PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP MAJA UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469 Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang Bertanda tangan dibawah ini: Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama Penanggung Jawab :.................................................................................................... Nama Penanggung Jawab :....................................................................................................
Umur :.................................................................................................... Umur :....................................................................................................
Alamat :.................................................................................................... Alamat :....................................................................................................
Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama............................................................... Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama..............................................................
Dengan ini menyatakan Menolak untuk di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dan Dengan ini menyatakan Menolak untuk di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dan
akan meneruskan perawatan di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA dan Bila selama dalam akan meneruskan perawatan di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA dan Bila selama dalam
perawatan di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, hal perawatan di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, hal
tersebut sudah menjadi kewenangan dan tanggungjawab kami selaku keluarga bukan tersebut sudah menjadi kewenangan dan tanggungjawab kami selaku keluarga bukan
tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD PUSKESMAS DTP MAJA. tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD PUSKESMAS DTP MAJA.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perawat Maja, Perawat Maja,
Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

(.........................................) () (.........................................) ()
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

................................................ ................................................
NIP : ....................................... NIP : ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469 Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469

BUKTI PERAWATAN PESERTA BPJS KESEHATAN BUKTI PERAWATAN PESERTA BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA UPTD PUSKESMAS DTP MAJA

No JKN : ....... No Reg............................................ No JKN : ....... No Reg............................................

Nama Pasien :...L/P Umur : ..................th / bln. Nama Pasien :...L/P Umur : ..................th / bln.
Alamat :......................................................... Alamat :.........................................................
Cara Masuk : Emergency/Langsung/Kecelakaan/Referal*).dari.............................. Cara Masuk : Emergency/Langsung/Kecelakaan/Referal*).dari..............................
PERAWATAN JUMLAH BIAYA KLAIM PERAWATAN JUMLAH BIAYA KLAIM
Tanggal Masuk :................................. Tanggal Masuk :.................................
Keluar Tanggal : .................... Keluar Tanggal : ....................
Biaya per hari : Rp. 100.000,- Biaya per hari : Rp. 100.000,-
Jml Biaya : ...Hari x Rp. 100.000 Rp............... Jml Biaya : ...Hari x Rp. 100.000 Rp...............

LAIN-LAIN LAIN-LAIN
Rp......................
JUMLAH BIAYA PERAWATAN Rp.............
Rp............. Rp.............
JUMLAH BIAYA PERAWATAN JUMLAH BIAYA PERAWATAN
Rp......................
Peserta BPJS Kesehatan/Keluarga Maja,.20.
Peserta BPJS Kesehatan/Keluarga Maja,.20. Bendahara Penerima
Bendahara Penerima
(......................................) IDIN
ROHIDIN
(......................................) IDIN ROHIDIN NIP : 19611115 198501 1 001
NIP : 19611115 198501 1 001 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih Telp. 282410 Kec. Maja Majalengka 45469 UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih Telp. 282410 Kec. Maja Majalengka 45469
SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
INFORM CONSENT
INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :....................................................
Nama :....................................................
Umur :...................................................
Umur :...................................................
Pekerjaan :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Alamat :...................................................
Alamat :...................................................
Adalah Sebagai Penanggung Jawab dari Pasien....................................Umur....................Tahun
Adalah Sebagai Penanggung Jawab dari Pasien....................................Umur....................Tahun
Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa.................................................
berupa.................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan.
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan.

Maja,20........
Maja,20........
Perawat Yang Membuat Pernyataan
Perawat Yang Membuat Pernyataan

(.) ()
(.) ()
Dokter UPTD Puskesmas DTP Maja
Dokter UPTD Puskesmas DTP Maja

.....................................................
.....................................................
NIP ...................................................
NIP ...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469 Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini: Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama :.................................................................................................... Nama :....................................................................................................
Umur :.................................................................................................... Umur :....................................................................................................
Alamat :.................................................................................................... Alamat :....................................................................................................
Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama.................................................. Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama..................................................
Dengan ini menyatakan Menolak untuk di Rawat di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA Dengan ini menyatakan Menolak untuk di Rawat di UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
dan Bila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, hal tersebut sudah menjadi kewenangan dan dan Bila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, hal tersebut sudah menjadi kewenangan dan
tanggungjawab kami selaku keluarga bukan tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD tanggungjawab kami selaku keluarga bukan tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD
PUSKESMAS DTP MAJA. PUSKESMAS DTP MAJA.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perawat Maja, Perawat Maja,
Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

(.........................................) () (.........................................) ()
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

................................................ .................................................
NIP : ...................................... NIP : ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA DINAS KESEHATAN
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka 45469

SURAT PERNYATAAN MENOLAK TINDAKAN MEDIS /

PEMERIKSAAN PENUNJANG SURAT PERNYATAAN MENOLAK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama :.................................................................................................... Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Umur :.................................................................................................... Nama :....................................................................................................
Alamat :.................................................................................................... Umur :....................................................................................................
Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama.................................................. Alamat :....................................................................................................
Dengan ini menyatakan Menolak untuk di lakukan tindakan medis Adalah sebagai penanggung jawab dari pasien atas nama..................................................
berupa................................................. / Pemeriksaan Penunjang dan Bila terjadi sesuatu hal yang Dengan ini menyatakan Menolak untuk di lakukan tindakan medis
tidak diharapkan, hal tersebut sudah menjadi kewenangan dan tanggungjawab kami selaku berupa..................................................... / Pemeriksaan Penunjang dan Bila terjadi sesuatu hal
keluarga bukan tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD PUSKESMAS DTP MAJA. yang tidak diharapkan, hal tersebut sudah menjadi kewenangan dan tanggungjawab kami selaku
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak keluarga bukan tanggungjawab dan kewenangan pihak UPTD PUSKESMAS DTP MAJA.
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
Perawat Maja, manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang Membuat Pernyataan Perawat Maja,
Yang Membuat Pernyataan

(.........................................) ()
Dokter yang merawat (.........................................) ()
Dokter yang merawat

....................................................
NIP : .......................................... ..................................................
NIP : ........................................