Anda di halaman 1dari 6

BORANG MAKLUMAT MURID

MODUL PENGURUSAN MURID, SISTEM PENGURUSAN SEKOLAH


KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
UNIT HAL EHWAL MURID (HEM), SK TEMENGGONG ABDUL RAHMAN , SEGAMAT.
(ISIKAN DENGAN HURUF BESAR)

A. MAKLUMAT DIRI MURID

1. NAMA PENUH : _____________________________________________________


(Seperti Dalam Mykad/Mykid)
____________________________________________________________

2. TARIKH LAHIR : ____________________________________

3. *JANTINA : Lelaki / Perempuan

4. NO. MY KAD / MY KID : ____________________________________

5. NO. SIJIL LAHIR : ____________________________________

6. NO. PASPORT : ____________________________________

7. *KEWARGANEGARAAN : Warganegara / Bukan Warganegara / Pemastautin Tetap


(Nyatakan negara asal)
___________________________________

8. KAUM / KETURUNAN : ____________________________________

9. AGAMA : ____________________________________

10. BAHASA PERTUTURAN : ____________________________________

11. ANAK KE BERAPA : ____________________________________

12. ALAMAT TETAP : _____________________________________________________

___________________________________________________

POSKOD____________________________________________

13. ALAMAT SURAT MENYURAT : _____________________________________________________


(Jika Berbeza)
___________________________________________________

POSKOD

_____________________________________________

14. TARIKH MASUK SEKOLAH SEMASA : ____________________________________

15. JARAK KE SEKOLAH : ____________________________________

16. MURID TINGGAL DENGAN : ____________________________________

17. *ASRAMA : Ya / Tidak

18. *MURID KEPERLUAN KHAS : Ya / Tidak


(Jika Ya),
No Kad OKU : ________________________________________

*Program : Penuh / Separa / Program Pendidikan Khas Integrasi / Sekolah Pendidikan Khas /
Program Pendidikan Inklusif

-smi812017- 1
*Kategori : Kurang Upaya Pertuturan / Kurang Upaya Pelbagai (Multiple Disabilities) /
Masalah Pembelajaran / Kurang Upaya Penglihatan/ Kurang Upaya Pendengaran /
Kurang Upaya Pertuturan

*Jenis Kurang Upaya


KETERANGAN TAHAP Tandakan KETERANGAN TAHAP Tandakan
Kurang Upaya Penglihatan + Kurang Upaya Limb Defects
Kurang Upaya Penglihatan + Kurang Upaya
Cerebral Palsy
Pendengaran + Masalah Pembelajaran
Masalah Pembelajaran Spesifik
Total Blindness
(Dyslexia, Dyscalculia, Dysgraphia)
Kurang Upaya Penglihatan + Masalah Pembelajaran Lewat Perkembangan Global
Kurang Upaya Pendengaran + Masalah Pembelajaran Kurang Upaya Intelektual
Masalah Pembelajaran + Kurang Upaya Fizikal Autisme
Attention Deficit Hyperactive Disorder (Adhd) Low Vision
Minumum Sindrom Down
Sederhana Buta Sebelah Mata
Teruk (Severe) Lembam
Sangat Teruk(Profound) Kerdil

*Alat Bantuan Teknologi

Alat Bantuan Teknologi 1 Tandakan Alat Bantuan Teknologi 2 Tandakan

Victor Stream Reader Victor Stream Reader


Tongkat Putih Tongkat Putih
Magnifying Glass Magnifying Glass
Bantuan Pendengaran Bantuan Pendengaran
Fm Unit Fm Unit
Cochlear Implant Cochlear Implant

Bank : ___________________________________________

Nombor Akaun Bank : ___________________________________________

Adakah terdapat ahli keluarga yang mengalami masalah sama ? Ya / Tidak

19. BANTUAN / BIASISWA YANG DITERIMA :

KETERANGAN BANTUAN / BIASISWA Tandakan


SKIM PINJAMAN BUKU TEKS (SPBT)
SKIM BANTUAN TUISYEN (SBT)
BANTUAN AM PERSEKOLAHAN (KWAPM 1)
BANTUAN BULANAN (KWAPM 2)
KEMUDAHAN ASRAMA (KA)
BANTUAN MURID PENDIDIKAN KHAS (BPK)
LAIN-LAIN (LL)
PAKAIAN SERAGAM (PS)
BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN (BKP)
BIASISWA KELAS PERSEDIAAN UNIVERSITI (BKPU)
BIASISWA SUKAN (BS)
ELAUN MURID KHAS (EMK)

-smi812017- 2
B. MAKLUMAT DIRI BAPA / PENJAGA UTAMA

20. NAMA PENUH : _____________________________________________________


(Seperti Dalam Mykad/Mykid)
____________________________________________________________

21. STATUS BAPA : Masih Hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia /
Tiada Maklumat

BAPA ADALAH : Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan

HUBUNGAN : Bapa / Bapa Saudara/ Bapa Tiri / / Ibu / Ibu Tiri / Datuk/ Nenek /
Kakak / Keluarga Angkat / Lain-Lain/ Nenak / Abang / Asrama
Kebajikan / Asrama Anak Yatim / Tiada Data

22. KAUM / KETURUNAN : ____________________________________

23. AGAMA : ____________________________________

24. NO. MY KAD : ____________________________________

25. NO. PASPORT : ____________________________________

26. *KEWARGANEGARAAN : Warganegara / Bukan Warganegara / Pemastautin Tetap


(Nyatakan negara asal)
___________________________________

27 . NO. TELEFON : Pejabat _____________________________

Rumah _____________________________

Bimbit _____________________________

28. BIL. TANGGUNGAN : ____________________________________


(Tidak termasuk anak telah bekerja)

29. PEKERJAAN : ____________________________________

NAMA MAJIKAN : ____________________________________

ALAMAT MAJIKAN : _____________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

30. NO CUKAI PENDAPATAN : _____________________________________

31. PENDAPATAN SEBULAN : ____________________________________ /

Tiada Maklumat Pendapatan / Tiada Pendapatan / Tidak Bekerja

-smi812017- 3
C. MAKLUMAT DIRI IBU / PENJAGA KEDUA

32. NAMA PENUH : _____________________________________________________


(Seperti Dalam Mykad/Mykid)
____________________________________________________________

33. STATUS IBU : Masih Hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia /
Tiada Maklumat

IBU ADALAH : Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan

HUBUNGAN : Bapa / Bapa Saudara/ Bapa Tiri / / Ibu / Ibu Tiri / Datuk/ Nenek /
Kakak / Keluarga Angkat / Lain-Lain/ Nenak / Abang / Asrama
Kebajikan / Asrama Anak Yatim / Tiada Data

34. KAUM / KETURUNAN : ____________________________________

35. AGAMA : ____________________________________

36. NO. MY KAD : ____________________________________

37. NO. PASPORT : ____________________________________

38. *KEWARGANEGARAAN : Warganegara / Bukan Warganegara / Pemastautin Tetap


(Nyatakan negara asal)
___________________________________

39. NO. TELEFON : Pejabat _____________________________

Rumah _____________________________

Bimbit _____________________________

40. BIL. TANGGUNGAN : ____________________________________


(Tidak termasuk anak telah bekerja)

41. PEKERJAAN : ____________________________________

NAMA MAJIKAN : ____________________________________

ALAMAT MAJIKAN : _____________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

42. NO CUKAI PENDAPATAN : _____________________________________

43. PENDAPATAN SEBULAN : RM_________________ / Tiada Maklumat Pendapatan / Tiada

Pendapatan / Tidak Bekerja

-smi812017- 4
D. KAD 001

1. BAHASA PERTUTURAN DI RUMAH : ____________________________________

2. BILANGAN ADIK-BERADIK : ____________________________________

3. TAHUN SETIAP ADIK BERADIK DILAHIRKAN :


ANAK TAHUN LAHIR ANAK TAHUN LAHIR
PERTAMA KE- 11
KE- 2 KE- 12
KE- 3 KE-13
KE- 4 KE- 14
KE- 5 KE- 15
KE- 6 KE- 16
KE- 7 KE- 17
KE- 8 KE- 18
KE- 9 KE- 19
KE-10 KE- 20

4. JUMLAH ANAK DALAM KELUARGA : ______________________________________


YANG MASIH HIDUP TAHUN INI

5. MURID SEKARANG TINGGAL DENGAN : ______________________________________

Sejak tahun : ______________________________________

E. KO KURIKULUM ( TAHUN SEMASA)


BADAN PERSATUAN/ SUKAN/
KEPIMPINAN
BERUNIFORM KELAB PERMAINAN
UNIT

JAWATAN
PERINGKAT
PENGLIBATA
N

PERHATIAN :

SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL-SIJIL BERIKUT ATAU JIKA BERKENAAN TANPA GAGAL :
IBU BAPA
GURU
BIL DOKUMEN /PENJAGA
DISEDIAKAN DITERIMA
1. SALINAN SURAT LAHIR PELAJAR

2. SALINAN KAD PENGENALAN/ PASPORT PELAJAR

3. SALINAN KAD PENGENALAN @ PASPORT BAPA /


PENJAGA UTAMA
4. SALINAN KAD PENGENALAN/ PASPORT IBU/
PENJAGA KEDUA
5. SALINAN SURAT DAFTAR KEMATIAN / DAFTAR
PENCERAIAN
6. SALINAN KAD OKU

-smi812017- 5
7. SALINAN BIL UTILITI
( TNB/LAP/ASTRO/TELEKOM/INDAH WATER)
8. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN

9. LAIN-LAIN DOKUMEN SOKONGAN

10. 1 GAMBAR UKURAN PASPORT

-smi812017- 6