Introduccin:
Los importantes avances experimentados por los materiales dentales tanto en color como en
tcnicas de adhesin han permitido desarrollar numerosas posibilidades teraputicas ms estticas y
conservadoras.
Al igual que muchas formas de arte, la Odontologa Esttica Conservadora representa un medio de
expresin artstica y es por este motivo que la restauracin de la sonrisa depender de la
creatividad e imaginacin del odontlogo.
Cuando los dientes estn manchados, malformados, desalineados o ausentes el paciente suele
esforzarse conscientemente para no sonrer o emplear estos otros mecanismos de defensa para
disimular sus dientes durante la sonrisa. La correccin de este tipo de problemas suele ocasionar
cambios en las personas, de hecho los efectos psicolgicos positivos de la restauracin de la
sonrisa suelen contribuir a mejorar la propia imagen y la autoestima. Podramos decir que una
sonrisa agradable, armnica y balanceada es la forma ms econmica de ciruga plstica para
lograr rejuvenecimiento.
El advenimiento del cine y la fotografa dan lugar a una gran demanda por la esttica dental y es as
como en 1923, Pincus odontlogo de las estrellas de Beverly Hills, desarrolla unas carillas de
porcelana removibles para ser usadas por los actores en el momento de la actuacin que se fijaban
con polvo para dentaduras.
El desarrollo de la odontologa adhesiva se inicia en 1955, cuando Buonocore presenta el mtodo de
grabado cido del esmalte. Posteriormente a mediados de 1983, Horn publica un mtodo de
fabricacin de carillas de porcelana adhesiva grabadas internamente con cido fluorhdrico,
conjuntamente Calamia4 presenta su tcnica de grabado interno con cido y silanizacin de la
cermica de esta manera se inicia el desarrollo de la restauracin cermica adhesiva.
Los avances ocurridos en las ltimas dcadas en las tcnicas adhesivas, as como, en los nuevos
sistemas cermicos, han hecho de esta tcnica una alternativa teraputica conservadora y de alta
calidad esttica.
El objetivo de este artculo es presentar al odontlogo de una manera simplificada, la tcnica clnica
para la realizacin de carillas de porcelana, as como los factores a considerar para la toma de
decisin para de este tipo de tratamiento.
Una carilla puede ser definida como una lmina de material resinoso o cermico que se adhiere
firmemente a la estructura dentaria para la restauracin de defectos estticos que alteran la sonrisa
del paciente.
Indicaciones de las carillas de porcelana.
Dientes cariados, fracturados y pigmentados por obturaciones.
Manchas severas (.por ejemplo, tetraciclina, hipo calcificaciones).
Mal posiciones dentarias (por ejemplo, canino ocupa posicin del incisivo lateral).
Rotaciones
Evolucin histrica
La mayora de los dentistas creen que los comienzos de la odontologa cosmtica se iniciaron con
las resinas. Pero la sensacin esttica que proporciona la sonrisa se ha tenido en cuenta desde el
primer retrato hasta el descubrimiento de la fotografa. Si observamos la mejora de la fotografa
desde el siglo XIX hasta nuestros das, seremos conscientes del perfeccionamiento a que ha sido
sometida. En el cine ocurri lo mismo. En los aos 20 mejoran las tcnicas de proyeccin,
aprecindose ms los defectos estticos. Por este motivo, los productores de Hollywood exigan a
los actores una mayor perfeccin, especialmente en sus sonrisas, ya que no todos posean una
denticin perfecta. Por aquel entonces el Dr. Charles Pincus, dentista de Beverly Hills, intentaba
mejorar el aspecto esttico de sus pacientes, muchos de los cuales trabajaban en la industria
cinematogrfica. El reto era mejorar los primeros planos de las sonrisas con algo esttico, cmodo,
que no interfiriera con la funcin fontica y que se mantuviera en la boca el tiempo necesario durante
el rodaje de las distintas secuencias cinematogrficas. Desarroll as las carillas de porcelana, que
cumplan estos requisitos. La tcnica consista en cocer una capa muy fina de porcelana sobre papel
de aluminio, diseando de esta forma unas carillas ferulizadas que se pegaban temporalmente sobre
los dientes del actor que iba a actuar.
El gran inconveniente de estas carillas era la falta de componentes de adhesin que posibilitara la
estabilidad de estas reconstrucciones a largo plazo. En 1955, Buonocuore consigue grabar el
esmalte dental, lo que supuso un paso importante en la adhesin al tejido dentario, pero no se
consegua adherir a las cermicas.
En 1972 el Dr. Alain Rochette publica un artculo donde describe un nuevo concepto de adhesin
entre esmalte grabado y restauraciones de porcelana sin grabar. A sta, la porcelana, se le aplicaba
un producto, el silano, para facilitar la adhesin qumica de un cemento de resina sin partculas de
relleno. Aunque los resultados obtenidos a lo largo de un ao fueron excelentes, durante muchos
aos se dej de hablar de su producto6. Pasaron los aos, hasta que los doctores Simonsen y
Calamia, en la dcada de los 80, descubren el efecto de grabado del cido fluorhdrico sobre la
cermica. Es a partir de entonces cuando se puede decir que comienza el avance de las carillas de
porcelana.
Encerado teraputico.
Una vez tomada la decisin de esta alternativa teraputica conservadora es muy importante
la comunicacin con el paciente de manera de cubrir hasta donde sea posible sus expectativas, en
este sentido es de gran utilidad realizar el encerado de diagnstico el cual nos proporciona las
siguientes ventajas:
Anlisis del espacio requerido, muestra el resultado final, indica la cantidad de estructura dentaria
que debe reducirse, va de comunicacin con el laboratorio, acta como motivador del paciente.
Podemos utilizar tambin herramientas como la computadora y a travs de programas de procesado
de imgenes podemos mostrarle al paciente el resultado final del tratamiento restaurador.
Preparacin dentaria. Caractersticas fundamentales
Reduccin homognea de la forma anatmica.
ngulos redondeados.
Lnea de terminacin en chaflan ubicada supragingival.
Mantenimiento de la relacin de contacto.
Pulido de la preparacin.
Una vez determinado el color procedemos al tallado dentario es conveniente colocar un hilo
separador para tener un mejor control del acabado gingival.
Reduccin vestibular.
Generalmente se realiza una reduccin de 0,5-0,6 mm, en el tercio gingival y de 0,7 mm, en el tercio
medio, aproximadamente. En casos de dientes con manchas muy profundas debe aumentarse la
reduccin de tejido para lograr una mejor esttica.
Para los propsitos de fabricacin e insercin de la carilla es importante que la preparacin no se
extienda hasta la zona de contacto proximal, la porcin proximal de la preparacin debe seguir
la direccin de la papila y extenderse ligeramente por debajo del contacto interproximal para ocultar
los mrgenes de la preparacin y evitar en dientes con manchas muy severas, el riesgo de sombras
oscuras en la periferia de la carilla.
La lnea de terminacin debe ser un chafln en todos los mrgenes de la preparacin y a el cual a
nivel de la enca, generalmente, es supragingival excepto en casos con manchas profundas donde
es colocada a nivel del margen o ligeramente por debajo del mismo de acuerdo a las necesidades
estticas.
Prueba de la carilla de porcelana.
Para facilitar la manipulacin de la carilla durante el perodo de prueba se recomienda usar un
magneto para sostener la carilla, el cual se fija a la cara vestibular con un cemento de cianoacrilato.
Para probar la carilla de porcelana colocamos en su superficie interna glicerina soluble en agua, esto
permite verificar si hay coincidencia cromtica, debido a que la glicerina tiene valores de refraccin
de la luz similares al agente resinoso de cementacin translcido, adems facilita la comprobacin
del ajuste de la carilla limitando los riesgos de fractura durante la prueba. Posteriormente, la carilla
debe limpiarse con cido fosfrico para eliminar los contaminantes.
8.1 Factores a considerar durante la prueba de la carilla:
Lnea media, eje dental, contorno gingival, pico de trazado gingival, triangulo interdental, forma
dentaria, borde incisal, ngulo interinterno incisal, surcos y fositas, lnea de la sonrisa, curso del
borde incisal.
Cementado de las carillas.
Preparacin de las carillas de porcelana.
Debemos observar que la carilla de porcelana al llegar del laboratorio, en su cara interna, debe tener
un aspecto esmerilado; esto es debido a que el principal medio de retencin de las carillas de
porcelana sigue siendo la superficie grabada de la propia porcelana con cido fluorhdrico cuya
concentracin es variable (aproximadamente 4,9%) y depender de la porcelana a utilizar.
Luego aplicamos el silanizador, el cual acta como un agente de acoplamiento y establece una
unin qumica entre la cermica inorgnica y el polmero orgnico, adems, mejora la humectabilidad
de la porcelana, esto aumenta ligeramente la fuerza adhesiva, pero no es el principal medio de
retencin. Se deja actuar 60 segundos, luego se coloca el adhesivo, se extiende bien con la jeringa
de aire para evitar sualmacenamiento en la carilla. La carilla con el adhesivo, para evitar la incidencia
de la luz, puede meterse en una caja con filtro de luz, de esta manera queda lista para la colocacin
del cemento dual.
9.2 Preparacin del diente.
En el diente, primeramente se realiza el aislamiento absoluto con el dique de goma, luego se coloca
el hilo retractor para visualizar la lnea de terminacin y poder eliminar posteriormente los excesos de
cemento. Se realiza una profilaxis con piedra pmez, se lava y se seca, luego se graba la superficie
con cido fosfrico al 37% durante 15 segundos, se lava y se seca y se le aade el adhesivo, se
extiende con aire para dejar una fina capa y se fotopolimeriza por 20 segundos aproximadamente.
Posteriormente, colocamos bandas de celuloide a cada lado para evitar que los excesos de cemento
se unan al diente vecino durante la cementacin; cargamos la carilla con el cemento dual resinoso
escogido, la colocamos en el diente firmemente, hasta que se asiente correctamente, quitamos los
excesos y prepolimerizamos 20 segundos.
En incisal, esto permite chequear mejor la carilla en posicin y si hay fallas poderla retirar, sobretodo
cuando se trata de carillas mltiples. Seguidamente, polimerizamos por 40-60 segundos por cada
superficie. Se recomienda cubrir los mrgenes con un gel de glicerina hidrosuluble para evitar que
el oxgeno se ponga en contacto con el cemento durante la polimerizacin y se forme la capa de
oxgeno inhibida.
A continuacin procedemos a eliminar los excesos, debe quitarse el hilo retractor en este momento
para mejorar el acceso y visibilidad de la zona subgingival. Lo mejor para eliminar los excesos del
medio cementante que puedan quedar en los mrgenes, es utilizar un bistur N12.
Definicin e indicaciones
Las carillas de porcelana se pueden definir como una lmina relativamente fina de cermica que se
adhiere a la superficie vestibular de los dientes anteriores mediante resina compuesta y cuya nica
finalidad es la esttica. Hoy en da se considera una de las tcnicas de reconstruccin indirecta con
resultados ms favorables, tanto por su duracin como por su aspecto esttico. Dentro de las
indicaciones podemos considerar las siguientes, cada una de ellas ilustrada con uno o ms casos
clnicos.
Diastemas
Los diastemas, y en particular el diastema medio interincisivo, son uno de los hallazgos ms
frecuentes en la prctica odontoestomatolgica y pueden ser debidos a diversas causas:
maloclusin, discrepancias en el tamao dental o enfermedad periodontal.
La incidencia de los diastemas vara enormemente con la edad y con la raza. Taylor describi, en
1939, que en los nios de hasta cinco aos exista una incidencia de 97%, cifra que disminua a
medida que los pacientes crecan. Lavelle, en un estudio realizado en el Reino Unido, determin una
mayor prevalencia de los diastemas maxilares en la lnea media en individuos de raza negra (5,5%)
que en los de raza blanca (3,4%), as como en las personas de ascendencia asitica (1,7%).
Aunque es evidente que la prevalencia de los diastemas de la lnea media maxilar vara segn la
poblacin y el grupo de edad, este fenmeno est asociado a un factor importante de maloclusin.
En los nios en proceso de desarrollo, los diastemas de la lnea media maxilar son normales. Sin
embargo, en los adultos este efecto est asociado a la discrepancia en el tamao de los dientes y a
una excesiva superposicin vertical de los incisivos. Tambin puede originarse por la angulacin
mesio-distal de los incisivos, la inclinacin labio-lingual de los incisivos, los frenillos y los procesos
patolgicos. La rehabilitacin de casos de diastemas mediante carillas de porcelana en grupos
anterosuperiores se considera una solucin muy conservadora 9*, siempre y cuando el tratamiento
ortodncico no sea el indicado o el paciente no lo acepte.
Otra causa de diastemas es la discrepancia del tamao de los dientes en relacin a las arcadas de
los maxilares. La situacin ms frecuente es aquella en la que los incisivos centrales superiores
adoptan una forma reducida en incisal y los laterales presentan una forma cnica, permitiendo la
distalizacin de los incisivos centrales y provocando un diastema medial maxilar. Este problema se
corregir tan slo con soluciones protsicas no ortodncicas, adecuando la falta de espacio con las
restauraciones.
Existen otras causas de diastemas como la excesiva superposicin vertical anterior, de cuya
correccin se hace cargo el ortodoncista y que tan slo se corregir mediante prtesis cuando el
paciente no acepte la ortodoncia como medio correctivo.
Tambin los pacientes que padecen algn hbito, como la interposicin lingual asociada a
enfermedad periodontal, pueden presentar diastemas. Estos pacientes muestran prdida sea
generalizada con un notable aumento de su corona clnica. Ello determina un brazo de palanca
excesivo, lo que provoca, en movimientos excntricos (lateralidad y protrusin), una considerable
movilidad produciendo la migracin, generalmente en los grupos anterosuperiores. Para su
rehabilitacin, realizamos primero el tratamiento periodontal oportuno para, ms tarde, cuando el
periodonto y la mucosa oral se encuentren en perfecto estado de salud, terminar nuestra
rehabilitacin esttica con la colocacin de carillas de porcelana.
Como parte fundamental para el mantenimiento a largo plazo de estos casos, es necesaria la
utilizacin de una frula o retenedor nocturno ya que la recuperacin de estas alteraciones
funcionales, sobre todo en pacientes adultos, resulta imposible.
Tinciones dentarias
Las tinciones dentarias pueden ser debidas a tres causas:
a) Tratamientos endodncicos
Son las producidas por tratamientos endodncicos en los que ha existido una hemorragia interna que
con el tiempo acaba pigmentando el tejido dentario. En este caso somos partidarios de evitar en lo
posible cualquier restauracin protsica, debido a que con blanqueamientos internos se pueden
conseguir resultados extraordinarios.
Dientes conoides
Los dientes conoides generalmente afectan a los incisivos laterales superiores y pueden ser
unilaterales o bilaterales. Esta situacin es muy favorable para las carillas de cermica ya que la
preparacin es prcticamente nula y la agresin al tejido dentario mnima, por lo que se considera
una muy buena solucin teraputica, que armoniza el tamao dentario y estabiliza la oclusin.
En este tipo de malformacin dentaria, las carillas de porcelana han de ser muy amplias para cerrar
los espacios interproximales. De esta forma, en muchos casos vienen a tener la forma casi de una
corona de recubrimiento total con una terminacin cervical en filo de cuchillo.
Tambin es frecuente la asociacin de un diente lateral conoide con la agenesia del contralateral. En
estos casos colocaremos en los dientes conoides una carilla de cermica y en las agenesias de
laterales un implante osteointegrado y una corona unitaria.
Malposiciones moderadas
La ortodoncia es la principal modalidad teraputica de las malposiciones dentarias. Pero la
colocacin de la aparatologa fija coincide, en muchas ocasiones, con pacientes en edades
puberales difciles que no aceptan este tipo de tratamiento, lo cual limita mucho su aplicacin.
Las carillas de porcelana son tratamientos restauradores ms rpidos que la ortodoncia y disimulan
ligeras asimetras y malposiciones17 y, aunque mucho ms agresivos, se admiten ya que se rechaza
la ortodoncia.
Por supuesto que estos casos tratados con carillas de cermica han de ser siempre malposiciones
leves. Para las malposiciones exageradas, la nica solucin ser la rehabilitadora, bien con
tratamiento ortodncico o con coronas de recubrimiento total.
Dientes deciduos
Esta es una situacin poco usual en nuestros consultorios. La presentamos como indicacin de
carillas de cermica en aquellos casos en los que el paciente presenta dientes deciduos y por
causas estticas desea rehabilitar estos dientes. El caso ms frecuente son los caninos superiores
donde una malposicin de los definitivos o una erupcin atpica de stos impiden su proyeccin
ideal, hacindolos permanecer incluidos en el paladar. Esta situacin hace que los caninos deciduos
permanezcan en la boca, pero al ser ms pequeos y de un color diferente al de los dientes
adyacentes definitivos provocan una desarmona en la esttica general. La carilla de porcelana
colocada en un canino superior deciduo permite recontornear incisal e interproximalmente el diente,
preservando la estructura dentaria y salvaguardando la vitalidad de dicho canino. Ser necesario que
la zona radicular no haya sufrido reabsorcin y que la oclusin final sea funcin de grupo.
Una de las grandes dudas est en la calidad del esmalte en los dientes deciduos que limitaran la
adhesin de las carillas y su prematuro fracaso. En el estudio de Da Silva y cols se contrastan las
caractersticas ultraestructurales de los tejidos duros del diente definitivo con las de la denticin
temporal. La conclusin fue que siendo las estructuras similares, el esmalte deciduo presenta la
denominada lnea neonatal de defectos en la zona cervical y de una capa superficial de esmalte
aprismtico. Por consiguiente, los tallados debern ser selectivos, preservando la gran mayora de
tejido de esmalte.
Fracturas dentarias
La reconstruccin con composite de las fracturas dentarias leves es una solucin muy favorable
debido a los avances en las tcnicas de adhesin.
En los casos de fracturas de bordes incisales demasiado amplias, en las que la reconstruccin con
materiales compuestos est comprometida, su rehabilitacin con carillas de cermica ser ms
resistente, ya que la combinacin de composite y cermica para restablecer un diente fracturado
puede reproducir el comportamiento biomecnico del diente intacto.
Conclusiones
1. Las carillas de porcelana son una alternativa esttica a tener en cuenta por sus resultados clnicos
a largo plazo y por la agresin mnima al tejido dentario.
2. No todos los casos se deben tratar con esta tcnica, ya que existen otras alternativas como los
composites que, bien manejados, pueden suplirlas, obteniendo unos resultados estticos muy
favorables.
3. Los casos de malposiciones dentarias y diastemas se deben tratar con ortodoncia y slo se
utilizarn las carillas de porcelana cuando el paciente no acepte este tratamiento.
4. Las tinciones dentarias se tratarn con blanqueadores. Si fueran muy intensas, con carillas. Si
afecta a un incisivo central superior, la mejor alternativa ser el composite ya que se podr conseguir
un mejor acercamiento del color al del diente contralateral.
5. Una indicacin absoluta de las carillas de porcelana sern los dientes conoides, por su poca
preparacin y excelentes resultados.
6. Los dientes deciduos se pueden rehabilitar con carillas siempre que se preserve la estructura de
esmalte necesaria para obtener una buena adhesin.
7. Las fracturas dentarias leves se rehabilitarn con composites. Si afectan al tercio incisal, se
dispondr de la opcin de carillas.
BIBLIOGRAFIA
-Ozawa JY. Prostodoncia Total. 5 ed. Distrito Federal: UNAM;
1995
-.Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Brackett SE.
Fundamentos esenciales en Prtesis Fija. 3ed. Barcelona:
Quintessence; 2002.
-Fradeani M. Rehabilitacin esttica en prostodoncia fija. Vol
Anlisis Esttico. Barcelona: Quintessence; 2006.
-NocchiConceicao. Odontologa restauradora Salud y
esttica; Editorial Mdica Panamericana. 2008