FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2016

NAMA PUSKESMAS : Jalaksana

ALAMAT : Jln. Raya Jalaksana No.158
Kab/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Ida Farida, S.Farm.Apt
No Hp : 081 324 182 969
Email : Idafarida169@gmail.com

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi

8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet

15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

Dadang Sukmana, SKM

NIP : 19651026 198803 1 005
KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

: Jln. Raya Jalaksana No.158

: Ida Farida, S.Farm.Apt

: Idafarida169@gmail.com

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

ersebut tersedia untuk pelayanan.

ersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pengelola Obat

Ida Farida, S.Farm.Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : April 2016

NAMA PUSKESMAS : Jalaksana

ALAMAT : Jln. Raya Jalaksana No.158
Kab/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Ida Farida, S.Farm.Apt
No Hp : 081 324 182 969
Email : Idafarida169@gmail.com

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi

8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet

15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

Dadang Sukmana, SKM

NIP : 19651026 198803 1 005
KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

: Jln. Raya Jalaksana No.158

: Ida Farida, S.Farm.Apt

: Idafarida169@gmail.com

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

ersebut tersedia untuk pelayanan.

ersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pengelola Obat

Ida Farida, S.Farm.Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : Agustus 2016

NAMA PUSKESMAS : Jalaksana

ALAMAT : Jln. Raya Jalaksana No.158
Kab/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Ida Farida, S.Farm.,Apt
No Hp : 081 324 182 969
Email : Idafarida169@gmail.com

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi

8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 40 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet

15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

Dadang Sukmana, SKM

NIP : 19651026 198803 1 005
KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

: Jln. Raya Jalaksana No.158

: Ida Farida, S.Farm.,Apt

: Idafarida169@gmail.com

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

1
0
1
1
0

1
1
1
1
1
1

1
0
1
1
1
1
1

ersebut tersedia untuk pelayanan.

ersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pengelola Obat

Ida Farida, S.Farm.Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : Juli2016

NAMA PUSKESMAS : Jalaksana

ALAMAT : Jln. Raya Jalaksana No.158
Kab/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Ida Farida, S.Farm.,Apt
No Hp : 081 324 182 969
Email : Idafarida169@gmail.com

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi

8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 40 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet

15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

Dadang Sukmana, SKM

NIP : 19651026 198803 1 005
KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

: Jln. Raya Jalaksana No.158

: Ida Farida, S.Farm.,Apt

: Idafarida169@gmail.com

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

1
0
1
1
0

1
1
1
1
1
1

1
0
1
1
1
1
1

ersebut tersedia untuk pelayanan.

ersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pengelola Obat

Ida Farida, S.Farm.Apt

NIP : 19690316 199203 2 002
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2016

NAMA PUSKESMAS : Jalaksana

ALAMAT : Jln. Raya Jalaksana No.158
Kab/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Ida Farida, S.Farm.,Apt
No Hp : 081 324 182 969
Email : Idafarida169@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 0
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 0
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 0
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1
 KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :
- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui Pengelola Obat

Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

Dadang Sukmana, SKM Ida Farida, S.Farm.Apt

NIP : 19651026 198803 1 005 NIP : 19690316 199203 2 00
a No.158

Keterangan

-5
da, S.Farm.Apt
690316 199203 2 002