. Karsinoma apocrine

1.4 Klasifikasi k. Karsinoma dengan metaplasia

Berdasarkan WHO Histological Classification
i. Tipeofsquamous
breast tumor, kanker payudara
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Pagets disease of the nipple
 Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:

Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh
tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel
duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif
(karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa
membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi
lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara
histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam
lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk
kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok
pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak
sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat
atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh
tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa
tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor
termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih
tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas
adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.
(Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu
node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh.
Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga
sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara,
penilaian TNM sebagai berikut :

1. Ukur
Ukuran Tumor (T) Interpretasi an
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat
tumor primer)
Tis LCIS, DCIS, atau Pagets disease*
T1 Diameter tumor 2cm
T1a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
(Tumor 0,5 cm.)
T1b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor
0,5 cm dan 1 cm.)
T1c Tumor 1 cm dan 2 cm.
T2 Diameter tumor 2-5 cm
T2a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T2b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3 Diameter tumor 5 cm
T3a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4 Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada
T4a dinding dada dan mengenai pectoral lymph node
T4b Dengan fiksasi ke dinding toraks
T4c Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
T4d Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma inflamasi (mastitis
karsinomatosa)
Tumor (T) :

Keterangan * :
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget
penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
2. Palpable Lymph Node (N):
Palpable Lymph Interpretasi
Node (N)
N0 Kanker belum menyebar ke lymph node
N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral
dan dapat digerakkan
N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral
dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau
melekat pada struktru lengan
Metastase Teraba KGB aksila yang Interpretasi
terfiksasi atau berkonglomerasi
N2a
Mx atauMetastase
melekat ke struktur lain.
jauh belum dapat dinilai
Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari
M0 Tidak
interna ada metastase
ipsilateral ke organ
dan tidak yangmetastase
terdapat jauh pada KGB
N2b
M1 aksila.
Metastase ke organ jauh
N3 Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat
metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila
atau adanya metastase pada KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamaria interna .
N3a Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
N3c Metastase pada KGB supraklavikula

3. Metastase (M) :
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh

Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
 T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)

1.5 Patogenesis
1.6 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,
keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi,
peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap
kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan
pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut
akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda
lesung

2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke
bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing
membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,
secara klinis disebut tanda satelit

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna
merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik,

tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan,
dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara
waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam

duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid

(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret,
deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat
soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi
atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe
supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada
sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar
 tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe
tersembunyi.
1.7 Diagnosis dan Diagnosis banding
Diagnosis
1 Anamnesis
Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan
hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan.
Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran
yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung
membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas
jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu
haid.
Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa
harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika
terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang
sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND
yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya
menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan
dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang
terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya
dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.
Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau
tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata
sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang
mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan
risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa
dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara
harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker
payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi
yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang
mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia
yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan
pengawasan yang lebih intens
Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor
risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa
memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas
perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat
1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa
meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan
bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik,
seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat
lebih jelas.
 Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis
dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap
kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan,
nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.
Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:
Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)
Ada/tidaknya sel tumor
Unilateral atau bilateral
Dari satu atau dari beberapa duktus
Keluar spontan atau setelah dipijat
Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu
Berhubungan dengan daur haid
Pramenopause/pascamenopause
Penggunaan obat hormon

Frekuensi lokasi Ca Mamae

(Dikutip dari
Current Medical Diagnosis
and Treatment 2009)

Algoritme Massa di Payudara

(Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal Medicine)
3 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
o Morfologi sel darah
o Laju endap darah
o Tes faal hati
o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
o Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu
noninvasive dan invasive.
Non- 1 Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Invasif Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan
menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data system). Adapun kategori BI-
RADS, yaitu :
1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan
2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3. Kategori 2 : lesi benigna
4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan
follow up 6 bulan
5. Kategori 4 : kemungkinan maligna
6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan
batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang
berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak
mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi
berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :
1. Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang
padat akan memberikan gambaran densitas yang
tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi
atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya
usia, struktur fibroglandular akan berkurang
kepadatannya sehingga gambaran
mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk
mendeteksi kelainan pada payudara.
2. Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa
 tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh
karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan
dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan
tidak ada kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau
kosmetik
2 Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil
antara 5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.
3 Computed Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area
Tomography supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam
dan melakukan staging pada proses keganasan.
Magnetic Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat
Resonannce mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau
Imaging residual dan secara akurat memprediksi ekstensi
Scans penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker
payudara.
Invasif 1 Sitologi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus
Aspirasi (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk
mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu
dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai
untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara
tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu
mengambil struktur jaringan sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan
secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada
specimen yag sangat kecil.
2 Core Needle Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar
Biopsy sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
(CNB) dibandingkan dengan aspirasi jarun.
 Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa
dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.
3 Biopsi a Biopsi Mengangkat seluruh masa yang terlihat
Terbuka eksisi dan biasanya dengan sedikit batas
jaringan yang sehat.
Untuk lesi yang besar dan sulit untuk
b Biopsi insisi dilakukan biopsy eksisi biasanya
dilakukan biopsy insisi dengan hanya
mengambil sedikit jaringan.
c Needle- Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip
Guided menghilangkan lesi secara presisi tanpa
Biopsy mengorbankan jaringan sehat
(NGB) sekitarnya.
Untuk lesi yang tidak teraba
namun, terlihat gambarannya
melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound.
d Ultrasound-
UGB dilakukan dengan pasien pada
Guided
Biopsy posisi supine, dan payudara discan
(UGB) menggunakan transducer. Lalu
kulitnya ditandai dengan pensil;
lalu dilakukan biopsy secara
standard. Aspirasi kista juga bisa
dilakukan dengan bantuan
ultrasound
Setelah menekan daerah putting maka
e Nipple
akan keluar cairan. Cairan yang keluar
Discharge
bisa diusap pada gelas kaca difiksasi
Smear
dan dilihat untuk dievaluasi secara
(NDS)
sitologi.
Perubahan epithelium dari putting
sering terkait dengan gatal atau
nipple discharge biasa
f Nipple
diperbolehkan untuk dilakukan
Biopsy
biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areola
complex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.

Stadium kanker
Stadium T N M
0 Tis N0 MO
 (LCIS/DCIS)
I T1 N0 M0
T1 N1 M0
IIA
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T1/T2 N2 M0
IIIA
T3 N1/N2 M0
IIIB T4 Semua N M0
III C Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1

Keterangan
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba
tumor
T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer
T1 : Tumor diameter 2 cm
T1a : diameter tumor < 0,5 cm
T1b : diameter tumor 0,5-1cm
T1c : diameter tumor 1-2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada
T4a : ekstensi ke dinding dada
T4b : edema (peau dorange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral
T4c : kedua-duanya T4a dan T4b
T4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium 1 Stadium II A
Stadium II B Stadium III A

Stadium III B Stadium III C

Stadium IV
 Diagnosis Banding
1. Fibro adenoma
2. Kelainan fibrokistik
3. Kistosarkoma filoides
4. Galactocele
5. Mastitis
1.8 Penatalaksanaan
a) Terapi Bedah
Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar
mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak
subskapular.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis
mayor dan minor.
Mastektomi total
Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.
Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi
mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.
Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-
arterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap
semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau
sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
 Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai
regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis
golongan antrasiklin.

c) Terapi Hormon
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker.
Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan
menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer
atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen
tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika
memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase.
Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor
aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan
dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus
diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah
metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang
yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan
manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker
payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain
hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak
mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa
tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause
dan kanker endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status
menstruasi:
o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif
dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-
obatan anti estrogen.

d) Radioterapi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi.
Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang
 mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan
terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan
organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia
akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal
ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari
oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
a) Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh
dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan
kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang
lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam
radioterapi.
b) Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau
jaringan disekitarnya.
c) Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

1.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu
pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog
sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular
adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara,
pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan
diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara
sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena
kanker payudara.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal
merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan
dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami
perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari
semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
 kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk

dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai

usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker
payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita
serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan
pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap
ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan
kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan
hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
1.10 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
1. Stadium Kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.

5-years survival rate

Stadium Survival rate (%)

0 99

I 98

II a 82
 II b 65

III a 47

III b 44

IV 14

2. Tipe Histopatologi
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan
invasif.
3. Reseptor Hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih
baik.

1.11 Komplikasi
Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan
komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke
paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar
sampai ke otak.

2. Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil Pasien
Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan Taubat
Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal
adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya
hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal
1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu
Allah SWT.
4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa
hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya
kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan
hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Quran

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang
kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits

1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.
2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
6. Tawakal adalah setelah usaha.

Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.
Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat
menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya,
menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.
Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.
Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba.
Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman
supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).

"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar
(Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
 Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama
ini ia lakukan.
2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika
perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat
terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu
hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta
maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat
dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.
Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu
Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya
1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.
"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih
Jami'us Shaghir 3005)
2. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat
dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat
lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).

3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.

Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang
berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

Daftar Pustaka
1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC
2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC
3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
5. http://www.eramuslim.com/syariah/