50

LAMPIRAN 1
Lembar Informasi dan Kesediaan

Saya, Fachrurozi Irsyad dari Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal

Soedirman. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami
yang berjudul Perbedaan Tingkat Kecemasan antara Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Unsoed yang Menjalankan Kurikulum 2005 dan 2014 yang akan
dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. Fachrurozi Irsyad
Dibawah supervisi :
1. dr. Hilma Paramita, Sp.KJ
2. Rr. Dyah Woro Dwi Lestari, S.Psi.,MA

1. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui perbedaan tingkat kecemasan antara Mahasiswa
kedokteran angkatan 2013 yang menjalankan kurikulum 2005 dan angkatan
2014 yang menjalankan kurikulum 2014 di FK UNSOED
2. Keikutsertaan Sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda
berhak menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari
penelitian ini, meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk
berpartisipasi. Tidak ada kerugian atau sanksi apapun yang akan Anda alami
akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk
tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat
melakukannya kapanpun.
3. Durasi (lama) Penelitian, Prosedur Penelitian, dan Tanggung Jawab
Partisipan
Prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini adalah melakukan
informed consent pada responden. Subjek penelitian menyatakan
persetujuannya untuk menjadi subjek penelitian. melakukan pengisian
identitas subjek penelitian, melakukan pengisian kuesioner LMMPI (Lie
Minnesota Multiphasic Inventory) untuk mengukur kejujuran, kuesioner
TMAS (Taylor Manifest Anxiety Skill) untuk mengetahui tingkat kecemasan
subjek penelitian dan pengembalian kuesioner pada hari yang sama saat
kuesioner diberikan.
4. Manfaat Penelitian
 51

Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk

Anda/orang lain berupa :
Hasil dari penelitian ini berdasarkan pengisian kuesioner yang dilakukan
responden memiliki manfaat yaitu untuk mengetahui perbedaan tingkat
kecemasan antara mahasiswa angkatan 2013 yang menjalankan kurikulum
2005 dan mahasiswa angkatan 2014 yang menjalankan kurikulum 2014 di
Jurusan Kedokteran Unsoed yang akan menjadi tambahan ilmu bagi institusi,
mahasiswa, dan masyarakat
5. Risiko dan Ketidaknyamanan
Tidak ada resiko ataupun ketidaknyamanan dalam penelitian ini, karena
mahasiswa hanya mengisi kuisioner yang dilampirkan oleh peneliti. Hanya
saja akan menyita sedikit waktu responden untuk mengisi kuisioner tersebut
6. Kompensasi
Tidak ada bentuk kompensasi dan ganti rugi yang akan diterima
responden.
7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan
atau mempublikaskan informasi tentang data diri Anda tanpa izin langsung
dari Anda sebagai partisipan. Data akan disimpan peneliti untuk dilakukan
pengolahan data dan penyusunan laporan hasil penelitian.
8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini,
Anda dapat menghubungi :
Fachrurozi Irsyad Telp: 087710461813
9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan
satu salinan dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada
lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam
penelitian.

Tanggal :
Tanda tangan Partisipan,

..
(Nama lengkap dengan huruf balok)
 52

*Yang bertandatangan dibawah ini adalah orangtua atau wali dari

partisipan :

Nama :

Usia :

Alamat :

No.telp :