Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 013

RUKUN WARGA 001 KELURAHAN KUIN CERUCUK


KECAMATAN BANJARMASIN BARAT

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenranya bahwa :

Nama : MUHAMMAD RISWANTO


Tempat/Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 02-04-1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaaan : MAHASISWA
Suku / Bangsa : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status : BELUM-MENIKAH
Nomor KTP : 6371030204940003
Alamat : JL BEL-DA GG KARYA VII NO 16

Diterangkan bahwa nama tersebut diatas betul adalah benar benar warga RT. 013 RW. 001
Kelurahan Kuin Cerucuk dan Surat Keterangan ini dibuat untuk :
Persyaratan Beasiswa
Demikian surat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Banjarmain, 13 Februari 2017


Pemohon

(.)