Anda di halaman 1dari 2

Tempelkan label identitas

PENGKAJIAN PRA ANESTESI RM

Ruangan : Tanggal :

Diagnosa : Jam pemeriksaan :


KELUHAN SAAT INI :

RIWAYAT PASIEN :
Kebiasaan merokok Tidak Ya
Kebiasaan minum alkohol Tidak Ya
Kebiasaan konsumsi obat NAPZA, Tidak Ya
Riwayat alergi Tidak Ya : ..
Riwayat penyakit yg pernah diderita Tidak ada Ya : .
Riwayat operasi/Anasthesi sebelumnya Tidak ada Ya : .
KAJIAN SISTEM
Gigi palsu/Gigi goyang Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Pingsan Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Infeksi saluran napas Ya Tidak Kelainan tulang belakang Ya Tidak
Sakit dada Ya Tidak Abnormal nadi Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (bila tersedia)


Jenis Keterangan hasil Jenis Keterangan hasil
Hb / Ht Leukosit
PT/APTT Na / Ca
Glukosa Darah Kreatinin
Kalium Rontgen
Ureum EKG

ASA CLASSIFICATION :
ASA 1
ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6
PENYULIT ANESTESI :

PERENCANAAN ANESTESI /SEDASI :


Sedasi :
General anestesi : TIVA LMA ETT
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer
Lain-lain :
RENCANA PERAWATAN PASCA ANESTESI :
Rawat jalan Rawat inap biasa HCU ICU NICU / PICU

Rumah Sakit Palang Merah Indonesia. Jl. Pajajaran No.80 Bogor-Indonesia


Telp. +62 251 8324080, Fax. +62 251 8324709, website: www.rspmibogor.or.id
Tempelkan label identitas

INTRUKSI PRA ANESTESI :

Dokter Anestesi

( )

Rumah Sakit Palang Merah Indonesia. Jl. Pajajaran No.80 Bogor-Indonesia


Telp. +62 251 8324080, Fax. +62 251 8324709, website: www.rspmibogor.or.id

Anda mungkin juga menyukai