Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PENDERITA AFP

DI KOTA MALANG

PUSKESMAS : MULYOREJO BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2016

Umur Tanggal Tanggal


Dosis Hasil
No NAMA PENDERITA Alamat Imunis Pemeriksa
PI asi an Lab
D
Polio
didapa
t

Pengambilan Pengirima Penerima


L P Laporan Pelacak specimen Kunjung n an hasil
Diterima an I II an 60 Specimen dari Lab
Hari ke Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
- - - - - - - - - - - - - -

Malang, 29 September 2016


Kepala UPT Puskesmas
Molyorejo Pengelola Program

Dr. H. Umar Usman


ENRICCO SEPTIAN H.
NIP :
196911111999031

Anda mungkin juga menyukai