Ruangan : Tanggal :
RIWAYAT PASIEN :
Kebiasaan merokok Tidak Ya
Kebiasaan minum alkohol Tidak Ya
Kebiasaan konsumsi obat NAPZA, Tidak Ya
Riwayat alergi Tidak Ya : ..
Riwayat penyakit yg pernah diderita Tidak ada Ya : .
Riwayat operasi/Anasthesi sebelumnya Tidak ada Ya : .
KAJIAN SISTEM
Gigi palsu/Gigi goyang Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Pingsan Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Infeksi saluran napas Ya Tidak Kelainan tulang belakang Ya Tidak
Sakit dada Ya Tidak Abnormal nadi Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK :
ASA CLASSIFICATION :
ASA 1
ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6
PENYULIT ANESTESI :
Dokter Anestesi
( )