GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

GERNCIA DE TRANSPORTES

TERMO DE VISTORIA DE VECULO OFICIAL

Decreto n xxx, de xx de xxxxxx de 2009.
RGO / ENTIDADE
MARCA / MODELO COMBUSTVEL CHASSI MOTOR

RENAVAM COR PLACA ANO FAB./MOD

TEMPO DE USO KM VALOR DE AQUISIO VALOR DE MERCADO

COVENO: ( B ) - BOM ( R ) - REGULAR ( I ) - IMPRESTVEL ( F ) - FALTANDO

B R I F B R I F B R
1 - Motor Braos de Direo Marcador de leo
2 Alimentao 9 - Freios Marcador Temperatura
Tanque Combustvel Estacionamento Hodmetro
Bomba de Gasolina Marcha 14 Estofado / Forrao
Carburador 10 - Rodas Bancos Dianteiros
Injetores Aros Bancos Traseiros
Bomba Injetora Pneus Teto e Laterais
Injeo Eletrnica Estepe Tapetes
3 - Arrefecimento 11 - Ignio 15 - Vidros
Sistema a gua Chave Dianteiro
Sistema a Ar Velas Traseiro
Tubos e Mangueiras Bobina Laterais
4 - Exausto Distribuidor Espelhos Retrovisores
Tubos e Silenciosos 12 Equipamentos Eltricos 16 - Lataria
5 - Transmisso Dnamo / Alternador Portas
Caixa de Mudanas Bateria Pra-Lamas
rvore de Transmisso Motor de Partida Pra-Choques
Diferencial Fiao Cap
6 - Embreagem Regulador Teto
7 - Suspenso Lanternas 17 - Ferramentas
Eixo Dianteiro Faris 18 - Extintor
Eixo Traseiro Buzina 19 - Triangulo
Molas Sinaleira de Direo 20 Cinto de Segurana
Amortecedores Limpador Para-Brisa 21 Para Sol
8 - Direo 13 - Instrumentos 22 - Pintura
Volante Velocmetro 23 Equip. de Segurana
Caixa de Direo Marcador Combustvel
OUTRAS INFORMAES:

ESTADO GERAL: ( ) - OCIOSO ( ) - RECUPERVEL ( ) - ANTIECONMICO ( ) - IRRECUPER

CONDIES ADEQUADAS PARA LOCOMOO ? ( ) - SIM ( ) - NO
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RESPONSVEL PELA VISTORIA:

________________________________ ____/_____/_____ __________________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA / CARIMBO

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
ANEXO X TERMO DE VISTORIA DE VECULO OFICIAL

01. - Nome do rgo ou entidade proprietrio.

02. - Indicar: Marca (fabricante do veculo), modelo (Ex: Vectra, Corsa, Gol, Uno, etc) e as especificaes
adicionais, quando for o caso.

03. - Indicar o(s) tipo(s) de combustvel.

04. - Nmero do CHASSI do veculo.

05. - Nmero do Motor.

06. - Nmero do RENAVAM.

07. - Cor predominante.

08. - Cdigo alfanumrico da placa atual, quando for o caso.

09. - Ano de fabricao / ano do modelo do veculo.

10. - Tempo de uso, em anos, meses e dias (calcular com base na data de aquisio constante na ficha cadastro de
veculo oficial - Anexo xxx e na data da vistoria).

11. - Nmero de quilmetros registrados no hodmetro total ao iniciar-se a vistoria.

12. - Valor de aquisio do veculo.

13. - Valor de mercado do veculo no dia da avaliao.

14. - Assinalar com "X" o retngulo correspondente ao estado de conservao dos componentes do veculo, segundo
a conveno: ( B ) - BOM ( R ) - REGULAR ( I ) - IMPRESTVEL ( F ) - FALTANDO.

15. - Acrescentar informaes relevantes em relao ao veculo.

16. - Assinalar com "X" o retngulo correspondente ao estado do veculo.

17. - Assinalar com "X" o retngulo correspondente se o veculo tem ou no condies adequadas para locomoo.

18. - Local, data, assinatura e carimbo do responsvel pela vistoria.