Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan
kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan
lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala
yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan Fluid balance
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi dehidrasi, Elastisitas turgor
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada paten (klien tidak merasa
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
Itujuan Dan Kriteria Hasil
NOC:
Hydration
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
Intervensi
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Airway
Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
 - Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
rentang normal, tidak ada suction
suara nafas abnormal) Auskultasi suara nafas, catat adanya
Tanda Tanda vital dalam suara tambahan
rentang normal (tekanan Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, pernafasan) Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
 abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen Knowledge : Infection infeksi)
Faktor-faktor resiko : control Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Prosedur Infasif Risk control pasien lain
Ketidakcukupan pengetahuan Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
untuk menghindari paparan Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu
patogen gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung untuk
Trauma Menunjukkan kemampuan mencuci tangan saat berkunjung dan
Kerusakan jaringan dan setelah berkunjung meninggalkan
untuk mencegah timbulnya
peningkatan paparan pasien
lingkungan infeksi
Jumlah leukosit dalam batas Gunakan sabun antimikrobia untuk
Ruptur membran amnion cuci tangan
Agen farmasi (imunosupresan) normal
Menunjukkan perilaku hidup Cuci tangan setiap sebelum dan
Malnutrisi
sesudah tindakan kperawtan
Peningkatan paparan sehat
lingkungan patogen Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Imonusupresi alat pelindung
Ketidakadekuatan imum buatan Pertahankan lingkungan aseptik
Tidak adekuat pertahanan selama pemasangan alat
sekunder (penurunan Hb, Ganti letak IV perifer dan line central
Leukopenia, penekanan respon dan dressing sesuai dengan petunjuk
inflamasi) umum
Tidak adekuat pertahanan Gunakan kateter intermiten untuk
tubuh primer (kulit tidak utuh, menurunkan infeksi kandung kencing
trauma jaringan, penurunan Tingktkan intake nutrisi
kerja silia, cairan tubuh statis, Berikan terapi antibiotik bila perlu
perubahan sekresi pH,
Infection Protection (proteksi
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC

4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Intake
yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Beratbadan ideal sesuai protein dan vitamin C
dengan tinggi badan Berikan substansi gula
Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Tidk ada tanda tanda mencegah konstipasi
malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Menunjukkan peningkatan
Ajarkan pasien bagaimana membuat
fungsi pengecapan dari
menelan catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Tidak terjadi penurunan
kalori
berat badan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
 untuk mengunyah makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Kehilangan BB dengan biasa dilakukan
makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua
- Keengganan untuk makan selama makan
- Kram pada abdomen Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Nyeri abdominal dengan atau tidak selama jam makan
tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan
- Kurang berminat terhadap pigmentasi
makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
rapuh mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup Monitor kadar albumin, total protein,
banyak (rontok) Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, Monitor pertumbuhan dan
misinformasi perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan Monitor pucat, kemerahan, dan
: kekeringan jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan Monitor kalori dan intake nuntrisi
atau mencerna makanan atau Catat adanya edema, hiperemik,
mengabsorpsi zat-zat gizi hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor Catat jika lidah berwarna magenta,
biologis, psikologis atau scarlet
ekonomi.
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi : Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Perasaan gelisah yang tak jelas Coping kecemasan)
dari ketidaknyamanan atau Impulse control Gunakan pendekatan yang
ketakutan yang disertai respon Kriteria Hasil : menenangkan
autonom (sumner tidak spesifik Klien mampu Nyatakan dengan jelas harapan
atau tidak diketahui oleh mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur dan apa
disebabkan dari antisipasi cemas yang dirasakan selama prosedur
terhadap bahaya. Sinyal ini Pahami prespektif pasien terhdap
Mengidentifikasi,
merupakan peringatan adanya situasi stres
ancaman yang akan datang dan mengungkapkan dan Temani pasien untuk memberikan
memungkinkan individu untuk menunjukkan tehnik untuk
keamanan dan mengurangi takut
mengambil langkah untuk mengontol cemas
Berikan informasi faktual mengenai
menyetujui terhadap tindakan Vital sign dalam batas
Ditandai dengan normal diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
Gelisah Postur tubuh, ekspresi
anak
Insomnia wajah, bahasa tubuh dan
Lakukan back / neck rub
Resah tingkat aktivitas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Ketakutan menunjukkan berkurangnya
kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
Sedih
Bantu pasien mengenal situasi yang
Fokus pada diri
menimbulkan kecemasan
 Kekhawatiran
Cemas
6 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior1. Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
tentang penyakit, kondisi,
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program cara yang tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga mampu biasa muncul pada penyakit, dengan
melaksanakan prosedur cara yang tepat
yang dijelaskan secara 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
benar cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
kesehatan lainnya.
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat