PUSKESMAS : MULYOREJO BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2016
Umur Tanggal Tanggal
Dosis Hasil No NAMA PENDERITA Alamat Imunis Pemeriksa PI asi an Lab D Polio didapa t
Pengambilan Pengirima Penerima
L P Laporan Pelacak specimen Kunjung n an hasil Diterima an I II an 60 Specimen dari Lab Hari ke Lab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - - - - - - - - - - - - - -