Anda di halaman 1dari 3

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

LAPORAN
CASE REPORT DEPARTEMEN MEDICAL
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama :
NIM :
Case :
Hari/Tanggal :
Tempat :

No. Nama Kelompok TTD


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Ns. Soebagijono, S.es) ( )


KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Berita Acara Pelaksanaan Penyuluhan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Pengisi Acara :
Jumlah Peserta :
Kronologis Acara :

Pertanyaan :

Evaluasi :
Saran :

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

________________________

Anda mungkin juga menyukai