VERSIN 1.

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
 1

DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar

RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ

Viceministro de Relaciones Laborales

CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS

Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)
 2

DIRECCIN GENERAL DE
CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)

MARITZA ROA GMEZ

Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios

FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D.

SANDRA E. GALLEGOS M.D.
Consultores
 3

GUILLERMO BECERRA
Gerente General

HERNN DARO MAILLANE

CARLOS ANDRS BECERRA G.
Directores del Proyecto

JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO

MARA MARCELA MRQUEZ A.
JOS EDUARDO FLREZ
SAMUEL FRANCISCO ROJAS
Equipo Tcnico

Experto Clnico que revis:

Dra. Mara Victoria Restrepo
Directora de Calidad Hospital Pablo Tobn Uribe
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia

MARCO
TERICO
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 5

La presente instruccin est dirigida a todo

el personal profesional de enfermera,
qumicos, farmacuticos y mdicos, as
como a los regentes de farmacia auxiliares
de enfermera y de farmacia, que participan
directamente durante el servicio de
atencin hospitalaria al paciente dentro de
la institucin. Para su desarrollo, se
recomienda que el instructor o capacitador
del paquete de Mejorar la seguridad en
la utilizacin de medicamentos, sea
profesional mdico, qumico farmacutico
y/o de enfermera que tenga experiencia en
el manejo de programas de seguridad del
paciente

La metodologa a implementar para el de-

sarrollo de la instruccin, integra las princi-
pales herramientas pedaggicas utilizadas
para el fortalecimiento de competencias
tcnicas y operativas, se desglosan en la
Gua de la Sesin Educativa del presente
paquete; tambin se presentan los am-
bientes y los recursos necesarios para su
eficaz abordaje, es fundamental que se si-
gan las instrucciones que se registran para
alcanzar los objetivos de formacin del
tema.

La seguridad del paciente es un tema en

desarrollo en Colombia; este paquete reco-
ge la revisin bibliogrfica y las experien-
cias de instituciones nacionales, y es el
punto de partida que deber ser mejorado
progresivamente de acuerdo a las expe-
riencias de nuestras instituciones y de los
avances cientficos en el tema.
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Repblica de Colombia
Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala
evitar los eventos adversos asociados al uso de
medicamentos, se inician desde la seleccin prudente
del medicamento, administracin y se extienden hasta
el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento
en el paciente.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como
tiles para incrementar la seguridad del paciente y
prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados
a medicamentos son:
Participacin del Qumico o farmacutico en los
procesos de dispensacin y administracin de
medicamentos de acuerdo con el grado de
complejidad.
Asegurar la dispensacin correcta de los
medicamentos y los procesos de reempaque y
reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema
distribucin de medicamentos en dosis unitaria;
realizar controles para el abastecimiento oportuno de
los medicamentos y dispositivos mdicos; controles
en la recepcin de la orden mdica electrnica, y en la
elaboracin y/o adecuacin y ajuste de
concentraciones de dosis de medicamentos.
Definir mecanismos para prevenir errores en la
administracin de los medicamentos (manejo
incorrecto o administracin errnea).
Asegurar la calidad del proceso de nutricin
parenteral (TPN) incluyendo el uso de guas e
instructivos estandarizados y controles microbio-
lgicos.
Identificar y definir los medicamentos con efectos
secundarios importantes y molestos para los
pacientes y realizar la advertencia correspondiente
antes de su administracin.
6
Implementar procesos de vigilancia activa del uso de
los antibiticos y de la informacin y educacin que
se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso
adecuado de medicamentos
Identificar los medicamentos de alto riesgo.
Definir procesos de marcaje adicional de los
medicamentos de alto riesgo clnico para que sean
fcilmente identificados por el personal de
enfermera y se extreme el cuidado en su uso.
Definir procesos de marcaje adicional a los
medicamentos de alto riesgo de confusin con otro
por tener presentaciones fsicas muy parecidas.
Definir procesos para evitar errores asociados al uso
de electrolitos como el potasio, el sodio y el calcio.
Implementar procesos para el manejo de medica-
mentos que son de uso frecuente y que pueden tener
efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la
vancomicina).
Definir mecanismos para prevenir dao a los
pacientes con terapia anticoagulante.
Incluir en la recepcin de los medicamentos la
verificacin de las rdenes de compra; incluir
mecanismos que eviten la recepcin de
medicamentos y dispositivos mdicos defectuosos a
travs de la verificacin del estado fsico, cantidad,
fechas de vencimiento, nmero del lote, vigencia del
registro sanitario del INVIMA y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena fro.
Asegurar que en el proceso almacenamiento de los
medicamentos, se incluya protocolo de gestin del
riesgo, respetar la cadena de fro, realizar custodia a
los medicamentos de control especial y hacer
seguimiento a las farmacias satlites.
Asegurar que el proceso de seleccin de los
proveedores incluya visitas y evaluacin peridica;
se debe seleccionar solo aquellos que tienen
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respaldo legal y que realizan un manejo adecuado de porque la mayora de estudios publicados han
sus medicamentos. mostrado efecto en la disminucin de errores, bien sea
Definir mecanismos de compra que eviten adquirir
por omisin o comisin en el uso de medicamentos en
medicamentos que no cuenten con Registro este sistema.
Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que
pretende drseles; de origen fraudulento, de calidad
no certificada y verificable. Deben incluir los 4.2.2.3. Identificacin de alergias en los pacientes.
conceptos tcnicos de los responsables de las reas
asistenciales. La institucin debe asegurar en los pacientes que no
Tomar en consideracin la informacin que proviene
haya confusin de un efecto secundario del
de la frmaco vigilancia. medicamento con una alergia.
Definir mecanismos para vigilancia activa en la

deteccin, identificacin y resolucin de los La institucin debe definir listas de chequeo que
problemas relacionados con medicamentos (PRM); garanticen que se conoce a lo largo de todo el proceso
especialmente en pacientes polimedicados y/o con de atencin la posibilidad de alergias y reacciones
estancia hospitalaria mayor a tres das similares

4.2.2.1. Conciliacin de medicamentos en todas

las fases de la atencin:

Procesos que aseguran la verificacin de los

medicamentos que el paciente recibe corrientemente
de cualquier procedencia (paciente proveniente de la
consulta externa, de otro servicio dentro de la
institucin o de otra institucin)

4.2.2.2. Implementacin del sistema de

distribucin de dosis unitaria:

Involucra la compra de dosis unitarias preelaboradas

por un proveedor o el reempaque o reenvase y marcaje
adicional del medicamento a utilizar. Aunque la
evidencia para la efectividad de esta prctica es
modesta, ha sido generalmente bien aceptada y
ampliamente implementada en todo el mundo y esto es
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La Farmacoepidemiologa es una rama nueva de la

Farmacologa, con conceptos, mtodos y aplicaciones Desarrollar, fortalecer destrezas y competencias
que han contribuido al mejoramiento del cuidado de la para mejorar la seguridad en la utilizacin de los
salud de las poblaciones. La Farmacoepidemiologa
medicamentos.
estudia el uso y los efectos producidos por los
medicamentos en las poblaciones (1).

Los errores de medicacin y sus consecuencias

Detectar cuales son los errores o fallas para mejorar

negativas, constituyen en la actualidad un grave
la seguridad en la utilizacin de los medicamentos.
problema de salud pblica, con importantes
Identificar los factores contributivos que favorecen la

repercusiones no slo desde un punto de vista
aparicin del riesgo en la utilizacin de los
humano, asistencial y econmico, sino tambin porque
medicamentos.
generan la desconfianza de los pacientes en el sistema
Identificar las barreras y defensas de seguridad para

y perjudica a los profesionales e instituciones
prevenir o mitigar las consecuencias de la aparicin
prestadoras de salud.
del riesgo en la utilizacin de los medicamentos.
Implementar buenas prcticas (polticas,

Las consecuencias clnicas de los errores de
administrativas y asistenciales), que favorezcan la
medicacin en el mbito hospitalario son, debido a
creacin de una cultura institucional que vele por la
la complejidad de los procedimientos tera-puticos
prevencin del riesgo en la utilizacin de los
en los hospitales (2).
medicamentos
Los medicamentos constituyen la ms comn y
relevante respuesta de los sistemas de salud a las
necesidades de atencin de los usuarios. Se ha
detectado la existencia de un conjunto de problemas
2. LAS FALLAS EN LA UTILIZACIN
que afectan el uso adecuado de los medicamentos,
imponindose la necesidad de crear mecanismos para
DE MEDICAMENTOS COMO EVENTOS
su solucin. Esta problemtica y sus mecanismos de
solucin son aplicables tambin a los dispositivos
ADVERSOS
mdicos.
Los errores relacionados con medicamentos
Establecer las condiciones indispensables para constituyen la principal causa de eventos
defender la salud y la vida de los pacientes, las que se adversos en los hospitales, representando un
veran afectadas por los riesgos que implican la 19.4% del total de lesiones que producen
prestacin de servicios sin el cumplimiento de los discapacidad o muerte (3).
requisitos bsicos que aseguren la calidad requerida.
Estas condiciones tienen la caracterstica de no poder En este contexto, se han descrito que de los
ser sustituidas por otras, por lo que las normas que las eventos adversos relacionados con la medicacin,
consagran se conocen con el nombre de estndares un 40% estaban relacionados con la adminis-
rgidos o de obligatorio cumplimiento, de conformidad
con la normatividad.
tracin de medicamentos (4).

Condiciones que deben cobijar desde la seccin de Esto pone en evidencia la necesidad de evaluar
medicamento pasando por el proceso de globalmente la relacin entre los beneficios y los
administracin hasta el seguimiento de los efectos riesgos que se pueden derivar del uso de los
secundarios medicamentos (5,6,7,8,9,10,11).
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No obstante lo relacionado con la administracin
de los medicamentos, las causas que llevan a
eventos adversos se inician desde la seleccin
prudente del medicamento, administracin como
se menciona anteriormente y se extienden hasta
el seguimiento (monitoreo) del efecto del
medicamento en el paciente.
La existencia de nombres confusos de
medicamentos es una de las causas ms
comunes de error de medicacin y es una
preocupacin en todo el mundo (12)(ver anexo). El
potencial en aumento de errores de medicacin
por medicamentos con aspecto o nombres
parecidos se destac en la Alerta del Evento
Centinela de la Comisin Conjunta (13) en los
Estados Unidos de Amrica y se incorpor a los
Objetivos nacionales para la seguridad del
paciente de la Comisin Conjunta (14). En 2004,
slo en los Estados Unidos de Amrica, se dio
parte de ms de 33 000 denominaciones de
medicamentos de marca registrada y 8000
denominaciones comunes (15), y en el mercado
canadiense se dio parte de un estimado de 24 000
productos mdicos teraputicos
Valindonos de la revisin sobre el tema de
seguridad en la utilizacin de medicamentos como
evento adverso y de la experiencia de nuestras
instituciones prestadoras de servicio de salud en
la gestin de este evento adverso se han podido
identificar las acciones inseguras ms frecuentes
asociadas con la seguridad en la utilizacin de
medicamentos, estas son:
Administracin errnea por denominacin y/o
apariencia comn en los medicamentos
No Identificar y definir los medicamentos con
efectos secundarios importantes y molestos
para los pacientes.
No informacin al paciente en relacin con el
medicamento prescrito.
No marcaje adicional de los medicamentos de
alto riesgo clnico para que sean fcilmente
identificados por el personal de enfermera y se
extreme el cuidado en su uso.
9
Compra de medicamentos que no cuentan con
Registro Sanitario Vigente del INVIMA.
Seleccin por parte de la institucin prestadora
de medicamentos sin respaldo legal.
Recepcin por parte de la farmacia
de
medicamentos y dispositivos mdicos
defectuosos
En el almacenamiento de la farmacia de los
medicamentos no se respeta la cadena de fro.
Dispensacin no correcta de los medicamentos.
Errores asociados al uso de electrolitos como el
potasio, el sodio y el calcio.
Manejo no adecuado de medicamentos que son
de uso frecuente y que pueden tener efectos
secundarios severos.(Ej.: dipirona y la
vancomicina).
Pacientes con terapia anticoagulante sin manejo
especial.
Prescripcin no indicada del medicamento
ordenado para el paciente.
No quiere decir que sean las nicas acciones
inseguras que predispongan la seguridad en la
utilizacin de medicamentos pero se convierten en
la brjula de navegacin acerca de las posibles
fallas que pueden cometer las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud
Muchos medicamentos tienen aspecto o nombre
parecidos a otros medicamentos. Contribuyen con esta
confusin la caligrafa ilegible, el conocimiento
incompleto de los nombres de los medicamentos, los
productos nuevos en el mercado, los envases o etique-
tas similares, el uso clnico similar, las concentraciones
similares, las formas de dosificacin, la frecuencia de
administracin, la falta de reconocimiento por parte de
fabricantes y organismos de reglamentacin del poten-
cial de error y la falta de realizacin de rigurosas eva-
luaciones de riesgo, tanto en caso de las denomi-
naciones comunes como de las marcas registradas,
previo a la aprobacin de los nombres para los
productos
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Repblica de Colombia 10

desarrollar este anlisis al resto de las causas ms

frecuentes sealadas o no en el presente
documento, para luego poder gestionar las
acciones inseguras particulares que se hayan
presentado al interior de la Institucinpresentado
al interior de la Institucin.

Sirvindonos del modelo organizacional de

anlisis causal de errores y eventos adversos del
protocolo de Londres (revisar video Anlisis
Para explicar el esquema de anlisis causal
Causal) y partiendo de la aparicin de eventos
desarrollado a las cinco (5) primeras acciones
adversos asociados a la utilizacin de los
inseguras mas frecuentes, nos valdremos de un
medicamentos, lo primero que debe desarrollarse
esquema grafico, que permita relacionar todos los
es la identificacin de las fallas activas (acciones
elementos.
inseguras) del sistema que llevaron al evento
adverso, partiendo de ellas, se identifican los fac-
El esquema es:
tores contributivos que las produjeron y las barre-
ras y defensas que fallaron.
ACCIN INSEGURA
En el capitulo anterior se listaron las acciones FACTORES CONTRIBUTIVOS
inseguras ms frecuentes relacionadas con la Condiciones que Accin
seguridad en la utilizacin de medicamentos en predisponen a insegura
los pacientes. ejecutar acciones frecuente
inseguras, desde:
Paciente, Tarea y FALLAS
Sobre estas fallas activas se identifican los Tecnologa, ACTIVAS
factores determinantes para su ocurrencia y las Individuo, Equipo y
barreras y defensas que deberan implementarse Ambiente
para evitar la aparicin de los eventos adversos
relacionados con la utilizacin de medicamentos.
Sobre los factores contributivos, se determinan
cuales son las fallas latentes que permiten su
aparicin, es decir, las decisiones gerenciales y
los procesos organizacionales ORGANIZACIN Y CULTURA BARRERAS Y DEFENSAS
(FALLAS LATENTES) Se disean para evitar
El anlisis causal segn el Protocolo de Londres, accidentes o para mitigar
Fallas latentes que
las consecuencias de las
se aplicar a las cinco (5) primeras acciones permiten la aparicin
acciones inseguras
inseguras ms recurrentes con la seguridad en la de los factores
( FA L L A S A C T I VA S ) ,
utilizacin de medicamentos en los pacientes, a contributivos:
pueden ser:
Desiciones
modo de ejemplo. Humanas, Fisicas y
gerenciales y
Tecnologcas, Naturales y
procesos
Administrativas
Es importante que como ejercicio didctico, los organizacionales
alumnos del paquete instruccional puedan
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 11

Tarea y tecnologa: No compro-

Paciente: Estado mental
(sndromes mentales orgni-
cos) edad (paciente adulto
mayor o menores de 5 aos),
problemas comunicacionales
del paciente(problema de
visin, audicin y fonacin)
Individuos: Omitir la aplica-
cin de los Instructivos, falta
de conocimientos en relacin
con el frmaco, no elaborar y
controlar formas farmacu-
ticas para las distintas vas de
administracin, personal no
idneo, no seguimiento del
manual de tiempos de entre-
ga, distracciones, falta de
experiencia, clculos err-
neos, fatiga.
bacin entre la prescripcin y la
etiqueta del frmaco dispensado
por el servicio de farmacia y que
ambas estn claramente escritas;
no comprobacin de las dosis, va
y hora de administracin, y evaluar
la situacin del paciente y el trata-
ADMINISTRACIN
miento concomitante antes de la ERRNEA POR
administracin de los medicamen- DENOMINACIN y/o
tos; no comprobacin de la va de
administracin en frmacos de APARIENCIA COMN
alto poder irritante. EN LOS
MEDICAMENTOS
Equipo de trabajo:Falta de
acuerdo comn y entendimiento
entre la farmacia y el usuario o el
personal del servicio de hospitali-
zacin; uso de nomenclaturas a
abreviaturas no instituciona-
lizadas
Ambiente: Sobrecarga laboral
(exceso de pacientes asignados)

Humanas:
Aplicar el instrumento de
para asegurar la correcta
identificacin del paciente y
el medicamento a adminis- Fsicas y Tecnolgicas:
trar. Almacenamiento y
manejo
Corroborar cuando sea organizado de los medica-
posible la pertinencia de la mentos.
herramienta que se va a Ubicar separadamente los
utilizar, con un familiar o medicamentos comunes en
responsable del paciente. apariencia y en nombre
Polticas institucionales poco claras para la
Capacitacin peridica Marcar los medicamentos
elaboracin y adopcin de protocolos y sobre actualizacin en la comunes en apariencia y en
administracin de los nombre
guas de atencin. medicamentos. Lista de verificacin antes de
Deficiencia de programas de induccin y
suministrar el medicamento.
reinduccin a personal temporal y flotante.. Administrativas:
Entrenamiento y supervisin
Inadecuado ambiente laboral.
del personal, capacitacin
No contar con programas de capacitacin ni
constante, reentrenamiento,
socializacin de guas y protocolos. induccin y reinduccin
Entrenamiento en puesto de
Ausencia de polticas institucionales para el
trabajo
plan de compras.
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Repblica de Colombia 12

Paciente: estado mental

(inconciencia), edad (pa-
ciente adulto mayor o me- Individuos: El descono-
nores de 5 aos), uso de cimiento de la informacin
medicamentos (que pue- NO IDENTIFICAR Y
de medicamentos, como
dan tener reacciones medi- DEFINIR LOS
base para la resolucin de
camentosas),problemas MEDICAMENTOS CON
los problemas farmacote-
comunicacionales del pa- EFECTOS SECUNDARIOS
raputicos de los pacientes
ciente (problema de visin, IMPORTANTES Y
y para promover el uso
audicin y fonacin) MOLESTOS PARA LOS
racional de los medicamen-
PACIENTES
tos, personal no idneo
Tarea y tecnologa: No
definir procesos de identifi- Ambiente: Sobrecarga
cacin de los efectos se- laboral (exceso de pacien-
cundarios importantes y tes asignados)
molestos para los pacien-
tes, no aplicacin de Organizacin y gerencia:
instructivos No adquisicin de los
medicamentos adecuados
Equipo de trabajo: Falta por limitacin financiera
de soporte profesional de
farmacologa.

Humanas:
Identificar los efectos Administrativas:
secundarios de los Contar Listado de
medicamentos median-
medicamentos con
te un sistema de
consulta inmediata descripcin de los
Entrevistar al paciente efectos secundarios
acerca de alergias importantes y moles-
Polticas institucionales poco claras para la
conocidas por l a algun tos para los pacientes
elaboracin y adopcin de protocolos y guas medicamento. Hacer seguimiento a
de atencin. los tratamientos con
Fsicas y Tecnolgicas: medicamentos nue-
Deficiencia de programas de induccin y

Identificar
a los
reinduccin a personal temporal y flotante. vos o en estudio.
pacientes con alergas
No contar con programas de capacitacin ni
a medicamentos
socializacin de guas y protocolos.
Falta de investigacin de reacciones

medicamentosas.
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Paciente: Estado mental

(desorientacin, sndromes Equipo de trabajo: Falta de
mentales orgnicos) Edad supervision en el desarrollo
(paciente adulto mayor y del procedimiento y de de
menores de edad) uso de soporte profesional de farma-
medicamentos (que puedan cologa.
tener reacciones medicamen- NO INFORMACIN AL
tosas) problemas comunica- Individuos: El descono- PACIENTE EN
cionales del paciente (proble- cimiento de la informacin de
ma de visin, audicin y
RELACIN CON EL
medicamentos, como base
fonacin) para la resolucin de los MEDICAMENTO
problemas farmacoterapu- PRESCRITO
Tarea y tecnologa ticos de los pacientes. Falta
Ausencia de un proceso de informacin en relacin al
comunicacional donde se paciente y a los medicamen-
informe al paciente:nombre tos. Falta de adherencia a los
del medicamento, propsitos y manuales.
efectos,horas de adminis-
tracin, fecha de caducidad, Ambiente:
entre otros. Falta de proce- Sobrecarga laboral (exceso de
dimientos escritos y actualiza- pacientes asignados)
dos sobre informacin al
paciente

Humanas:
Educar al paciente y
la familia en el uso Administrativas:
adecuado de los me- Incluir la informacin
dicamentos al paciente sobre los
Entrega de material medicamentos en los
informativo para el manuales de proce-
Polticas institucionales poco claras para la
paciente y la familia dimientos
elaboracin y adopcin de protocolos y Entrenamiento y su-

guas de atencin. Fsicas y pervisin especial del
Deficiencia de programas de induccin y Tecnologicas: personal encargado
reinduccin a personal temporal y flotante. Material de informa- de dar informacin al
Disponibilidad insuficiente de personal cin sobre medica- paciente
para la atencin de los pacientes. mentos.
No contar con programas de capacitacin ni Boletines famarcol-
socializacin de guas y protocolos. gicos
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Tarea y Tecnologa: Individuos:

Ausencia de una ade-
cuada distribucin de
medicamentos de
especial control.
Desconocimiento de
los medicamentos de
alto riesgo.
Falta de identificacin
de los medicamentos
de alto riesgo.
No contar con procedi-
mientos establecidos
en la farmacia.
Falta de recursos
fisicos de marcaje
Falta de conocimiento NO MARCAJE ADICIONAL
del tipo de marcaje en DE LOS MEDICAMENTOS
los medicamentos DE ALTO RIESGO
Disfunciones visuales CLNICO PARA QUE SEAN
FCILMENTE
IDENTIFICADOS POR EL
Equipo de trabajo: PERSONAL DE
Supervisin defec- ENFERMERA Y SE
tuosa de la marcacin EXTREME EL CUIDADO
de los medicamentos EN SU USO
de alto riesgo.
Ambiente:
Sobrecarga laboral
(exceso de pacientes
asignados)

Humanas:
Verificacin por parte
de enfermera del
Administrativas:
marcaje adicional.
Entrenamiento y
supervisin especial
Fsicas y
del personal encar-

Polticas institucionales poco claras para la Tecnolgicas:
gado de estos proce-
elaboracin y adopcin de protocolos y guas de Contar con listas de
dimientos
atencin. chequeo, el marcaje
Ausencia de rondas de seguridad enfocadas a los
Diseo o adopcin
de los medicamentos
medicamentos. de protocolos y siste-
en cuanto al alto ries-
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
mas de marcaje adi-
compras, en lo concerniente a insumos. go
cional de medica-
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin
Contar con los insu-
mentos.
a personal temporal y flotante. mos suficientes para
No contar con programas de capacitacin ni
el marcaje de medi-
socializacin de guas y protocolos.
camentos de alto
riesgo
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Repblica de Colombia 15

Tarea y tecnologa:
El no concepto de se-
leccin y compra de
medicamentos como
proceso multidiscipli-
nario y participativo
que garantice la dispo-
nibilidad de los medi-
camentos necesarios,
basados en criterios
de eficacia, seguridad,
calidad y costo.
Individuos:
No establecer criterios
y desarrollar mtodos COMPRA DE
para realizar una ade- MEDICAMENTOS
cuada seleccin y QUE NO CUENTAN
compra de de medica- CON REGISTRO
mentos. SANITARIO VIGENTE
DEL INVIMA
Equipo de trabajo:
Falta de comunicacin
efectiva entre los que
proveen y quien
administra el medica-
mento.

Humanas:
Seleccionar sola-
mente a los provee-
Administrativas:
dores de los medica-
Entrenamiento en
mentos con registro
puesto de trabajo
INVIMA.
Polticas institucionales poco claras para la
sobre registros sani-
elaboracin y adopcin de protocolos y tarios vigentes
Fsicas:
guas de atencin. Contar con varios
Ausencia de polticas institucionales para el
escenarios de com-
plan de compras pra de los medica-
No contar con programas de capacitacin ni
mentos.
socializacin de guas y protocolos
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Segn las acciones inseguras y factores contributivos
ms frecuentes identificados, se podrn implantar las
siguientes acciones, las cuales dependern de las
caractersticas y desarrollo de cada institucin:
Mejoras en la comunicacin con los pacientes son
otras formas importantes de reducir el potencial de
error (16).
Establecer el sistema de dispensacin, distribucin y
utilizacin de medicamentos ms seguro y efectivo
de acuerdo con las caractersticas del hospital.
La utilizacin de tamaos de letra mezclada (mays-
culas y minsculas) al escribir (por ej., DOPamina en
comparacin con DoBUTamina), para hacer nfasis
en las diferencias entre los nombres de los
medicamentos (17).
Organizar y realizar informacin de medicamentos
dirigida a la solucin de problemas farmacote-
raputicos.
Llevar a cabo actividades clnicas, en colaboracin
con el resto del equipo asistencial, con el fin que cada
paciente reciba el tratamiento farmacolgico
adecuado.
Participar en los programas de farmacocintica
clnica y farmacovigilancia.
Establecer relaciones efectivas con los rganos
directivos del hospital y formar parte de las
comisiones en las que sus conocimientos y
experiencia sean necesarios o de utilidad. Establecer
vas de comunicacin con otros profesionales.
Establecer un programa de control de calidad interno
del servicio y participar en los programas de garanta
de calidad asistencial al asumir la dispensacin de
medicamentos como una responsabilidad bsica de
labor asistencial de forma que sta garantice el
cumplimiento de la prescripcin mdica y
proporcione al paciente el medicamento en la forma
farmacutica, dosis y va de administracin prescrita.
As mismo asumir la importancia que tiene un buen
sistema de distribucin como base para la realizacin
de las actividades clnicas que ha de desarrollar.
Gestionar la adquisicin y establecer normas para el
almacenamiento y conservacin de los
medicamentos con base en el inventario mnimo
definido para estos productos en la farmacia
Algunos procedimientos que se han evidenciado
como tiles para incrementar la seguridad del
16
paciente y prevenir la ocurrencia de eventos
adversos asociados a medicamentos son:
Conciliacin de medicamentos en todas las fases de
la atencin, Implementacin del sistema de
distribucin de dosis unitaria e identificacin de
alergias en los pacientes.
Disear e implementar prcticas ms especficas
basadas en los conocimientos de la ingeniera de
factores humanos para mejorar la seguridad del uso
de los medicamentos de alto riesgo en los hospi-
tales.
Reducir la complejidad, simplificando y estan-
darizando los procedimientos; incorporar barreras o
restricciones que limiten u obliguen a realizar los
procesos de una determinada forma; optimizar los
procedimientos de informacin, etc. Por ejemplo, la
utilizacin de jeringas especiales para la adminis-
tracin de soluciones orales de medicamentos que
no se pueden conectar con los sistemas de adminis-
tracin intravenosos y evitar que se puedan
administrar estas medicamentos por una va
equivocada.
Otra manera de mejorar la seguridad de la utilizacin
de los medicamentos de alto riesgo es disponer de
protocolos detallados y explcitos. Cuando todos
los profesionales implicados en el uso de los
medicamentos siguen protocolos establecidos, se
crean de forma automtica mltiples controles a lo
largo del sistema.
El uso de protocolos logra disminuir la dependencia
de la memoria y permite que el personal recin
incorporado pueda realizar, de manera segura, un
proceso que no le resulte familiar.
Las hojas de prescripcin preimpresas ayudan en
la prescripcin de los medicamentos ms habituales
protocolizados en situaciones concretas (en pacien-
tes sometidos a intervenciones quirrgicas), en
procedimientos complejos (ingresos en unidades de
atencin crtica) y en tratamientos quimiote-rpicos,
entre otros. Adems permiten estandarizar los
medicamentos y las dosis a utilizar.
Los medicamentos de alto riesgo deben revisarse
de manera continua para evitar errores ocasionados
por nombres parecidos o apariencia similar de
envase y etiquetado.
Cuanto mayor sea el nmero de opciones dispo-
nibles de un medicamento (dosis, concentraciones y
volmenes), mayor es la posibilidad de que ocurra un
error.
Uno de los procesos que resulta ms conveniente
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centralizar para minimizar los errores es la
preparacin de mezclas intravenosas de medica-
mentos de alto riesgo en el servicio de farmacia.
Cada hospital debe identificar los procesos en los
que se producen errores con ms frecuencia y
emplear mtodos que ayuden a prevenirlos. Uno de
estos mtodos consiste en emplear sistemas de
doble chequeo independiente en que una persona
revisa el trabajo realizado por otra. A pesar de que
todo el personal es susceptible de cometer errores, la
probabilidad de que dos personas cometan el mismo
error con la misma medicacin y en el mismo
paciente es muy baja.
El uso de sistemas con cdigos de barras ofrece un
doble chequeo automtico y es muy efectivo para
prevenir errores en la dispensacin y administracin
Resulta muy conveniente disponer de bases de
datos de medicamentos integradas en los programas
de prescripcin y dispensacin que alerten de
situaciones potencialmente peligrosas o errneas
(lmites de dosificacin, interacciones, etc.) a la hora
de prescribir o dispensar los medicamentos.
La estandarizacin y la simplificacin en el uso de
medicamentos consisten en la elaboracin y segui-
miento de protocolos para hacer uniformes los pro-
cesos, reduciendo de esta manera la complejidad y la
variabilidad.
Los hospitales deben difundir unas normas de
correcta prescripcin, con recomendaciones espe-
cficas que insten a evitar el uso de abreviaturas y
prescripciones ambiguas.
La prescripcin electrnica asistida permite tambin
prevenir errores, ya que evita la trascripcin y pro-
porciona informacin acerca del paciente, interac-
ciones y dosificacin en situaciones especiales, entre
otras.
El clculo de las dosis en funcin del peso u otros
factores, tales como la funcin renal, facilita la apa-
ricin de errores. Para evitarlos, se recomienda
utilizar nomogramas que simplifiquen los clculos,
los cuales pueden incluir mltiples factores para la
dosificacin, como peso del paciente, concentracin
de la disolucin, velocidad de infusin, etc.
La informacin importante sobre el paciente y el
tratamiento que recibe debera ser accesible a todos
los que participan en su cuidado. Ha de ser
informacin que se actualice constantemente. Los
datos incluirn peso, edad, alergias, resultados
de laboratorio, diagnstico y tratamiento del
paciente.
17
Los protocolos de actuacin, directrices, escalas
de dosificacin y listas de control para la
medicacin de alto riesgo (citostticos, anticoa-
gulantes, opioides, insulina, soluciones de electro-
litos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) han de
ser de fcil acceso para los mdicos, farmacuticos y
enfermeros
Los pacientes deben participar activamente en su
cuidado. Se les ha de informar sobre los posibles
errores que pueden ocurrir con los medicamentos de
alto riesgo y se les ha de proporcionar medios que
les ayuden a garantizar su utilizacin segura tras el
alta, como informacin escrita expresada en un
lenguaje fcilmente comprensible y disponible en las
principales lenguas habladas por los pacientes
atendidos en cada hospital.
Cualquier prescripcin que genere algn tipo de duda
debera ser clasificada antes de su administracin.
Los medicamentos no deberan ser administrados
hasta que la duda se haya aclarado.
Todos los profesionales que administran medica-
mentos deberan tener fcil y rpido acceso a la gua
frmaco teraputica.
Asegurar que los profesionales que realizan la
administracin de medicamentos tengan acceso a la
informacin clnica del paciente en el lugar de
atencin.
Se recomienda la utilizacin de sistemas autom-
ticos de registros e identificacin de medicamentos y
pacientes (cdigos de barra, registro automtico de
medicamentos administrados, etc.)
Comprobar la prescripcin y la etiqueta del frmaco
dispensado por el servicio de farmacia y que ambas
estn claramente escritas.
Si una dosis es inusual debera generarse una
alarma entre los profesionales que participan en el
proceso de prescripcin y plantearse la posibilidad
de un potencial error. Es importante observar que las
dosis habituales de los medicamentos orales son
unitarias (1 o 2 tabletas, 5 o 10 mililitros de soluciones
orales). Los medicamentos inyectables tambin son
presentados en ampollas o viales correspondientes a
dosis habituales.
Comprobar la fecha de caducidad de los
medicamentos que sern administrados
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Repblica de Colombia
Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la
Institucin para hacer el seguimiento de las
actividades que se implementen en los procesos
para mejorar la utilizacin de los medicamentos
pueden ser:
Identificacin de alerta de medicamentos .
Proporcin de fallas en la conservacin y
almacenamiento de medicamentos
Recuerde, que en todo proceso de monitorizacin en
implementacin de indicadores de control, se debe
explicitar el periodo al que hace referencia la medicin.
En los anexos del paquete La institucin debe moni-
torizar aspectos claves relacionados con la seguridad
del paciente, encontrar la ficha tcnica de los
indicadores enunciados.
La utilizacin segura de los medicamentos es una
obligacin de seguridad compartida por el equipo
multidisciplinario de salud.
Cuando se aplican de manera correcta las buenas
prcticas de seguridad del paciente se obtienen
resultados. A continuacin algunos ejemplos
PRCTICA 1.
Grado de implantacin de prcticas para mejorar
la seguridad del uso de los medicamentos de alto
riesgo en los hospitales espaoles
18
Aunque se reconoce la importancia de establecer
medidas para evitar los errores en la utilizacin de los
denominados medicamentos de alto riesgo, el reto
principal en este terreno, como en otros campos de la
seguridad del paciente, es que los hospitales
establezcan un programa de actuacin con unas
directrices claras sobre el manejo de estos
medicamentos y que estas directrices se trasladen
a la prctica clnica, ya que evidentemente es lo
que se traducir en cambios reales en la seguridad
de los pacientes.
En Mayo de 2007, la Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud en colaboracin con el ISMP-
Espaa public el Cuestionario de autoevaluacin de
la seguridad del sistema de utilizacin de los
medicamentos en los hospitales. Este cuestionario
puede ser utilizado a nivel local por los hospitales para
evaluar de forma completa y pormenorizada la
seguridad de sus sistemas de utilizacin de los
medicamentos, contribuye a familiarizar a los
profesionales sanitarios con las prcticas de mejora
de la seguridad de medicamentos y les permite
identificar oportunidades de mejora y establecer un
programa de actuacin. El cuestionario recoge varias
prcticas generales relacionadas con la prevencin de
errores con medicamentos de alto riesgo y
tambin algunas prcticas ms especficas para
determinados grupos de medicamentos (ej.
citostticos, sedantes, relajantes musculares,
potasio IV, etc.). En la tabla 1 se recogen algunas
de estas prcticas.
A partir de dicha publicacin, se ha realizado un
estudio, financiado por la Agencia de Calidad y con
la coordinacin del ISMP-Espaa, en el que han
participado 105 hospitales, con el fin conocer la
situacin de los hospitales espaoles en materia de
seguridad de medicamentos. En la tabla 2 y en la figura
1 se muestran las puntuaciones medias obtenidas para
las prcticas que hacen referencia a medicamentos de
alto riesgo recogidas en la tabla 1. Cada prctica
presentaba una puntuacin mxima que poda
oscilar entre 4 y 16 segn su impacto estimado en
la seguridad y otros criterios.
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Repblica de Colombia 19

Tabla 1. Algunas prcticas del Cuestionario de Tabla 2. Puntuacin obtenida en la estudio de

autoevaluacin de la seguridad del sistema de utilizacin evaluacin de los sistemas de utilizacin de
de los medicamentos en los hospitales que hacen medicamentos en los hospitales espaoles (n= 105
referencia a medicamentos de alto riesgo hospitales).

Puntos de Media Puntuacin Valor mximo

evaluacin posible

30 1,59 1,29 4

31 3,62 2,22 8

32 1,30 1,06 4

33 2,51 2,29 8

34 2,27 2,43 8

86.1 0,88 0,73 2

86.2 1,00 0,81 2

106 1,49 3,12 12

110 2,17 4,15 16

111 1,03 1,76 4

123 1,54 3,20 12

179 4,25 2,51 8

180 1,18 1,22 4

223 0,28 0,66 4

Los resultados obtenidos indican que el grado de

implantacin de las prcticas ms conocidas referen-
tes a la prevencin de errores de medicacin como
los medicamentos de alto riesgo en los hospitales
espaoles es muy bajo en la actualidad. Estos re-
sultados corroboran la afirmacin de que: Las
prcticas para reducir los errores de medicacin estn
en gran medida bien definidas; el reto es lograr que
estas prcticas sean implantadas eficazmente
(Timothy S. Lesar, 2005).

Con el fin de facilitar el traslado de estas prcticas a la

realidad asistencial sera conveniente elaborar una
estrategia a nivel nacional dirigida a la sensibilizacin
y formacin sobre este tema, as como al esta-
blecimiento de directrices escalonadas de actuacin
centradas en grupos concretos de medicamentos de
alto riesgo.

Figura 1. Representacin grfica de los resultados de la tabla 2 obtenidos

para los puntos de evaluacin que hacen referencia a prcticas de
prevencin de errores con medicamentos de alto riesgo
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PRCTICA 2.
Institucin: IPS Universitaria Universidad de
Antioquia, Medelln, Colombia
Antecedentes:
Audifarma y COHAN, manejan por delegacin la
entrega de medicamentos, de ah la IPS plantea la
necesidad de trabajar conjuntamente con esas
dos empresas, para desarrollar investigaciones
fundamentados en la seguridad del pacientes, a
travs de la implementacin de un programa de
uso adecuado de medicamentos, en septiembre
de 2007.
Objetivos:
Implementar un esquema de gestin del riesgo de
los problemas de seguridad y uso adecuado de
medicamentos.
Prctica:
Se investigan las reacciones de cada medica-
mento, y fundamentados en esa investigacin, se
plantean estrategias para reducir cada uno de los
eventos que produce el medicamento; luego se
forma al asistencial con las posibles complica-
ciones que cada uno de los medicamentos puede
generar y se le instruye en las barreras admi-
nistrativas (protocolo) y humanas (prcticas)
En la actualidad ya se cuentan con los resultados
de estudios de farmacovigilancia de los siguientes
medicamentos: Dipirona, Insulina, Amlodipina,
Metoprolol, Metoclopramida, Tramal, Warfarina.
En la implementacin del esquema de gestin se
desarrollan varias metodologa: Pasiva (reporte
del evento adverso.), Activa (Ronda de seguridad
de Farmacovigilancia para identificar riesgos) y
Seguimiento farmacoterapetico.
Para la identificacin del riesgo, la institucin
cuenta con un equipo interdisciplinario compuesto
por una mdica toxicloga, 3 qumicas y 2
regentes de farmacia; para el anlisis del riesgo se
20
utiliza el algoritmo de la OMS.
Intervencin mdica de eventos relacionados
con el uso de medicamentos:
Despus de identificado por el equipo, se habla
con medico tratante para desarrollar recomenda-
ciones en tratamiento, dosis, ajuste de dosis e
interacciones
Adelante se presenta el flujograma de procedi-
mientos en caso tal que aparezca una compli-
cacin asociada al uso de medicamentos.
Entrega medicamentos:
Recomendaciones de almacenamiento distante, en
apariencia y sonido semejantes, mas sin control direc-
to ya que se dispensa todava por delegacin de proce-
sos, es decir la nica manera de controlarlo es a travs
de barreras administrativas (aplicacin de los 11
correctos, dentro del proceso hospitalario).
Estratgias pedaggicas:
Folletos para cada patologa que se entregan a los
usuarios; los estudiantes apoyan todas las estrategias
educativas a los usuarios, explicndoles por rondas los
contenidos de los folletos en un lenguaje claro y enten-
dible, verificando la comprensin y resolviendo las
dudas. Boletn de farmacovigilancia para el personal
asistencial; en l se publican los resultados de las
investigaciones por medicamentos, y se recogen reco-
mendaciones nacionales e internacionales sobre alar-
mas de medicamentos e interacciones entre ellos, y
conceptos sobre el tema.
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PRCTICA 3
Institucin: Hospital del Sur Itagu, Medellin
Colombia
Antecedentes:
All donde las poblaciones con altamente
marginadas, la prevalencia de las enfermedades
crnicas y la oferta de los medicamentos se
amplia, la farmacoterapia se convierte en la forma
de intervencin mdica ms frecuente utilizada en
la prctica profesional.
Una farmacoterapia apropiada permite obtener
una atencin en salud segura y econmica, en
tanto que el uso inadecuado de frmacos tiene
importantes consecuencias, tanto para sus
pacientes como para la sociedad en general. Es
necesario asegurar una utilizacin racional y
econmica de los medicamentos en el Hospital.
Es por eso que el ESE Hospital del Sur ha desa-
rrollado el programa de intervencin farmacutica
donde se le da una participacin activa al farma-
cutico para la asistencia al paciente en la
dispensacin y seguimiento de un tratamiento
frmaco teraputico, cooperando as con el
mdico y otros profesionales sanitarios a fin de
conseguir resultados que mejoren la calidad de
vida del paciente. Tambin conlleva a la interven-
cin del farmacutico en actividades que
proporciones buena salud y prevenga las
enfermedades
Objetivos:
Promover y propiciar estilos de vida saludables y
el uso adecuado de medicamentos y disposi-
tivos mdicos.
Prevenir factores de riesgo derivados del uso
inadecuado de medicamentos, as como los
problemas relacionados con su uso.
Suministrar medicamentos e informar a los
pacientes sobre su uso adecuado.
Ofrecer atencin farmacutica a los pacientes
que la requieran, realizando las intervenciones
necesarias para el cumplimiento de la
21
farmacoterapia dispuesta por el facultativo.
Prctica:
El programa de intervencin farmacutica
comprende:
Actividades clnicas, por estar orientadas al
paciente en el manejo de los medicamentos
antes que al medicamento en s, como
educacin sanitaria, Farmacovigilancia,
seguimiento faramacoteraputico personali-
zado, dispensacin informada, prevencin de la
enfermedad y todas aquellas otras que se
relacionan con el uso de medicamentos.
Actividades orientadas al medicamento:
seleccin, adquisicin, recepcin, cuidado y
almacenamiento
Para la implementacin y desarrollo del programa
se cuentan con (2) qumicas farmacuticas, pero
lo interesante es que no se quedan en la farmacia,
sino que tienen un perfil asistencial, puesto que
prestan apoyo a las diferentes reas asisten-
ciales.
Se desarrollo perfiles farmacolgicos en tres
grupos especficos: Hospitalizacin (conjunto con
el mdico en las rondas de detencin de necesida-
des), pacientes hipertensos y tuberculosos; para
ello el mdico del programa remite al paciente
para una cita con la qumica.
Los pacientes de tuberculosis no tiene que pedir
cita, una vez se involucran en el programa ese
mismo da tienen cita con la qumica y se
diligencias los PRUM (problemas relacionados
con el uso de medicamentos), este va en la
historia clnica
Se elaboraron de guas de atencin, protocolos,
en lo referentes a tratamiento con medicamentos;
ah aparecen medicamentos y dosis,
posteriormente se socializaron las guas de
manejo con todos los mdicos, sobre todo los de
los medicamentos
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 22

Se realizo una gua frmaco teraputica (una Implementacin de los 10 correctos,

especie de vademecun para los servicios que a la hora de dar medicamentos:
presta, es importante destacar que es una ESE de
I nivel)

Estrategias de comunicacin.
Se informa a los mdicos por medios internos de
divulgacin, intranet, boletn interno Infosur, pop
ups, carteleras; aspectos generales y puntuales
de uno o varios medicamentos, adems se crea el
Boletn de Farmacovigilancia en donde se le
hace seguimiento a los eventos adversos por
medicamentos dentro de la institucin.

Existe una lnea de atencin; en todas las bolsas

de medicamentos aparece el telfono, en ella se le
dice al paciente que llame en caso de algn signo
de alarma, o en caso de tener dudas acerca de
cmo usarlo.

En el proceso de dispensacin.
Se crea institucionalmente el concepto de
Dispensacin informada: tanto el mdico como
quien dispensa el medicamento le hacen una
breve explicacin al paciente de lo que va a ser el
tratamiento, efectos colaterales y reacciones
medicamentosas; y como tiene que utilizarlo. Resultados:
La implementacin de este programa ha dado
Quien revisa la formula mira la pertinencia de la unos resultados contundentes, como se puede
formula, en caso de no ser as, antes de entregar apreciar en la siguiente grafica
la formula se contacta va mail (chat) o personal
con el medico.
IN CID ENCIA DE PROB LEMAS RELACIONA DOS C ON
En la farmacia se hizo un inventario de medica- ME DIC AMENTOS EN HOSPITALIZACION
16%
mentos parecidos, se les aparta y se marcan con 14. 6%

colores que identifican que son medicamentos 14%

parecidos (rosados) 12%

10%

Se capacita a farmacia para que: organiza en 8% 7.8%

recipiente los medicamentos y la formula la utiliza 7.3%

6%
como chek list. 5 .7%

4%
3. 0%

Con los medicamentos se hace una sealizacin 2%

para identificar cuando se vencen, los que se 0%

vencen en el ao vigente se marcan rojos, los del Prom 2005 Prom 2006 Prom 2007 P rom 2008 P rom 2009

prximo ao amarillos.
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Contaminacin cruzada. Contaminacin que se
presenta cuando dos o ms sustancias se
mezclan en un producto sin que alguna(s) de
ella(s) formen parte de la formulacin y/o
prescripcin mdica.
Contaminacin microbiolgica. Contaminacin
que se presenta cuando se encuentran
microorganismos (bacterias u hongos) en un
medicamento por encima de los niveles
permisibles. La fuente de la contaminacin puede
provenir de materias primas, material de empaque
o envase, personal de produccin, rea de
produccin, utensilios y ambiente.
Cuarentena. Situacin de las materias primas, de
los productos intermedios a granel y terminados, y
de los materiales de acondicionamiento que se
encuentran aislados fsicamente, o de otra forma
efectiva, mientras se toma la decisin de su
aprobacin o rechazo.
Denominacin Comn Internacional (DCI). Es
el nombre recomendado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) para cada
medicamento. La finalidad de la Denominacin
Comn Internacional (DCI) es conseguir una
buena identificacin de cada frmaco en el mbito
internacional.
Estabilidad. Aptitud de un principio activo o de un
medicamento, de mantener en el tiempo sus
propiedades originales dentro de las
especificaciones establecidas.
Frmaco. Es el principio activo de un producto
farmacutico.
Farmacocintica clnica. Es la disciplina que
aplica los principios frmaco-cinticos para
asegurar las concentraciones sricas de los
frmacos dentro de su margen teraputico y
conseguir la mxima eficacia con una mnima
incidencia de efectos adversos.
23
Frmacoeconoma. Es el conjunto de
procedimientos o tcnicas de anlisis dirigidas a
evaluar el impacto de las distintas operaciones e
intervenciones econmicas sobre el bienestar de
la sociedad, con nfasis no slo sobre los costos
sino tambin sobre los beneficios sociales.
Frmacoepidemiologa. Es el estudio del uso y
efecto de los medicamentos en un nmero
elevado de personas, empleando los conoci-
mientos, mtodos y razonamientos de la
epidemiologa, teniendo como componentes los
estudios de uso de medicamentos y la
frmacovigilancia.
Frmacovigilancia. Es la ciencia y actividades
relacionadas con la deteccin, evaluacin,
entendimiento y prevencin de los eventos
adversos o cualquier otro problema relacionado
con medicamentos.
Forma farmacutica. La disposicin individua-
lizada a que se adaptan los principios activos y
excipientes para constituir un medicamento. Es la
presentacin final de un producto, definida de
acuerdo a su forma farmacutica y grado de
esterilidad.
Interacciones. Influencia de un medicamento,
alimento u otra sustancia sobre el comportamiento
o la eficacia de otro medicamento.
Medicamento. Es aqul preparado farmacutico
obtenido a partir de principios activos, con o sin
sustancias auxiliares, presentado bajo forma
farmacutica que se utiliza para la prevencin,
alivio, diagnstico, tratamiento, curacin o
rehabilitacin de la enfermedad.
Perfil frmaco teraputico. Es la relacin de los
datos referentes a un paciente, su tratamiento
farmacolgico y su evolucin,
Problemas relacionados con medicamentos
(PRM). Es cualquier suceso indeseable
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experimentado por el paciente que se asocia o se
sospecha asociado a una terapia realizada con
medicamentos y que interfiere o potencialmente
puede interferir con el resultado deseado para el
paciente. Los PRM se clasifican en: a)
Relacionados con la necesidad: PRM 1: El
paciente sufre un problema de salud
consecuencia de no recibir una medicacin que
necesita; PRM 2. El paciente sufre un problema de
salud consecuencia de recibir un medicamento
que no necesita; b) Relacionados con la
efectividad: PRM 3. El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de una inefectividad no
cuantitativa de la medicacin; PRM 4. El paciente
sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad cuantitativa de la medicacin; y, c)
Relacionados con la seguridad: PRM 5. El
paciente sufre un problema de salud
consecuencia de una inseguridad no cuantitativa
de un medicamento y PRM 6. El paciente sufre un
problema de salud consecuencia de una
inseguridad cuantitativa de un medicamento.
Problemas relacionados con el uso de
medicamentos (PRUM). Corresponden a causas
prevenibles de problemas relacionados con el uso
de medicamentos. Estos problemas se pueden
clasificar de la manera siguiente: relativos a la
disponibilidad, relativos a la calidad, relativos a la
prescripcin, relativos a la dispensacin, relativos
a la administracin y relativos al uso.
Reempaque en dosis unitaria. Es el
procedimiento tcnico que tiene por objeto pasar
de un empaque mayor a otro menor debidamente
identificado en su etiqueta, que contiene la dosis
unitaria de un medicamento prescrito por un
facultativo, para ser administrado a un paciente
ambulatorio (en el caso de atencin domiciliaria) u
hospitalizado.
Seguridad. Es la caracterstica de un
medicamento segn la cual puede usarse sin
mayores posibilidades de causar efectos txicos
no deseables. La seguridad de un medicamento
24
es una caracterstica relativa.
Trazabilidad. Capacidad para seguir la historia, la
aplicacin o localizacin de todo aquello que est
en consideracin en un medicamento,
especialmente lo relacionado con el origen de los
materiales, el proceso de elaboracin y la
localizacin del producto despus de salir del sitio
de elaboracin.
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documents/DocNewsNo15384DocumentNo2570.pdf
GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS
http://www.sumimedical.com/GuiasClinicas/EventosAdvers
osMedicamentosos.ppt#497,6,Diapositiva 6
AUDITORIA DE MEDICAMENTOS SUSALUD
http://www.med-
informatica.com/OBSERVAMED/ProyectoManualServFarm
a.doc
DOCUMENTO DE TRABAJO MANUAL DE
CONDICIONES ESENCIALES
Y PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO FARMACUTICO.
http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paci
ente/alertaseguridad.aspx?alerta_id=2
ADMINISTRACIN SEGURA MEDICAMENTOS
http://www.boletinfarmacos.org/download/apr07.pdf
BOLETN ELECTRNICO LATINOAMERICANO PARA
FOMENTAR
EL USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS
http://www.invima.gov.co/Invima/farmacovigilancia/docs_b
oletines/BOLETIN%2012.pdf
BOLETIN DE FARMACOVIGILANCIA
26
http://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-
2007/amf074b.pdf
ESTUDIO DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS:
EXPERIENCIA EN
UN CENTRO DE SALUD EN VILLA GOBERNADOR
GLVEZ, SANTA FE (ARGENTINA)
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero03.pdf
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR
MEDICAMENTOS
http://transcripciones.files.wordpress.com/2008/09/nc2ba-
07-protocolo-estupefacientes-y-medicamentos-
controlados2.doc
ESTUPEFACIENTES Y MEDICAMENTOS
CONTROLADOS
http://msalud.larioja.gov.ar/docs/legislacion/TRANSPORTE
%20DE%20MEDICAMENTOS%20DISP%207439.doc
DISPOSICION 7439/99 TRANSPORTE DE
MEDICAMENTOS ADMINISTRACIN NACIONAL DE
MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGA MDICA
ESPECIALIDADES MEDICINALES
http://www.icf.uab.es/pem/docs/cap2.pdf
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS, FRMACOS
ESENCIALES Y POLTICAS DE SALUD EN PASES
DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS
http://farmaco-tecnia.blogspot.com/2007/07/farmacia-
hospitalaria-la-farmacia.html
GUA CLNICA EFECTOS ADVERSOS MEDICAMENTOS
http://www.diresajunin.gob.pe/demid/MANUALBPAP.pdf
MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS
FARMACEUTICOS Y AFINES
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero14.pdf
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS Importancia del
proceso de seleccin de medicamentos en la prevencin
de los errores de medicacin
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Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 28

La presente gua contiene las

recomendaciones pedaggicas
necesarias para abordar la temtica
acerca de las buenas prcticas para
mejorar la seguridad en la utilizacin
de medicamentos durante la estancia
hospitalaria; se recomienda al
instructor que profundice sobre las
herramientas y estrategias pedag-
gicas propuestas, (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico)

Como instructor tambin debe

comprender a profundidad como
funciona la Gua del Alumno, para po-
der guiarlo en su proceso de apren-
dizaje.

Recuerde que como multiplicador e

instructor tiene la responsabilidad de
la implementacin de los paquetes
dentro de su institucin, y de los
resultados que cada uno de ellos
busca.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 29

generacin de factores contributivos para que se

presenten errores en la utilizacin de
medicamentos.
Mejorar la seguridad en la utilizacin de Planes de accin y barreras de seguridad para

medicamentos. mejorar la seguridad en la utilizacin de
medicamentos

Aplicar en su desempeo las polticas de

seguridad del paciente.
Cumplir
en su trabajo cotidiano con las
disposiciones establecidas a travs del diseo y
adopcin de protocolos y guas de atencin.
Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos
interdisciplinarios, manteniendo relaciones
fluidas con los miembros del grupo.
Anlisis causal segn el Protocolo de Londres.
Guas de atencin con medicaciones
adecuadas.
Protocolos de uso de medicamentos especiales
Listas de chequeo para la utilizacin de
medicamentos y su administracin

Conceptualizar sobre
la seguridad en la Para el desarrollo del paquete, se privilegia una
utilizacin de medicamentos. estrategia metodolgica que permita desarrollar
Identificar las acciones inseguras ms
las competencias del saber hacer, es decir,
recurrentes en el mbito hospitalario en la instrucciones de prcticas, para ello se plantea
utilizacin de medicamentos. trabajar en momentos de aprendizaje que se
Analizar cules son los factores contributivos que
fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se
determinan la existencia de acciones inseguras presenta un mapa conceptual que muestra los
que generan errores en la utilizacin de ambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:
medicamentos.
Argumentar la relacin existente entre los

factores contributivos con la cultura y los Momento del
procesos organizacionales. Instructor
Proponer barreras de seguridad y planes de

accin para mejorar la seguridad en la utilizacin
de medicamentos.

3. CONOCIMIENTOS
Trabajo en
Seguridad en la utilizacin de medicamentos.
Equipo
Acciones inseguras que contribuyen a los errores

en la utilizacin de medicamentos. Acompaamiento
Factores contributivos de acciones inseguras

hospitalarias que favorecen los errores en la
utilizacin de medicamentos.
Evaluacin y Socializacin
Cultura organizacin y su implicacin en la

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Procederemos ahora a explicar detalladamente
las actividades que desarrollar el instructor, en
cada uno de los momentos de aprendizaje:
Este momento se desarrollara en el 35% del tiempo
destinado para cada paquete y corresponde al primer
momento de instruccin terica por parte del instructor,
para el caso particular sobre mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos, estamos hablando de 85
minutos. El instructor deber facilitar previamente al
estudiante la informacin sobre el tema, entregando
material de lectura (Marco Terico) para la indagacin y
profundizacin con su respectiva bibliografa.
Para el abordaje de la temtica, deber orientar las
siguientes fases:
Motivacin:
En esta fase, el formador o capacitador busca activar la
motivacin, generar la expectativa sobre la temtica a
desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar
la participacin grupal.
Instalar la reunin; Informar a los participantes sobre
los propsitos de la sesin y presentar de manera clara
las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo,
donde se visualice la aplicacin de cada uno de los
momentos del proceso de enseanza aprendizaje.
Ubicacin:
El participante comprender ms, si encuentra que lo
que se le propone est vinculado a una problemtica de
su entorno, de su inters. Esta participacin hay que
estimularla, desarrollando preguntas que permitan
identificar:
La experiencia de los alumnos sobre este aspecto.
Genere dilogo para precisar el diagnstico de la
realidad.
Problematice y explore necesidades y expectativas.
Precise los objetivos de aprendizaje.
Adquisicin:
En esta fase el Instructor procura que el participante a
la formacin codifique la informacin a su disposicin, Invita a participar activamente al estudiante en la
que la reciba, clasifique y organice, segn su nivel
desarrollo y comprensin.
30
Es el momento en que el instructor valindose de la
presentacin del paquete mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos, expone al alumno todo el
Marco Terico, para ello deber:
Explicar los procedimientos y/o las teoras y hechos
que los soportan.
Hacer un planteamiento interdisciplinario, utilice
diversos referenciales para incluir todas las
actividades asignadas.
Traducir la informacin segn el nivel de conciencia
posible del alumno y utilice su lenguaje.
Apyarse sobre la experiencia previa del alumno y
ejemplificarla basada en su realidad.
Preferir la pregunta problematizadora a la afirmacin
categrica.
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el
Instructor puede valerse de la asignacin de
liderazgos para promocionar la participacin activa
de los alumnos; existen diversos roles que se
pueden manejar (ver paquete instruccional
Modelo Pedaggico).
Este momento, discurre paralelo al Momento del
Instructor, puesto que hace referencia a la manera
en que los alumnos se apropian de los
conocimientos impartidos, no quiere decir esto que
el instructor no participe activamente, en este caso
particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre
mejorar la seguridad en la utilizacin de
medicamentos y explica el desarrollo de este
documento. (ver paquete instruccional Modelo
Pedaggico).
sesin de formacin.
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Este es el momento de aprendizaje que sirve de
eje para nuestra propuesta pedaggica y por lo
tanto el que mayor tiempo toma, estamos
hablando del 50% del tiempo total, es decir 120
minutos; en l se privilegiar la implementacin de
la estrategia didctica ms pertinente para lograr
los objetivos de formacin de cada paquete. Para
el caso particular que nos atae, mejorar la
seguridad en la utilizacin de medicamentos,
recomendamos desarrollar Diagramas de Flujos.
Este momento lo desarrollar el instructor de la
siguiente manera:
Organizacin:
Explica mediante un ejemplo el significado y la
construccin de un diagrama de flujo. Un
diagrama de flujo es una forma de representar
grficamente los detalles de un proceso
multifactorial o de secuencias rutinarias, en este
caso, la utilizacin segura de los medicamentos.
Organiza a los participantes en equipos
asistenciales interdisciplinarios, donde estn
todos los involucrados en la utilizacin de los
medicamentos.
El grupo grande se divide en subgrupos para
tratar uno o varios temas relacionados con la
utilizacin segura de los medicamentos.
Tcnica Didctica:
Diagramas de flujos sobre mejorar la Seguridad en
la utilizacin de medicamentos (ver anexos)
Remita a los subgrupos a la elaboracin de
diagramas de flujos sobre los procesos para
mejorar la seguridad en el uso de medicamentos,
con las respectivas instrucciones que les permita
alcanzar el propsito de formacin.
Se les pide definir las ideas principales a ser
incluidas en el diagrama, Identificar quin lo
emplear y cmo, determinando el nivel de
detalle requerido. De igual manera se establece
el alcance del proceso a tratar, identificando y
listando las principales actividades/subprocesos
que estn incluidos en el proceso a describir y su
31
orden cronolgico. Atienda las inquietudes que
se presenten para el adecuado desarrollo del
ejercicio.
Cada equipo conformado asigna un secretario
relator de las conclusiones grupales
provenientes de los diagramas de flujos
producidos en cada subgrupo. Designe el tiempo
que tienen los equipos para el desarrollo de la
temtica, utilizando esta tcnica
Resultados:
Analice en plenaria las opiniones de cada uno de
los equipos
Sintetice las opiniones vertidas de los equipos
Aunque proponemos los diagramas de flujo para
abordar el paquete, esto no imposibilita al instructor ha
utilizar otra tcnica (ver paquete Modelo Pedaggico)
Este momento es transversal en todo el tiempo en
el que se desarrolla el Trabajo en Equipo, pues
hace referencia al acompaamiento que hace el
Instructor durante la implementacin de la tcnica
didctica; en donde:
Orienta al funcionario-estudiante en su proceso
de aprendizaje individual y grupal, tanto en la
sesin presencial como en el trabajo autnomo,
teniendo como referencia las actividades
descritas en la presente gua .
Asume las funciones de tutor del capacitado en
lo que tiene que ver con la aplicacin prctica de
lo aprendido.
Este momento corresponde al 15% del tiempo
total de la formacin, es decir 35 minutos, y tiene
que ver con el cierre; en ella el instructor:
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Repblica de Colombia 32

Rene a los estudiantes en sesin plenaria y

propone la explicacin de las conclusiones Marco terico Mejorar la seguridad en la

grupales.
Propone la creacin de mesas de trabajo que
monitoricen la implementacin de las acciones
encaminadas a mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos.
Invita a los alumnos a desarrollar la auto
evaluacin que se presente en la Gua del
Alumno.
Cierra la sesin, en donde participan los
liderazgos entregados.
utilizacin de medicamentos.
Gua del Alumno Mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos.
Ejercicios de anlisis causal segn el protocolo
de londres, de las acciones inseguras ms
recurrentes en la utilizacin de medicamentos.
Diapositivas del paquete mejorar la seguridad
en la utilizacin de medicamentos. entregadas
por el capacitador durante el momento de la
instruccin con su bibliografa y cibergrafa
correspondiente.

El capacitador concepta si los funcionarios han

logrado los resultados de aprendizaje si stos, de
manera individual o grupal:
AMBIENTE /MOMENTO MINUTOS
MOMENTO DEL INSTRUCTOR 85 Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

Motivacin 5 referentes tericos de la seguridad en la
Ubicacin 10 utilizacin de medicamentos, de acuerdo a la
Adquisicin 70 normatividad vigente y a las experiencias
TRABAJO EN EQUIPO 120 internacionales.
Organizacin 10 Explican y entienden las principales acciones

Tcnica Didctica 90 inseguras que estn relacionadas con la
Resultados 20 seguridad en la utilizacin de medicamentos.
EVALUACIN Y SOCIALIZACIN 35 Identifican los factores contributivos que

Conclusiones 15 predisponen la presentacin de las acciones
Recomendaciones 10 inseguras ms frecuentes, y comprende cuales
Auto evaluacin 5 de las decisiones gerenciales y procesos
Cierre de la sesin 5 organizacionales son quienes las mantienen
vigentes
TOTAL TIEMPO 240 Proponen barreras de seguridad, basados en los

factores contributivos y las buenas prcticas para
mejorar la seguridad en la utilizacin de
medicamentos
Aula Taller.

Centros de informacin y documentacin.

El alumno deber presentar evidencias de

Entorno laboral.

conocimiento y de desempeo en las actividades

Tecnologas de la informacin y la comunicacin

de formacin.
Formacin en Lnea(www.ocsav.info):
e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
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Repblica de Colombia 34

La siguiente gua, tiene como funcin

orientar al alumno durante el proceso
de instruccin de cada uno de los
paquetes. Es imperativo si se quieren
obtener los objetivos de cada
paquete, que el alumno desarrolle
cada una de las responsabilidades
aqu descritas, y participe colaborati-
vamente con el instructor en el
desarrollo de las tcnicas didacticas.

Finlmente, es vital comprender, que

a la postre, el impacto que pueden
llegar a tener estos paquetes,
depende de la forma en que todo el
personal asistencial hospitalario se
apropie de las recomendaciones aqu
planteadas.

Una antencin segura en salud slo

es posible si todos los profesionales
asistenciales y el personal de aten-
cin en general est instruido en el
desarrollo de Buenas Prcticas de
Atencin en Salud, en este caso,
practicas que prevengan la aparicin
de la cada de los pacientes.
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Presencial, instruccional, con actividades
recomendadas extra clases
Mejorar la
seguridad en la utilizacin de
medicamentos.
Aplicar en su desempeo las polticas de
seguridad del paciente
Cumplir en su trabajo cotidiano con las
disposiciones establecidas a travs del diseo y
adopcin de protocolos y guas de atencin.
Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos
interdisciplinarios, manteniendo relaciones
fluidas con los miembros del grupo
Conceptualizar sobre
la seguridad en la
utilizacin de medicamentos.
Identificar las acciones inseguras ms
recurrentes en el mbito hospitalario en la
utilizacin de medicamentos.
Analizar cules son los factores contributivos que
determinan la existencia de acciones inseguras
que generan errores en la utilizacin de
medicamentos.
Argumentar la relacin existente entre los
factores contributivos con la cultura y los
procesos organizacionales.
Proponer barreras de seguridad y planes de
accin para mejorar la seguridad en la utilizacin
de medicamentos.
Saber acompaar en todas las relaciones es un
arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al
desarrollo de capacidades y competencias de
conocimiento sobre la seguridad en la utilizacin
de medicamentos, para trabajar en funcin de la
apropiacin y generacin de los mismos,
promoviendo atenciones ms seguras.
35
Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y
adems da los lineamientos sobre las prcticas
ms seguras que usted debe reforzar para ser ms
efectivo en su diario que hacer. De esta forma
contribuiremos a mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos, a la Seguridad
compartida del equipo multidisciplinario, paciente,
familia y a las diferentes estrategias que surgen
para la prevencin, orientacin y educacin de los
diferentes actores
Los errores relacionados con medicamentos
constituyen la principal causa de eventos adversos en
los hospitales, representando un 19.4% del total de
lesiones que producen discapacidad o muerte.
En este contexto, se han descrito que de los eventos
adversos relacionados con la medicacin, un 40%
estaban relacionados con la administracin de
medicamentos.
Adems del impacto descrito, la administracin segura
de medicamentos resulta de especial importancia en el
proceso de medicacin por constituir la ltima fase y
por tanto cualquier error producido en esta etapa es
mucho ms fcil de detectar.
Los trabajadores asistenciales profesionales,
tecnlogos y tcnicos del sector salud necesitan
renovar sus conocimientos constantemente para dar
respuesta a los continuos cambios y demandas tanto
sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la
complejidad de los sistemas de prestacin de servicios
de salud, que exige de los prestadores de servicios de
salud la adopcin de polticas de seguridad del
paciente y la administracin del riesgo en los sistemas;
y el nuevo rol protagnico del usuario en todos los
procesos, requieren una mejora en la formacin
mediante programas de estudio adaptados a esta
nueva realidad. La base de esta actualizacin de
conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia
cientfica posible y las capacidades, habilidades y
destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de
la poblacin.
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Repblica de Colombia
Al finalizar el desarrollo de las actividades de
aprendizaje propuestas, usted deber volver a
formular sus conceptos sobre estos aspectos y
contrastarlos con los que construy al inicio; esto
le permitir ser consciente de su avance en el
proceso de aprendizaje.
Durante el desarrollo de la instruccin, participe
permanentemente en las sesiones presenciales
fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite
la asesora e instruccin del capacitador
encargado, interactu con sus compaeros de
estudio y de ser posible participe y aporte en la
Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio
de la Proteccin Social; esta accin le permitir
obtener una mayor fundamentacin para
identificar la poltica de Seguridad del paciente y el
Modelo de Anlisis causal del Protocolo de
Londres.
Finalmente, participe en la sesin de socializacin
programada para esta actividad y obtenga sus
propias conclusiones al escuchar las experiencias
presentadas por cada unos de los integrantes de
los grupos de estudio.
ES USTED QUIEN PUEDE HACER MS
SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.
A continuacin le presentamos una serie de ejes
temticos y actividades mediante las cuales se
contribuir el desarrollo de competencias,
habilidades y destrezas necesarias para identificar
y controlar las acciones inseguras, los factores
contribuyentes y las fallas latentes, del tema de
utilizacin de medicamentos y las implicaciones
que stas conllevan, para poder finalmente
desarrollar las buenas prcticas
De su empeo y atencin, dependen los
resultados de la presente instruccin.
36
Conceptualizacin:
Reflexin sobre la informacin entregada y la
sugerida
Participacin en la sesin de formacin
Observacin y anlisis de las diapositivas en la
clase
Revisar la bibliografa especifica (paquete
instruccional de Monitorizacin de aspectos
relacionados con la Seguridad del Paciente, lo
referente al protocolo)
Determinar las acciones inseguras ms
frecuentes segn revisin bibliogrfica
Identifique cules son las acciones inseguras
que en su institucin se presentan
Identificar qu Factores Contributivos estn
asociados con las anteriores acciones
Atender la Conferencia sobre la temtica
Participar activamente en los diagramas de flujo
Anlisis causal (protocolo de Londres) de las
principales acciones inseguras de cadas de
los paciente:
Determinar las acciones inseguras ms
frecuentes segn revisin bibliogrfica
Identifique cuales son las acciones inseguras
que en su institucin se presentan
Identificar qu Factores Contributivos estn
asociados con las anteriores acciones
Atender la Conferencia sobre la temtica
Participar activamente en el desarrollo de los
diagramas de flujo.
Recomendaciones y actividades preventivas
para mejorar la seguridad en la utilizacin de
medicamentos:
Proponer barreras de defensa, para mejorar la
seguridad en la utilizacin de medicamentos
Mediante la revisin de prcticas exitosas,
identifique variables comunes que puedan ser
aplicables a las buenas prcticas de atencin
en salud
Proponer modelos de monitorizacin para
realizar seguimiento a la seguridad en la
utilizacin de medicamentos
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 37

Sobre los ejes temticos anteriores realice las

siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,
atendiendo las orientaciones del capacitador.
Indague y profundice sobre el tema, revisando
las referencias bibliogrficas y de profundizacin
especfica del tema (ver Marco Terico).
Como resultado de esta indagacin elabore un
trabajo escrito en donde defina con sus propias
palabras los trminos anteriores, socialcelos
con los compaeros de grupo utilizando la
metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de
su instructor.
Proponga el desarrollo de mesas de trabajo
dentro de su institucin para la ptima
implementacin de prcticas que mejoren la
seguridad en la utilizacin de medicamentos
Resolver correctamente, individual o en equipo,
preguntas sobre:
Conceptualizacin de la seguridad en la
utilizacin de medicamentos
Acciones inseguras relacionadas con la
seguridad en la utilizacin de medicamentos
Factores Contributivos asociados a las acciones
inseguras
Recomendaciones y actividades preventivas
(barreras de seguridad y defensas) para mejorar
la seguridad en la utilizacin de medicamentos
Indicadores y formas de monitorizar la
seguridad en la utilizacin de medicamentos

El capacitador conceptuar sobre su desempeo,

Los siguientes son los criterios que le permitirn a
usted , al docente y al grupo capacitado en general
verificar si ha alcanzado las competencias,
habilidades y destrezas en el paquete mejorar la
seguridad en la utilizacin de medicamentos, a
modo de autoevaluacin, pregntese si usted:
a travs de la observacin en un proceso que
utilizar para estos efectos. Se trata del mtodo de
los cuatro pasos.
Dentro de la institucin se mejorar la seguridad
en la utilizacin de medicamentos

Identifica la fundamentacin terica, sobre la

seguridad en la utilizacin de medicamentos, Aula Taller

antecedentes y concepto. Centros de informacin y documentacin

Es capaz de identificar cules son las acciones
Entorno laboral

inseguras que provocan errores en la utilizacin Tecnologas de la informacin y la comunicacin

de medicamentos. Formacin en Lnea(www.ocsav.info):
Seala los Factores Contribuyentes y su
e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
estrecha relacin con las acciones inseguras
Propone barreras de entrada, basados en

buenas prcticas para mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos
Aplica correctamente, en el tema, el anlisis
Los recursos necesarios para instruirse ya estn a su
disposicin, del modo en que los utilice, depender el
alcance de los propsitos de cada paquete instruccional

causal del Protocolo de Londres.

 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 38

MEJORAR LA

MEJORAR
SEGURIDAD EN LA
LA SEGURIDAD
EN LA UTILIZACIN
UTILIZACION DE

DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS

RECOMENDACIONES GUA TCNICA

BUENAS PRACTICAS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA
ATENCIN EN SALUD
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala
evitar los eventos adversos asociados al uso de
medicamentos, se inician desde la seleccin prudente
del medicamento, administracin y se extienden hasta el
seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en
el paciente.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como
tiles para incrementar la seguridad del paciente y
prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a
medicamentos son:
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 39

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Participacin del Qumico o farmacutico en los

procesos de dispensacin y administracin de
medicamentos de acuerdo con el grado de
complejidad.

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Asegurar la dispensacin correcta de los medicamentos

y los procesos de reempaque y reenvase de los mismos
si aplica dentro del sistema distribucin de
medicamentos en dosis unitaria; realizar controles para
el abastecimiento oportuno de los medicamentos y
dispositivos mdicos; controles en la recepcin de la
orden mdica electrnica, y en la elaboracin y/o
adecuacin y ajuste de concentraciones de dosis de
medicamentos.

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Definir mecanismos para prevenir errores en la

administracin de los medicamentos (manejo
incorrecto o administracin errnea).
Asegurar la calidad del proceso de nutricin
parenteral (TPN) incluyendo el uso de guas e
instructivos estandarizados y controles
microbiolgicos.
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Repblica de Colombia 40

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
Identificar y definir los medicamentos con efectos
secundarios importantes y molestos para los pacientes
y realizar la advertencia correspondiente antes de su
administracin.
Implementar procesos de vigilancia activa del uso de
los antibiticos y de la informacin y educacin que se
realiza a la comunidad asistencial sobre el uso
adecuado de medicamentos

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Identificar los medicamentos de alto riesgo.

Definir procesos de marcaje adicional de los
medicamentos de alto riesgo clnico para que sean
fcilmente identificados por el personal de enfermera y
se extreme el cuidado en su uso.
Definir procesos de marcaje adicional a los
medicamentos de alto riesgo de confusin con otro por
tener presentaciones fsicas muy parecidas.

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Definir procesos para evitar errores asociados al uso de

electrolitos como el potasio, el sodio y el calcio.
Implementar procesos para el manejo de medicamentos
que son de uso frecuente y que pueden tener efectos
secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina).
Definir mecanismos para prevenir dao a los pacientes
con terapia anticoagulante.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 41

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
Incluir en la recepcin de los medicamentos la
verificacin de las rdenes de compra; incluir
mecanismos que eviten la recepcin de
medicamentos y dispositivos mdicos defectuosos a
travs de la verificacin del estado fsico, cantidad,
fechas de vencimiento, nmero del lote, vigencia del
registro sanitario del INVIMA y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena fro.

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
Asegurar que en el proceso almacenamiento de los
medicamentos, se incluya protocolo de gestin del
riesgo, respetar la cadena de fro, realizar custodia a los
medicamentos de control especial y hacer seguimiento a
las farmacias satlites
Asegurar que el proceso de seleccin de los
proveedores incluya visitas y evaluacin peridica; se
debe seleccionar solo aquellos que tienen respaldo legal
y que realizan un manejo adecuado de sus
medicamentos.

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos

Definir mecanismos de compra que eviten

adquirir medicamentos que no cuenten con
Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el
uso que pretende drseles; de origen
fraudulento, de calidad no certificada y
verificable. Deben incluir los conceptos tcnicos
de los responsables de las reas asistenciales.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 42

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
Tomar en consideracin la informacin que
proviene de la frmaco vigilancia.
Definir mecanismos para vigilancia activa en la
deteccin, identificacin y resolucin de los
problemas relacionados con medicamentos
(PRM); especialmente en pacientes
polimedicados y/o con estancia hospitalaria
mayor a tres das

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
4.2.2.1. Conciliacin de medicamentos en todas las
fases de la atencin:

Procesos que aseguran la verificacin de los

medicamentos que el paciente recibe corrientemente de
cualquier procedencia (paciente proveniente de la
consulta externa, de otro servicio dentro de la institucin
o de otra institucin)

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
4.2.2.2. Implementacin del sistema de distribucin de dosis
unitaria:

Involucra la compra de dosis unitarias preelaboradas por un

proveedor o el reempaque o reenvase y marcaje adicional del
medicamento a utilizar. Aunque la evidencia para la
efectividad de esta prctica es modesta, ha sido
generalmente bien aceptada y ampliamente implementada en
todo el mundo y esto es porque la mayora de estudios
publicados han mostrado efecto en la disminucin de errores,
bien sea por omisin o comisin en el uso de medicamentos
en este sistema
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 43

4.2.2 Mejorar la seguridad en la

utilizacin de medicamentos
4.2.2.3. Identificacin de alergias en los pacientes.

La institucin debe asegurar en los pacientes que no

haya confusin de un efecto secundario del
medicamento con una alergia.
La institucin debe definir listas de chequeo que
garanticen que se conoce a lo largo de todo el proceso
de atencin la posibilidad de alergias y reacciones
similares

INTRODUCCIN
Los errores de medicacin y sus consecuencias
negativas, constituyen en la actualidad un
grave problema de salud pblica, con
importantes repercusiones no slo desde un
punto de vista humano, asistencial y econmico,
sino tambin porque generan la desconfianza
de los pacientes en el sistema y perjudica a los
profesionales e instituciones prestadoras de
salud.

INTRODUCCIN
Los medicamentos constituyen la ms comn y
relevante respuesta de los sistemas de salud a
las necesidades de atencin de los usuarios. Se
ha detectado la existencia de un conjunto de
problemas que afectan el uso adecuado de los
medicamentos, imponindose la necesidad de
crear mecanismos para su solucin. Esta
problemtica y sus mecanismos de solucin son
aplicables tambin a los dispositivos mdicos.
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OBJETIVO GENERAL

Desarrollar, fortalecer
destrezas y
competencias para
mejorar la seguridad en
la utilizacin de los
medicamentos.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Detectar cuales son los errores o fallas para
mejorar la seguridad en la utilizacin de los
medicamentos.
Identificar los factores contributivos que
favorecen la aparicin del riesgo en la utilizacin
de los medicamentos.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar las barreras y defensas de seguridad
para prevenir o mitigar las consecuencias de la
aparicin del riesgo en la utilizacin de los
medicamentos.
Implementar buenas prcticas (polticas,
administrativas y asistenciales), que favorezcan
la creacin de una cultura institucional que vele
por la prevencin del riesgo en la utilizacin de
los medicamentos
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LA FALLAS EN LA UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS COMO EVENTOS ADVERSOS

Los errores relacionados

con medicamentos
constituyen la principal
causa de eventos adversos
en los hospitales,
representando un 19.4%
del total de lesiones que
producen discapacidad o
muerte

LA FALLAS EN LA UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS COMO EVENTOS ADVERSOS

En este contexto, se han

descrito que de los eventos
adversos relacionados con la
medicacin, un 40% estaban
relacionados con la
administracin de
medicamentos

LA FALLAS EN LA UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS COMO EVENTOS ADVERSOS

No obstante lo relacionado con la administracin

de los medicamentos, las causas que llevan a
eventos adversos se inician desde la seleccin
prudente del medicamento, administracin como
se menciona anteriormente y se extienden hasta
el seguimiento del efecto del medicamento en el
paciente.
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ACCIONES INSEGURAS
Administracin errnea por denominacin y/o
apariencia comn en los medicamentos
No Identificar y definir los medicamentos con
efectos secundarios importantes y molestos
para los pacientes.

ACCIONES INSEGURAS

No informacin al paciente en relacin con el

medicamento
No marcaje adicional de los medicamentos de
alto riesgo clnico para que sean fcilmente
identificados por el personal de enfermera y se
extreme el cuidado en su uso.

ACCIONES INSEGURAS

Compra de medicamentos que no cuentan con

Registro Sanitario Vigente del INVIMA.
Seleccin por parte de la institucin prestadora
de medicamentos sin respaldo legal.
Recepcin por parte de la farmacia de
medicamentos y dispositivos mdicos
defectuosos
En el almacenamiento de la farmacia de los
medicamentos no se respeta la cadena de fro
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ACCIONES INSEGURAS

Dispensacin no correcta de los

medicamentos.
Errores asociados al uso de electrolitos como el
potasio, el sodio y el calcio.
Manejo no adecuado de medicamentos que
son de uso frecuente y que pueden tener
efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la
vancomicina).

HACIA LA IMPLEMENTACION DE BUENAS

PRACTICAS DE ATENCION EN SALUD PARA
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS
Sobre las acciones inseguras se identifican
los factores determinantes para su
ocurrencia y las barreras y defensas que
deberan implementarse para evitar la
aparicin del evento adverso, en este
caso la cada. Una vez hallados los
factores contributivos que predisponen la
aparicin de las acciones inseguras, se
identifican cuales son las fallas latentes
que permiten la aparicin de los factores,
es decir, las decisiones gerenciales y los
procesos organizacionales.

ESQUEMA PARA EL ANLISIS

ACCION INSEGURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Condiciones que predisponen

Accin insegura
aejecutar acciones inseguras, FALLAS
desde: Paciente, Tarea y ACTIVAS
Tecnologia , Individuo, Equipo y
Ambiente

ORGANIZACIN Y CULTURA BARRERAS Y DEFENSAS

(FALLAS LATENTES)
Fallas latentes que permiten
la aparicin de los factores
contributivos: Desiciones
gerenciales y procesos
organizacionales
Se disean para evitar accidentes
o para mitigar las consecuencias
de las acciones inseguras (FALLAS
ACTIVAS), por su naturaleza son:
Humanas, Fisicas, Naturales y
Administrativas
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RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Segn las acciones inseguras y factores
contributivos ms frecuentes identificados, se
recomienda implantar las siguientes acciones,
las cuales dependern de las caractersticas
particulares de cada institucin:

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Mejoras en la comunicacin con los pacientes son otras
formas importantes de reducir el potencial de error
Establecer el sistema de dispensacin, distribucin y
utilizacin de medicamentos ms seguro y efectivo de
acuerdo con las caractersticas del hospital.
La utilizacin de tamaos de letra mezclada
(maysculas y minsculas) al escribir (por ej.,
DOPamina en comparacin con DoBUTamina ), para
hacer nfasis en las diferencias entre los nombres de los
medicamentos

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Organizar y realizar informacin de medicamentos
dirigida a la solucin de problemas farmacoteraputicos.
Llevar a cabo actividades clnicas, en colaboracin con
el resto del equipo asistencial, con el fin de que cada
paciente reciba el tratamiento farmacolgico adecuado.
Establecer vas de comunicacin farmacutico-paciente.
Participar en los programas de farmacocintica clnica.
Participar en los programas de farmacovigilancia.
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RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Establecer un programa de control de calidad interno del
servicio y participar en los programas de garanta de
calidad asistencial al asumir la dispensacin de
medicamentos como una responsabilidad bsica de
labor asistencial de forma que sta garantice el
cumplimiento de la prescripcin mdica y proporcione al
paciente el medicamento en la forma farmacutica,
dosis y va de administracin prescrita. As mismo
asumir la importancia que tiene un buen sistema de
distribucin como base para la realizacin de las
actividades clnicas que ha de desarrollar

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Gestionar la adquisicin y establecer normas para el
almacenamiento y conservacin de los medicamentos
con base en el inventario mnimo definido para estos
productos en la farmacia
Algunos procedimientos que se han evidenciado como
tiles para incrementar la seguridad del paciente y
prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a
medicamentos son: Conciliacin de medicamentos en
todas las fases de la atencin, Implementacin del
sistema de distribucin de dosis unitaria e identificacin
de alergias en los pacientes

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Reducir la complejidad, simplificando y
estandarizando los procedimientos; incorporar
barreras o restricciones que limiten u obliguen a
realizar los procesos de una determinada forma;
optimizar los procedimientos de informacin, etc. Por
ejemplo, la utilizacin de jeringas especiales para la
administracin de soluciones orales de
medicamentos que no se pueden conectar con los
sistemas de administracin intravenosos y evitar que
se puedan administrar estas medicamentos por una va
equivocada.
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RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Otra manera de mejorar la seguridad de la utilizacin de los
medicamentos de alto riesgo es disponer de protocolos
detallados y explcitos. Cuando todos los profesionales
implicados en el uso de los medicamentos siguen
protocolos establecidos, se crean de forma automtica
mltiples controles a lo largo del sistema.
El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de
la memoria y permite que el personal recin incorporado
pueda realizar, de manera segura, un proceso que no le
resulte familiar

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Las hojas de prescripcin preimpresas ayudan en la
prescripcin de los medicamentos ms habituales
protocolizados en situaciones concretas (en pacientes
sometidos a intervenciones quirrgicas), en
procedimientos complejos (ingresos en unidades de
atencin crtica) y en tratamientos quimioterpicos, entre
otros. Adems permiten estandarizar los medicamentos y las
dosis a utilizar.
Los medicamentos de alto riesgo deben revisarse de
manera continua para evitar errores ocasionados por
nombres parecidos o apariencia similar de envase y
etiquetado

RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
Uno de los procesos que resulta ms conveniente centralizar
para minimizar los errores es la preparacin de mezclas
intravenosas de medicamentos de alto riesgo en el servicio
de farmacia
El clculo de las dosis en funcin del peso u otros
factores, tales como la funcin renal, facilita la aparicin
de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar
nomogramas que simplifiquen los clculos, los cuales pueden
incluir mltiples factores para la dosificacin, como peso del
paciente, concentracin de la disolucin, velocidad de
infusin, etc
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RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIN
El clculo de las dosis en funcin del peso u otros
factores, tales como la funcin renal, facilita la
aparicin de errores. Para evitarlos, se recomienda
utilizar nomogramas que simplifiquen los clculos, los
cuales pueden incluir mltiples factores para la
dosificacin, como peso del paciente, concentracin de
la disolucin, velocidad de infusin, etc

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN

Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la

Institucin para hacer el seguimiento de las
actividades que se implementen en los procesos
para mejorar la utilizacin de los medicamentos
pueden ser:

?
Identificacin de alerta de medicamentos .
?
Proporcin de fallas en la conservacin y almacenamiento de
medicamentos
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En la tablas se muestran algunos de las errores detectados con ms frecuencia para varios
medicamentos de alto riesgo, as como las prcticas especficas planteadas para mejorar la seguridad
de su uso

MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS PRCTICAS DE PREVENCIN

.Limitar las presentaciones disponibles.

.Confusin entre distintas dosificaciones del
.Estandarizar la prescripcin y advertir a los
anticoagulante.
profesionales que consulten ante cualquier duda
referente a la prescripcin.
.Prescripcin ambigua que conduce a errores de
dosificacin.
.Incluir alertas en los programas informticos de
prescripcin y de dispensacin que informen de las
ANTICOAGULANTES .Sobredosificacin por ajuste inapropiado de
interacciones relevantes con otros medicamentos.
dosis en pacientes geritricos.
ORALES
.Implicar al paciente en su tratamiento, educndole
.Falta de deteccin de interacciones con otros
sobre el uso y precauciones con estos medicamentos.
medicamentos, alimentos o plantas medicinales.
.Entregar al paciente esquemas sencillos de
.Errores de administracin por los pac ientes
tratamiento cada vez que se modifique el mismo.
ante esquemas de dosificacin complicados.
.Establecer protocolos de monitorizacin del INR
.Monitorizacin inapropiada del INR.

MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS PRCTICAS DE PREVENCIN

.Errores por confusin entre dosis y

.Adquirir especialidades que se encuentren
concentracin debidos a etiquetados
etiquetadas correctamente.
inapropiados o similares.
.Reducir la variedad de concentraciones disponibles y
.Existencia de viales multidosis que pueden
prestar atencin en el almacenamiento.
ocasionar sobredosificaciones por error.
.Separar la heparina de la insulina, as como de otros
.Confusin con insulina al dosificarse ambas en
medicamentos que se dosifiquen en unidades.
unidades.
.Escribir unidades en lugar de U.
.Administracin inadvertida de dos
medicamentos antitrombticos (duplicidad
.Estandarizar la dosificacin y seguimiento de los
teraputica)
tratamientos
HEPARINA Y OTROS
.Sobredosificacin por ajuste inapropiado de
mediante protocolos que consideren el peso del
ANTITROMBTICOS dosis.
paciente, funcin renal, control de los tiempos de
coagulacin, etc.
De heparinas de bajo peso molecular en
pacientes con insuficiencia renal.
.Incluir alertas en los programas informticos de
prescripcin y de dispensacin que informen de las
.Confusin de la abreviatura U (unidades) con
interacciones relevantes con otros medicamentos.
un cero, lo que ocasiona la administracin de
una dosis 10 veces mayor.
.Protocolizar la administracin pre y postquirrgica.
.Errores en las diluciones cuando hay que
.Estandarizar los procedimientos de administracin:
manejar distintas concentraciones.
etiquetar las bolsas de perfusin indicando volumen
y dosis total y realizar un doble chequeo de las
.Programacin incorrecta de las bombas
preparaciones y sistemas de administracin.
de perfusin.
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MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS PRCTICAS DE PREVENCIN

.Simplificar las presentaciones de insulina

disponibles en la institucin.
.Confusiones entre los distintos tipos,
.Incorporar alertas en los sistemas informticos de
concentraciones y marcas de insulina.
prescripcin y de dispensacin, que adviertan de la
posibilidad de c onfusin entre el nombre de algunas
.Confusin de un preparado de insulina con otro
insulinas.
debido a similitud entre sus n ombres, por
ejemplo Humulina , Humalog y Humaplus
.Almacenar las especialidades con nombre y
.
etiquetado similar en lugares separados.
.Confusin entre las presentaciones debido a
.Prescribir por marca comercial para que se
que la denominacin de las insulinas no
identifique correctamente el tipo de insulina.
especifica sus caractersticas (rpida,
intermedia o prolongada).
.No almacenar la i nsulina cerca de la heparina, as
como de otros medicamentos que se dosifiquen en
.Confusin con heparina al dosificarse ambos
unidades.
medicamentos en unidades.
.Prescribir de manera clara, legible, a poder
.Interpretar la abreviatura U (unidades) como
ser en maysculas, y nunca emplear la U, sino
un 0 un 4, lo que ocasiona la administracin
escribir la palabra completa unidades.
de una dosis mayor.
.Prescribir de forma clara las pautas y coordinar
.Administrar insulinas rpidas
siempre los horarios de administracin de insulina
independientemente del horario de comidas,
con los horarios de las comidas.
ante una prescripcin incorrecta como cada 8
horas.
.Estandarizar la concentracin de insulina a utilizar
INSULINAS para todas las perfusiones de insulina.
.Confundir las dosis de diferentes insulinas
prescritas para el mismo paciente.
.Realizar un do ble chequeo cuando se preparen
diluciones o mezclas de insulinas en las unidades de
.Al sustituir una insulina por otra,
hospitalizacin.
mantener la administracin de las dos
insulinas (duplicidad teraputica).
.Establecer un sistema de doble chequeo
cuando se administre una perfusin IV de insulina.
.Errores en la preparacin de diluciones o
mezclas de insulina, especialmente a nivel
.Simplificar los regmenes en la medi da de lo
hospitalario en pediatra.
posible, para vitar errores y mejorar el cumplimiento.

.Administrar por va intravenosa insulinas que

.Establecer un procedimiento para educar al paciente.
no pueden administrarse por dicha va.
Revisar con l detenidamente el procedimiento de
administracin y asegurarse de que lo comprenda.
.Programacin incorrecta de las bombas de
Hacer hincapi en lo s puntos crticos en que
perfusin.
pueda haber mayor riesgo de errores.
.Utilizacin incorrecta de los dispositivos o
.Estos puntos se revisarn con el paciente en las
plumas de administracin.
visitas posteriores.
.Administracin de dosis incorrectas en
.Instar al paciente a que compruebe siempre el
pacientes con dificultad visual.
envase y etiquetado del medicamento que le han
dispensado en la farmacia, asegurndose de que
coincide con el prescrito.

MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS PRCTICAS DE PREVENCIN

.Retirar los viales de potasio concentrado de las

.Almacenamiento de soluciones concentradas en
unidades asistenciales. Si debe permanecer en ellas,
los botiquines de las unidades asistenciales.
identificarlos y controlar su almacenamiento.
.Confusin de los viales de ClK con otras
.Asegurar que los viales o ampollas de potasio se
soluciones IV de aspecto similar.
diferencien de otros medicamentos.
.Existencia de viales multidosis que pueden
POTASIO IV .Utilizar premezclados de potasio IV preparadas por la
ocasionar sobredosificaciones por error.
industria o centralizar su preparacin en el servicio de
(cloruro o fosfato) farmacia.
.Administracin por error del ClK a una
velocidad superior a 10 mEq/h que puede
.Usar protocolos para la administracin del potasio
causar parada cardiaca.
en los que se incluyan indicaciones,
concentracin mxima y velocidad permitidas,
.Prescripcin por ampollas o viales en lugar
etc.
de utilizar unidades de cantidad (ej: mEq).
.Utilizar alertas en los programas informticos
para evitar la prescripcin de dosis elevadas.
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MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS
.Administracin por va epidural o intratecal de
medicamentos destinados a va IV por haberse
programado su administracin al mismo tiempo
que los medicamentos destinados a va
intravenosa y estar acondicionados en jeringas o
MEDICAMENTOS envases anlogos (especial atencin a los
PARA VA EPIDURAL alcaloides de la vinca).
O INTRATECAL .Administracin por va IV de medicamentos
destinados a va epidural (especialmente en
pacientes con analgesia epidural)
.Administracin de contrastes inicos por va
intratecal en lugar de agentes no inicos por
similitud de los viales.
MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS
.Administracin diaria en lugar de semanal
de metotrexato oral que conduce a que los
METOTREXATO pacientes reciban dosis superiores a las
necesarias de forma ininterrumpida.
ORAL
(uso no oncolgico) .Confusin con mitoxantrona al prescribir
utilizando las siglas MTX.
56
PRCTICAS DE PREVENCIN
.Centralizar la preparacin de mezclas intratecales
en el servicio de farmacia.
.Preparar la vincristina y otros alcaloides de la
vinca diluidos en una minibolsa para infusin para
eliminar el riesgo de confusin con jeringas
intratecales.
.Etiquetar las preparaciones de medicamentos para
administracin intratecal con una alerta que
indique Para uso exclusivo intratecal.
.Etiquetar tambin las bombas de perfusin
epidurales.
.Administrar los medicamentos por va intratecal
en un lugar diferente y/o en distintos horarios que la
medicacin IV.
.Establecer un sistema de doble chequeo
independiente en la dispensacin y administracin
de medicamentos para va intratecal y epidural.
.Sealizar las terminacion es de los catteres
epidurales para diferenciarlos de las lneas de
administracin IV.
.Almacenar los contrastes inicos y no inicos
en lugares separados.
PRCTICAS DE PREVENCIN
.Informar a los profesionales sanitarios sobre los
graves efectos adversos derivados de la
sobredosificacin por este frmaco.
.Especificar en la prescripcin mdica la indicacin
para la que se prescribe el meto trexato. No utilizar
abreviaturas.
.Incluir alertas en los sistemas informticos de
prescripcin y de dispensacin, que adviertan de la
importancia de confirmar la dosis y la frecuencia de
administracin, segn cada indicacin.
.Prestar especial atencin a los tratamientos de
pacientes ms proclives a efectos adversos (ancianos,
insuficiencia renal).
.Asegurarse de que el paciente conoce correctamente
su tratamiento, la frecuencia de administracin y los
peligros de una potencial sobredosificacin. Es
importante que el paciente se implique en su
tratamiento y disponga de unas instrucciones de
administracin claras y por escrito, y que se
establecezca con l el da concreto de la semana en
que debe tomar el metotrexato.
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MEDICAMENTO ERRORES DETECTADOS
.Confusin entr e distintas presentaciones
de morfina IV y entre presentaciones de
morfina de liberacin rpida y retardada.
.Distintos tipos de errores de dosificacin.
.Programacin incorrecta de las bombas de PCA
y de administracin epidural.
.Confusin entre las lneas de administracin
IV y epidural.
OPICEOS .Dolor no controlado por desconocimiento
del funcionamiento de la PCA por parte del
paciente.
.Falta de retirada del parche de fentanilo antes
de la administracin del siguiente.
.Aplicacin de varios parches de fentanilo en
el lugar donde el paciente refiere dolor.
.Falta de comprobacin de reacciones
alrgicas previas en los pacientes.
57
PRCTICAS DE PREVENCIN
.Estandarizar los opiceos disponibles.
.Limitar las existencias disponibles en las unidades
asistenciales.
.Almacenar las presentaciones de los medicamentos
con envases de apariencia similar en cajetines o
gavetas separados que impidan que se mezclen. Si
el riesgo de confusin es alto, aplicar etiquetas
adicionales a los envases para diferenciarlos.
.Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV y
minimizar la cantidad de frmaco en una misma bolsa
de infusin.
.Establecer protocolos de tratamiento con opiceos
que incluyan dosis mximas.
.Asegurar la disponibilida d de naloxona en reas
donde se usan habitualmente opiceos.
.Implantar protocolos de manejo de las bombas de
infusin y realizar un doble chequeo del medicamento,
concentracin, dosis, velocidad de infusin y
colocacin de la va.
.Sealizar los extremo s distales de las lneas
epidurales para evitar errores relacionados con la va
de administracin.
.Educar a los pacientes sobre el uso de las PCA y de
los parches de fentanilo.
.Informarse sobre posibles alergias de los pacientes.
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Recepcin del usuario

Evaluacin de la solicitud

Medicamento de Venta Libre o Medicamento de

Control Mdico Recomendado Venta bajo receta

Investigar
Tiene receta
Quin es el usuario?
mdica?
Cules son los sntomas?
Cunto hace que tiene estos SI NO
sntomas?
Qu acciones se tomaron con
anterioridad?
Qu medicacin est tomando No se
para otras indicaciones? Dispensa
Receta
Consultar si es la primera vez que Enmendada
toma este medicamento.
NO
Es vlida la Faltan
Utilizar criterio receta? Datos Consultar
Profesional Al paciente
O al mdico
SI No se
Entiende
Decidir si se SI Seleccin del Indicacin
dispensa Medicamento

Consejo Decidir si se
SI
Farmacutico dispensa

NO
Inspeccin visual

NO
Acondicionamiento
y entrega

Documentacin
59
VERSIN:
1.0

FECHA LTIMA ACTUALIZACIN:

Diciembre 31 de 2009

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