Anda di halaman 1dari 23

KASUS 2

(Based on Case Study: A 49 year old african america man with stage 1
hypertension)

Seorang pasien datang ke dokter dengan keluhan sakit kerena ligamen


pada lutut kirinya robek saat bermain badminton. Pasien terlihat sehat.
Pemeriksaan rutin tekanan darah (diulang 2 kali) menunjukan bahwa pasien
memiliki hipertensi tingkat 1. Berat badan, tinggi badan, dan BMI
mengindikasikan bahwa pasien obesitas, walaupun pasien memiliki otot yang
keras dan tidak menunjukkan tanda-tanda obesitas. Pasien rajin berolahraga, tidak
merasakan sesak nafas, dan terlihat sehat. Pasien merokok 1 bungkus perhari sejak
berusia muda dan seorang peminum moderat (sedang). Pasien tidak merasa
dirinya obesitas, dia mengganggap postur tubuhnya sama seperti atlet-atlet
terkenal. Dia menyadari bahwa dia harus segera berhenti merokok, dan setuju
untuk melakukan pemeriksaan darah.

Penyelesaian :
A. Subjek
Pria berusian 49 tahun
1. Patien Medical History
-

2. Social History
- Pasien merokok 1 bungkus perhari
- Seorang peminum alkohol moderat
- Pasien rajin berolahraga

3. Medication History
-
4. Physical Examination
- TB : 5 ft 11 in - BB : 222 lb
- BMI : 31,0 kg/cm2 - Lingkar pinggang : 40 in
- BP : 152/96 mm Hg - P : 68 bpm

B. Objek
Data Laboratorium
Saat datang Nilai Uji Normal
FPG 138 mg/dL < 100 mg/dL
Kolestrol total 219 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL
LDL-c 152 mg/dL < 100 mg/dL
HDL-c 41 mg/dl 35,1 93,6 mg/dL
TG 75 mg/dL 31,15 151,3 mg/dL

Setelah 3 bulan follow up


BP 147/91 mm Hg
FPG 96 mg/dL < 100 mg/dL
HbA1C 6,7% < 6,7%
TC 188 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL
LDL-c 123 mg/dL < 100 mg/dL
HDL-c 41 mg/dL 35,1 93,6 mg/dL
TC 72 mg/dL 31,15 151,3 mg/dL

C. Assesement
Dari data yang diberikan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
dan tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan. Pasien rajin berolahraga
namun memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari dan kebiasaan minum
alkohol. Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien, menunjukkan bahwa pasien
menderita hipertensi tahap 1.
Gambar 1. Klasifikasi tekananan darah pada orang dewasa (>18 tahun)
Setelah dilakukan pemeriksaan darah, kadar gula darah puasa pasien sebesar
138 mg/dL menunjukkan pasien menderita diabetes melitus tipe 2. Kadar
kolesterol total, LDL-c, dan TG yang diatas normal menunjukkan pasien juga
menderita dislipidemia. Dalam kasus ini, tidak disebutkan riwayat keluarga pasien
apakah ada yang menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes, dislipidemia,
CHD dan sebagainya.
Patofisiologi penyakit hipertensi pasien merupakan gabungan hipertensi
primer dan sekunder dapat disebabkan oleh kebiasaan merokok dan minum
alkohol, berat badan pasien yang termasuk kategori obesitas kelas I (BMI > 30),
pertambahan usia, serta penyakit endokrin seperti diabetes melitus. Patofisiologi
ketiga penyakit yang diderita pasien saling berhubungan satu sama lain yang
diterangkan dalam gambar 2.

Gambar 2. Klasifikasi berat badan berlebih dan obesitas dari BMI, lingkar
pinggang, dan resiko penyakit yang berhubungan
Menurut Dipiro (2009), pasien memang berisiko tinggi untuk tekena
penyakit diabetes melitus tipe 2, hipertensi dan CHD. Selain itu menurut
penelitian yang dilakukan oleh Abtahi et al (2011), kebiasaan merokok dapat
meningkatkan resiko hipertensi. Pasien merokok sejak usia remaja dan dalam
sehari menghabiskan 1 pack rokok perhari. Nikotin yang terdapat di dalam rokok
bersifat toksik terhadap jaringan saraf, menyebabkan kenaikan tekanan darah
sistolik dan diastolik, meningkatkan denyut nadi, meningkatkan kontraksi jantung
sehingga pemakaian oksigen bertambah, aliran darah pada pembuluh koroner
meningkat, dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh perifer yang dapat
menyebabkan hipertensi. Nikotin meningkatkan kadar gula darah yang dapat
menimbulkan penyakit diabetes melitus, meningkatkan asam lemak bebas serta
kolesterol LDL yang memicu timbulnya hiperlipidemia, dan meningkatkan
agregasi sel pembekuan darah (Mishra, A., et al 2015).
Pasien merupakan moderate drinker, kebiasaan minum alkohol pasien
merupakan salah faktor penyebab kondisi medis pasien saat ini. Konsumsi alkohol
secara rutin meningkatkan jumlah ROS yang merupakan salah satu penyebab
disfungsi sel beta pankreas pada DM tipe 2. Peningkatan jumlah alkohol dalam
darah meningkatkan apoptosis sel beta pankreas dan meningkatkan resistensi
insulin di hati dan otot. Pada pasien DM tipe 2 kapasitas oksidasi lemak menurun
sehingga meningkatkan jumlah asam lemak bebas dalam darah yang
menyebabkan hiperlipidemia (Soo-Jeong & Dai-Jin, 2012). Kondisi
hiperinsulinemia meningkatkan aktivitas Renin Angiontensin Aldosteron
System sehingga terjadi retensi ion natrium oleh aktivitas aldosteron dan terjadi
vasokonstriksi oleh aktivitas angiotensin II. Peningkatkan RAAS menyebabkan
peningkatan volume retensi cairan berujung terjadinya hipertensi yang dijelaskan
dalam gambar 3 dan 4 (C, Sampanis & C, Zamboulis, 2008).
Gambar 3. Hubungan hiperinsulinemia dengan hipertensi dan hiperlipidemia

Gambar 4. Hubungan aktivitas RAAS dan hipertensi


D. Plan and Evaluation
1. Farmakologi
Tujuan dari terapi farmakologi yaitu untuk menormalkan tekanan darah, gula
darah, dan profil lipid pasien serta untuk mencegah terjadinya Coronary Heart
Disease (CHD). Dilihat dari tekanan darah, kadar gula darah, dan profil lipidnya,
dalam 10 tahun pasien berisko 20% terkena penyakit CHD.
1.1 Hipertensi
Pasien menderita hipertensi dengan diabetes dengan diabetes melitus tipe 2,
maka target tekanan darah menurut JNC7 yang harus dicapai setelah terapi yaitu
sebesar < 130/80 mm Hg. Algoritma terapi hipertensi menurut JNC7 yaitu sebagai
berikut:

Gambar 5 Algorittam terapi hipertensi menurut JNC7

Gambar 6 Algoritma terapi hipertensi dengan diabetes menurut JNC8


Walaupun JNC7 dan JNC8 merekomendasikan diuretik tiazid sebagai fisrt
line drug untuk terapi hipertensi, adanya diabetes melitus tipe 2 menyebabkan
peningkatan aktivitas RAAS sehingga pemilihan ACEi merupakan pilihan yang
lebih baik. ACEi akan menginhibisi angiotensin I menjadi angiotensin II yang
merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulus aldosteron. Inhibitor ACE juga
mencegah sintesis senyawa vasokonstriktor lainnya seperti prostaglandin E2 dan
prostasiklin. Dalam kasus ini dokter memutuskan memberikan ACEi untuk terapi
hipertensi tahap 1 pasien namun tidak disebutkan jenis ACEi dan berapa dosisnya.
Salah satu ACEi yang dapat diberikan yaitu lisinopril.
1. Lisinopril
Dosis 2,5 mg/hari ditingkatkan menjadi 10 mg/hari diminum setelah/sesudah
makan pada pagi hari.
Setelah 3 bulan, tekanan darah pasien menurun dari 152/96 mm Hg menjadi
147/91 mm Hg. Pasien mengakui kadang lupa meminum obatnya dan hanya
sedikit melakukan modifikasi gaya hidup. Dia menyadari resiko dari kondisinya
saat ini, namun karena dia tidak merasakan gejala apapun jadi dia berpikir tidak
perlu berhenti merokok dan minum, menurunkan berat badan, dan menerapkan
diet rendah natrium.
Target pengobatan hipertensi pasien belum mencapai 130/90 mm Hg, dokter
berinisiatif menambahkan diuretik sebagai agen antihipertensi tambahan.
Sebenarnya dokter bisa mengkombinasikan ACEi dan Calsium Chanel Blocker,
ACEi bekerja pada sistem RAAS dan CCB menurunkan kontraktilisitas otot
pembuluh darah sehingga menurunkan resisntesi periferal total. Namun, dalam
kasus ini dokter memutuskan terapi pasien dengan kombinasi ACEi dan diuretik
tiazid.
1. Lisinopril
Dosis : 5 mg/hari diminum setelah/sesudah makan pada pagi hari.
2. Hidrochlortiazide
Dosis 12,5 mg per hari diminum pagi sebelum atau setelah makan.
1.2 Diabetes Melitus tipe 2
Target terapi diabetes melitus pasien yaitu kadar gula darah puasa <100
mg/dL dan HbA1c < 6,7%. Fisrt line drug dalam terapi pengobatan diabetes
melitus tipe 2 antara lain sebagai berikut:

Gambar 7 Algoritma terapi diabetes melitus tipe 2


Dalam kasus ini dokter memberikan metformin kepada pasien sebagai first
line drug namun di dalam jurnal tidak disebutkan berapa dosis yang digunakan.
Metformin menghambat proses glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan
glukosa jaringan.
1. Metformin
Dosis inisial 500 tiap 12 jam atau 850 mg perhari, ditingkatkan tiap 2 minggu.
Dosis pemeliharan yaitu 1500-2250 mg perhari, dibagi tiap 8-12 jam.
Setelah 3 bulan terapi, terjadi penurunan kadar gula darah puasa pasien dari
138 mg/dL menjadi 96 mg/dL dan hasil pengujian HbA1c pasien yaitu sebesar
6,7%. Sehingga dapat dikatakan bahwa terapi diabetes melitus tipe 2 pasien
dengan metformin telah mencapai target terapi.
1.3 Hiperlipidemia
Mengingat pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan resiko 20%
penyakit CHD, maka target terapi hiperlipidemia yang ingin dicapai yaitu LDL-c
<100 mg/dL (NCEP, 2004). Firts line terapi untuk hiperlipidemia menurut CPHCS
Care Guide (2011) yaitu sebagai berikut:

Gambar 8 Algoritma terapi hiperlipidemia


Golongan statin efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan
merupakan terapi utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Statin adalah
inhibitor HMG KoA reduktase yang memblok sintesis kolestrol. Dokter
memberikan obat anti hiperlipidemia golongan statin (Atorvostatin) untuk
menurunkan profil lipid pasien. Selain dengan pemberian statin, pasien juga harus
menjalankan perubahan pola hidup

1. Atorvostatin
Dosis 10 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum makan (malam hari)
Tiga bulan setelah terapi pasien mengalami penurunan profil lipid, namun
belum mencapai target pengobatan. Mengingat pasien menderita diabetes melitus
tipe 2 dan resiko terkena CHD, maka dokter meningkatkan dosis atorvostatin
dengan tujuan agar target terapi tercapai.

2. Atorvostatin
Dosis 20 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum makan (malam hari)

Drug Related Problem dalam Kasus 1


Pasien dengan hipertensi, diabetes metitus tipe 2, dan hiperlipidemia
dalam kasus ini menerima 3 macam obat (ACEi, metformin, dan statin) dalam
pengobatan awalnya. Tiga bulan kemudian pasien kembali datang ke dokter, dari
hasil evaluasi, pengobatan dengan ketiga obat tersebut berhasil mencapai target
terapi diabetes melitus tipe 2, namun belum mencapai target terapi hipertensi dan
hiperlipidemia. Dokter menambah diuretik tiazid dalam terapi pasien dan
meningkatkan dosis statin. Untuk mencegah pasien mengalami kegagalan terapi
dan kejadian DRP yang dapat merugikan pasien maka dilakukan analisis DRP
antara lain: indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan
obat, kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek samping obat, dan kegagalan
pasien menerima terapi.

Analisis DRP:
1. Indikasi tanpa obat
Tidak ditemukan indikasi tanpa obat dalam kasus ini.

2. Obat tanpa indikasi


Tidak ditemukan indikasi tanpa obat dalam kasus ini.

3. Ketidaktepatan pemilihan obat


Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian obat yang
tidak efektif, seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya atau
obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit. Obat-obat yang dipilih
mengikuti first line drug dan algoritma terapi penyakit hipertensi, diabetes melitus
tipe 2, dan hiperlipidemia. Tidak ditemukan ketidaktepatan pemilihan obat dalam
kasus ini.

4. Dosis obat kurang dan berlebih


Dalam kasus ini tidak disebutkan berapa dosis ACEi dan metformin yang
digunakan. Namun, apabila dokter memberikan dosis obat-obat tersebut dalam
jumlah dan range dosis lazimnya maka dapat dikatakan tidak terjadi kekurangan
dan kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ pasien dalam keadaan baik
maka tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis. Dosis atorvostatin pada awal terapi
yaitu sebesar 10mg perhari kemudian ditingkatkan menjadi 20 mg perhari,
peningkatan dosis tersebut tidak melebihi pemakaian maksimal (>80 mg/hari).
Dokter menambahkan diuretik tiazid dalam pengobatan sehingga perlu dilakukan
penurun dosis ACEi agar tidak terjadi hipotensi pada pasien.

5. Interaksi obat
Obat A Obat B Tingkat Interaksi
Hydrochloro- Metformin Minor / tidak Hydrochlorothiazide akan meningkatkan
thiazide signifikan efek metformin melalui mekanisme
kompetisi klirens tubular ginjal.
** Interaksi tidak signifikan, selagi tetap
dilakukan pengawasan terhadap kadar
gula darah pasien maka tidak perlu
dilakukan pergantian obat. Interkasi dapat
dihindari dengan memberi jeda pada
pemakaian kedua obat.

6. Efek samping obat


Dalam kasus ini tidak ditemukan kejadiaan efek samping obat.

Saran
Walaupun pasien menyadari risiko dari tiga penyakit yang dia derita,
namun pasien menganggap dirinya baik-baik saja sehingga tidak melakukan
modifikasi gaya hidup, berhenti merokok dan minum alkohol, serta menerapkan
diet rendah natrium. Agar terapi farmakologi yang dijalankan pasien dapat
mencagai target pengobatan maka pasien hendaknya terus diberi pengertian
mengenai hubungan merokok dan kebiasaan minum alkohol terhadap penyakitnya
dan manfaat modifikasi gaya hidup dan diet tersebut. Adapun terapi non
farmakolgis yang dapat dilakukuan oleh pasien antaralain:
1. Pengaturan diet rendah natrium, kadar natrium yang tinggi dapat menyebabkan
meningkatnya retensi cairan. Sehingga dengan membatasi asupan natrium
diharapkan rentensi cairan berkurang dan tekanan darah menurun.
2. Berhenti merokok dan minum alkohol.
3. Menurunkan berat badan.
4. Menbatasi diet tinggi lemak.
DAFTAR PUSTAKA

Abtahi, F., et al. 2011. Correlation between Cigarette Smoking and Blood Pressure and
Pulse Pressure among Teachers Residing in Shiraz, Southern Iran. Iranian
Cardiovascular Research Journal, 5: 3.
America Diabetes Association. (2008). Standard of Medical Care in Diabetes. America:
America Diabetes Association.

Anonim. Case Study A 49 Year Old African American Man with Stage 1 Hypertension.
Available at: www.practicingclinicians.com.

C, Sampanis & C, Zamboulis. (2008). Arterial Hypertension in Diabetes Melitus: from


Theory to Clinical Practice. Hippokratia Quarteriy Medical Journal, 12: 74-80.

Dipiro, J.T., et al. (2005). Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. USA: The


Mc. Graw Hill Company.

Koda Kimble, M.A., Carlisle B.A., & Kroon, L.A. (2005). Applied Therapeutics The
Clinical Use of Drugs. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

Mishra, A., et al. (2015). Harmful Effect of Nicotine. Indian Journal of Medical and
Paediatric Oncology, 36 : 24-31.

National Instituti for Health and Clinical Excellence. (2006) Hypertension,


Management of Hypertension in Adult in Primary Case. London: NICE.

National Cholesterol Education Program. (2001). ATP III Guidelines At-A-Glance-


Quick Desk Reference. US: Departement of Health and Human Services.

National High Blood Pressure Education Program. (2003). JNC 7 Express. US:
Departement of Health and Human Services.

National High Blood Pressure Education Program. (2014). JNC 8 Express. US:
Departement of Health and Human Services.
Soo-Jeong, K & Dai-Jin, K. (2012). Alcoholism and Diabetes Melitus. Diabetes and
Metabolism Journal, 36 : 108-115.

KASUS 1
(Based on journal The work-up for mixed hyperlipidemia: A case study)

Seorang pria 42 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi


dirujuk ke klinik untuk assassment (penilaian) mixed hyperlipidemia yang
ditemukan dalam pemeriksaan rutinnya. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
di klinik menunjukan hasil yang biasa. Pasien tidak memilikixanthomatous.
Riwayat keluarga ada yang menderita diabetes melitus tipe 2. Pengobatan saat ini
ramipril, glyburide, dan hydroclorthiazide. Hasil analisis sampel darah (puasa)
kolesterol total 356,34 mg/dL, total trigliserida 5927,4 mg/dL, HDL-c 23,4
mg/dL, TSH 0,94 mIU/L. Urea, kreatininm elektrolit, bilirubin, AST, ALT normal.
HbA1c 9,5%. Kemudian dokter meresepkan fenofibrate, metformin, dan
rosuvastatin termasuk ramipril, glyburide, dan hydroclorothiazide. Empat minggu
kemudian lipid profil pasien mengalami peningkatan. Hasil laboratorium
menunjukkan kadar kolesterol total 213,45 mg/dL, trigliserida 825,5 mg/dL,
HDL-c 37,05 mg/dL. Dengan terus dilakukan follow up, 3 bulan kemudian
kolesterol total 145,9 mg/dL, trigliserida 330,4 mg/dL, HDL-c 27,84 mg/dL.

Penyelesaian
A. Subjek
Pria berusia 55 tahun
1. Past Medical History
Diabetes melitus tipe 2
Hipertensi

2. Medication History (Dosis tidak dicantumkan di dalam jurnal

Ramipril
Glyburide
Hydrochlorothiazide

3. Physical Examination
Results of our physical examination were unremarkable

B. Objek
Data Laboratorium (Puasa)
Saat pertama Nilai uji Nilai normal
Kolestrol Total 536.34 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 5927.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 23.4 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL
TSH 0.94 mIU/L 0.49 - 4.67 mIU/L
HbA1c 9.5% < 6,5%
Urea, kreatininm elektrolit,
bilirubin, AST, ALT normal

4 minggu kemudian
Kolestrol Total 213.45 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 825.5 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 37.05 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL

3 minggu kemudian
Kolestrol Total 145.9 mg/dL, 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 330.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 27.84 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL

C. Assassment
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi.
Glyburide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi diabetes pasien.
Ramipril dan hydroclorothiazide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk
terapi hipertensi pasien. Berdasarkan data diatas, kolesterol total dan trigliserida
pasien sangat tinggi sementara kadar HDL-c dibawah normal. Menurut NCEP
(National Cholestrol Education Program) kolesterol total normal < 200 mg/dL,
trigliserida normal < 150 mg/dL, dan HDL-c 35-93 mg/dL. Hal ini
mengindikasikan bahwa pasien menderita hiperlipidemia (mixed hyperlipidemia).
Diabetes melitus tipe 2 yang diderita pasien merupakan salah satu penyebab
terjadinya hiperlipidemia sekunder karena kondisi tersebut dapat menyebabkan
meningkatnya level VLDL dan menurunkan HDL (Rader & Hobbs, 2012).
Menurut Koda-Kimble et al (2005), pemakaian obat hipertensi golongan tiazid
juga menyebabkan peningkatan kolestrol 5-7% dan peningkatan trigliserida 30-
50%. Sementara menurut Martin et al. 2009, pasien dengan kadar trigliserida >
2001,77 mg/dL semuanya hampir memiliki hiperlipidemia sekunder dan primer.
Dokter meresepkan fenofibrate (dosis tidak dicantumkan) untuk mengatasi
hiperlipidemia. Saat pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5% maka dokter
memberi metformin (dosis tidak dicantumkan) tambahan obat untuk diabetes
pasien. Rusovastatin (dosis tidak dicantumkan) untuk terapi mixed
hyperlipidemia.

D. Plan
Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan
kadar kolesterol total dan trigliserida, meningkatkan kadar HDL-c, menormalkan
kadar gula darah dan tekanan darah tinggi serta mengurangi resiko pertama atu
berulang dari infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke iskemia, dan
kejadian lain pada penyakit arterial (karotid stenosis atau aortik abdominal)
1. Terapi hiperlipidemia
Fenofibrate
Dosis inisial yang biasa digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia yaitu
sebesar 300 mg per hari dan dapat ditingkatkan menjadi 400 mg perhari. Dosis
pemeliharan 200 mg per hari. Obat diminum setelah makan.
Rusovastatin
Dosis inisial yang biasa digunakan yaitu 20 mg per hari. Range dosis 5 40 mg
per hari dan tidak lebih dari 40 mg perhari. Obat sebelum atau setelah makan.

Terapi hipertensi
Ramipril
Dosis pemeliharaan yaitu 2,5-5 mg per hari diminum pagi sebelum atau setelah
makan.
Hidrochlortiazide
Dosis yang biasanya digunakan yaitu 12,5 mg per hari diminum pagi sebelum
atau setelah makan.

3. Terapi Diabetes melitus tipe 2


Glyburide
Dosis pemeliharaan yaitu 1,25 20 mg per hari diminum segera sebelum makan.
Metformin
Dosis pemeliharan yaitu 500 mg 1 2 kali perhari diminum setelah makan.

Drug Related Problem dalam Kasus 1


Pasien dengan mixed hyperlipidemia , diabetes metitus tipe 2 dan
hipertensi dalam kasus ini menerima 6 macam obat dalam pengobatannya.
Walaupun dokter tetap melakukan follow up terhadap pasien tersebut, analisis
DRP tetap harus dilakukan untuk mencegah pasien mengalami kegagalan terapi
dan kejadian DRP yang dapat merugikan pasien. Adapun analisis DRP antara lain:
indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan obat, kelebihan
dosis obat, interaksi obat, efek samping obat, dan kegagalan pasien menerima
terapi.

1. Indikasi tanpa obat


Pasien menderita mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan
hipertensi. Dari data hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya indikasi penyakit lain.

2. Obat tanpa indikasi


Enam jenis obat yang digunakan (glyburide, ramipril, hydrochlortiazide,
fenofibrate, rusovostatin, dan metformin) diindikasikan untuk mengobati mixed
hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan hipertensi. Tidak ditemukan obat
tanpa indikasi dalam kasus ini.

3. Ketidaktepatan pemilihan obat


Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian obat yang
tidak efektif, seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya atau
obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit. Rusovostatin efektif
menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan merupakan terapi utama untuk
mayoritas pasien hiperlipidemik. Namun dalam kasus tertentu dapat ditambahkan
agen hipolipidemik lain untuk mencapai tujuan terapi yang lebih agresif. Oleh
sebab itu, Fenofibrate ditambahkan karena memiliki kemampuan menurunkan
kadar VLDL. Mekanisme kunci obat golongan fibrat adalah dengan
meningkatkan lipolisis, meningkatkan asupan lemak hati dan menurunkan
produksi trigliserida hati, meningkankan asupan LDL oleh reseptor LDL, dan
menstrimulasi transpor balik sehingga meningkatkan HDL. Fibrat utamanya
digunakan pada pasien yang hanya mengalami peningkatan trigliserida dan juga
digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia, terutama jika HDL rendah.
Kombinasi golongan statin dan fibrat meningkatkan resiko miopati bermakna,
pertimbangan pemilihan obat baru seperti ezetimid mungkin akan lebih tepat.
Glyburide golongan sulfonil urea dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5%
dengan menstimulasi sekresi insulin. Metformin memiliki efek utama metformin
adalah menurunkan hepatic glucose output dan menurunkan kadar glukosa
puasa. Monoterapi dengan metformin dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5%.
Algoritma pengelolaan diabetes melitu tipe 2 menurut ADA/EASD yang pertama
yaitu dengan intervensi pola hidup dan metformin. Bila belum maksimal maka
obat kedua dapat ditambahkan agar HbA1C pasien < 7%, konsensus
menganjurkan penambahan sulfonilurea atau insulin. Pemilihan kombinasi
glyburide dan metformin sebagai antidiabetes melitus tipe 2 dinilai cukup tepat.
Terapi hipertensi dalam kasus ini menggunakan ramipril dan
hydrochlortiazide. Ramipril adalah antihipertensi golongan ACEi yang merupakan
vasodilator yang menghambat angiotensin II (vasokonstriktor kuat).
Penghambatan pembentukan angiotensin II akan menurunkan tekanan darah. Jika
sistem angiotensin-renin-aldonsteron teraktivasi (misalnya pada keadaaan
penurunan sodium, atau terapi diuretik) efek antihipertensi ACEi akan lebih besar.
Oleh karena itu dalam kasus itu menggunakan kombinasi ramipril dengan
hydrochlorothiazide. Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk
mencapai target tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi pilihan karena
dapat mencegah progresi mikroalbuminoria ke nefropati. Selain itu,
penggunaan beta-blockertidak lagi direkomendasikan oleh NICE karena kurang
efektif untuk mengurangi resiko diabetes terutama untuk pasien yang
mendapatkan diuretik tiazid.

4. Dosis obat kurang dan berlebih


Dalam kasus ini hanya terdapat data jenis kelamin dan usia pasien, tidak
dicantumkan berapa dosis yang digunakan dan juga tidak tersedia data berat badan
pasien. Penilaian apakah dosis yang diberikan oleh dokter kurang atau berlebih
sangat sulit dilakukan, kerena perhitungan dosis tidak dapat dilakukan. Namun,
apabila dokter memberikan dosis obat-obat tersebut dalam jumlah dan range dosis
lazimnya maka dapat dikatakan tidak terjadi kekurangan dan kelebihan dosis obat.
Mengingat kondisi organ pasien dalam keadaan baik (dilihat dari data
laboratorium dan pernyataan dokter mengenai pemeriksaan fisik) maka tidak perlu
dilakukan penyesuaian dosis.

5. Interaksi obat
Obat A Obat B Tingkat Interaksi
Fenofibrate Rosuvastati Serius Meningkatkan efek karena sinergisme
n farmakodinamik. Fenofibrate dapat
meningkatkan risiko rhabdomyolysis
ketika di kombinasi dengan statin
untuk menurun trigliserida dan
meningkatkan HDL. Jika tetap
digunakan maka lakukan monitoring
dengan ketat. Gunakan alternatif obat
lain (ezetimibe).
Fenofibrate meningkatkan efek dari
Signifikan glyburide dengan berkompetisi
Glyburide membentuk ikatan protein plasma.
Signifikan interaksi dapat terjadi,
lakukan monitoring.
Rosuvastatin Glyburide Signifikan Glyburide meningkatkan toksisitas
rosuvastatin. Merupakan inhibitor
OATP1B1, dapat meningkatkan
risiko myopathy. Lakukan monitoring.
Hydrochloro Metformin Minor / Hydrochlorothiazide akan
-thiazide tidak meningkatkan efek metformin melalui
signifikan mekanisme kompetisi klirens tubular
ginjal.

Ramipril Glyburide Signifikan Ramipril meningkatkan efek glyburide


interaksi melalui aksi sinergisme
mungkin farmakodinamik. Monitoring dengan
terjadi ketat.

6. Efek samping
Obat Efek samping Keterangan
Nyeri otot, myopathi, myositis, diare, Pasien diingatkan
flatulance, pankreatitis, ulser peptik, tentang efek samping
Fenofibrate kolelitiasis, depresi CNS, disarithmia, yang mungkin terjadi.
pulmonari emboli, gangguan ginjal, Efek yang mungkin
anemia, leukopenia. terjadi berbeda antar
Keluhan abdominal ringan, ruam kulit, invidu, tergantung
gatal, nyeri kepala, nyeri otot, kejang otot, dengan respon tubuh.
lelah, dan gangguan tidur. Kenaikan
Rosuvastatin
konsentrasi transminase. Efek samping
yang jarang terjadi: rhabdomiolisis dan
miopati.
Hydrochlorothia Anafilaksis, aneroksia, kebingungan,
gangguan hematopoetik, pusing, gangguan
lambung, kelelahan, sakit kepala,
zide hiperkalemia, hiperkolestro, hiperurisemi,
hipotensi, metabolik asidosis, nausea,
pankreatitis, vertigo, dan vomitting.
Batuk, hipotensi, pusing, angina pektoris,
Metformin sakit kepala, vomitting, vertigo,
abnormalitas fungsi ginjal, dan diare.
Gangguan saluran cerna, sakit kepala,
gejala hematologik, trombositopenia,
Glyburide agranulositosis, anemia aplastik (jarang).
Gangguan fungsi hati dan ginjal pada
pasien lanjut usia
Neutropenia, agranulosis, proteinuria,
Ramipril
glomerulusnefrosis, gagal ginjal akut.

7. Kegagalan terapi
Tidak ditemukan kegagalan terapi dalam kasus ini, sejauh follow up yang
dilakukan oleh dokter pasien terus mengalami perkembangan peningkatan profil
lipid. Kegagalan terapi dalam suatu pengobatan dapat disebabkan oleh faktor
psikososial, ketidakmampuan ekonomi, kurangnya pemahaman pasien tentang
terapi yang dia lakukan, dosis yang tidak sesuai, dan pasien menggunakan obat
lain tanpa sepengetahuan dokter. Kegagalan terapi juga dapat disebabkan oleh
petugas kesehatan yang tidak memberitahu cara penggunaan obat dengan benar.

DAFTAR PUSTAKA

America Diabetes Association. (2008). Standard of Medical Care in Diabetes. America:


America Diabetes Association.
Arifin, A.L. (2014). Panduan Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Terkini. Bandung: Sub
Bagian Endokrinologi & Metabolisme, Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam
FakultasKedokteran UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin. Tidak dipublikasikan.

Dipiro, J.T., et al. (2009). Pharmacotherapy Casebook. USA: The Mc. Graw Hill
Company.

Dipiro, J.T., et al. (2005). Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. USA: The


Mc. Graw Hill Company.

Koda Kimble, M.A., Carlisle B.A., & Kroon, L.A. (2005). Applied Therapeutics The
Clinical Use of Drugs. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

Martin, D., McCann, E., & Glynn, P. (2009). Rheologic Reflection in


Hypertriglyceridemia-induced Pancreatitis. South Med J. 102: 1049-105.

National Instituti for Health and Clinical Excellence. (2006) Hypertension,


Management of Hypertension in Adult in Primary Case. London: NICE.

Rader, D.J & Hobbs, H.H. (2009). Disorders of lipoprotein metabolism. In: Longo,
D.L., Kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., & Loscalzo,
J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-
Hill Companies, Inc.

Rehman, H.U. 2012. The Work - up for Mixed Hyperlipidemia: A Case Study. The
Journal of Family Practice. 61: 133-136.

Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Andyana, I.K., & et al. (2009). ISO
Farmakoterapi. Jakarta: PT.ISFI Penerbitan.