PENERIMAAN CALON PESE

IDENTITAS SEKOL
NAMA SEKOLAH :

2016/201
Alamat
Jln/Kampung
RT
:
:
RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Provinsi :
7
Kode POS :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NIP :

TAHUN AJARAN : 2016/2017

TANGGAL PPDB : 12/05/2016
UMUR MINIMUM KELAS I :

INPUT DATA CALON PESERTA DI

CETAK FORMULIR BUKA DATABASE

ALON PESERTA DIDIK BARU
DENTITAS SEKOLAH
SIMPAN DAN RESET
DATABASE

KLIK CELL, UNTUK INPUT TANGGAL

016/2017
2/05/2016
tahun

DATA CALON PESERTA DIDIK BARU

BUKA DATABASE BUAT ABSEN DAN NIS

N RESET
ASE
No.
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
Urut

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
No. Induk Keluarga Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama

5 6 7 8
 Alamat tempat tinggal
Berkebutuhan Khusus
Jln/Kampung RT RW Dusun

9 10 11 12 13
Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan Kecamatan Kode POS

14 15 16
Tempat Tinggal Pada Transportasi dari Rumah Nomor Telepon/ HP

17 18 19
Nomor KPS (apabila menerima) Email (apabila ada)
Nama Ayah

20 21 22
 Data Ayah (Kandung)

Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk Tidak

Pekerjaan Penghasilan per bln
Lahir Terakhir Tamat SD Bekerja
23 24 25 26 27 28
 Data Ibu (Kandung)

Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk

Nama Ibu Pekerjaan
Lahir Terakhir Tamat SD

29 30 31 32 33
 Data Wali

Tidak Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk

Penghasilan per bln Nama Wali
Bekerja Lahir Terakhir Tamat SD

34 35 36 37 38 39
Data Wali Dari
Sekolah Siswa Pindaha Diterima
Keluarg
Baru n Tanggal
Tidak a
Pekerjaan Penghasilan per bln
Bekerja
40 41 42 43 44 45 46
 Jarak rumah ke sekolah
Tinggi Berat Jmlh Sdr
Badan Badan Kandung
< 1 KM > 1 KM Jam/Menit

47 48 49 50 51 52
 DATA PRESTASI

Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

53 54 55 56 57
 BEASISWA

Jenis keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai No. INDUK Lanjutan

58 59 60 61 62
 Data Murid Pindahan

NISN Kelas Nama Sekolah Alamat Kab/Prov

63 64 65 66 67
68 69 70
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU/PINDAHAN
0
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Alamat : RT RW , Kec. Kab. Kode POS
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK (SESUAI AKTA KELAHIRAN/KK)

1 Nama Lengkap :

2 Nama Panggilan :

3 Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

4 No. Induk Keluarga (NIK) : *( diisi NIK anak pada Kartu Keluarg

5 Tempat Lahir :

6 Tanggal Lahir : / / *Umur : (oleh petug

7 Agama :

8 Berkebutuhan Khusus :

( Netra, Rungu, Grahita, Daksa, Laras, Wicara, Hiperaktif, Cerdas Istimewa, Bakat Istimewa, Kesulitan bela

9 Alamat tinggal: Kp/Jln. : Dusun :

Desa/Kelurahan : RT/RW /

Kecamatan : Kode POS

10 Tempat Tinggal Pada : (orang tua / wali ) *( isi identitas wali ji

11 Transportasi dari Rumah : (jalan kaki, sepeda, antar jemput)

12 Nomor Telepon/ HP : *No Hp/ Telp Orang Tua/Wali yang dapat dihu

13 Nomor KPS (apabila menerima) : *jika punya, lampirkan foto copy kartunya

14 Email (apabila ada) :

II. IDENTITAS ORANG TUA SISWA (KANDUNG)

15 Nama Ayah :

16 Tahun Lahir :

17 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3

18 Pekerjaan :

19 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.

20 Nama Ibu :

21 Tahun Lahir :

22 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3

23 Pekerjaan :

24 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.

III. IDENTITAS WALI (DIISI JIKA SISWA TINGGAL BERSAMA WALI/SUDAH YATIM PIATU)
25 Nama :

26 Tahun Lahir :

27 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3

28 Pekerjaan :

29 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.

IV. ASAL MULA SISWA

30 Tamat Belajar dari : ( 1 ) PAUD, ( 2 ) TK, ( 3 ) TPA / RA Bukan dari PAUD/TK/TPA/RA (asuhan keluarga)
Nama Sekolah Asal : NISN :

31 Atau Pindahan dari : ( 1 ) SD, ( 2 ) MI Kelas I - VI

32 Tanggal Daftar : / / Status: ( 1 ) diterima, ( 2 ) tidak NIS:

V. Data Rincian Pengisian status dan pemberian NIS oleh Petugas PPDB

33 Tinggi Badan : cm
34 Berat Badan : kg
35 Jarak rumah ke sekolah : ( 1 ) Kurang dari 1 km, ( 2 ) Lebih dari 1 Km, jika pilih no 2 isi jarak : Km

36 Jumlah saudara kandung :

Keterangan :
- Lampirkan Fotokopy Kartu Keluaga (KK), AKTA Kelahiran/ Keterangan lahir dari desa dan Pasphoto 3x4 cm (berwarna)
- Semua isian wajib diisi untuk kelengkapan data online. Data ini merupakan data dasar untuk digunakan pada pendataan-pendataan selanjutnya**

Mengetahui,
Kepala Sekolah , 25 February 2017

NIP. (Orang Tua / Wali)

AN PESERTA DIDIK BARU/PINDAHAN
0
N PELAJARAN 2016/2017
T RW , Kec. Kab. Kode POS
1

*( diisi NIK anak pada Kartu Keluarga (KK)

(oleh petugas)

Kesulitan belajar, Autis, Indigo )

*( isi identitas wali jika tinggal pada wali )

*No Hp/ Telp Orang Tua/Wali yang dapat dihubungi

*jika punya, lampirkan foto copy kartunya

(1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

Tidak Bekerja
00 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

(1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

Tidak Bekerja
00 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

(1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

Tidak Bekerja
00 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

Bukan dari PAUD/TK/TPA/RA (asuhan keluarga)

Waktu Tempuh :

Jam Menit

ngan lahir dari desa dan Pasphoto 3x4 cm (berwarna)

0
A. Netra Islam Buruh
B. Rungu Kristen Petani
C. Grahita sedang Katholik Buruh Tani
C1. Grahita ringan Hindu Nelayan
D. Daksa sedang Budha Pedagang
D1. Daksa ringan Konghucu PNS
E. Laras Guru Honorer
F. Wicara SD/MI TNI/POLRI
H. Hiperaktif SMP Karyawan Swasta
I. Cerdas Istimewa SMA Wiraswasta
J. Bakat Istimewa PAKET A Wirausaha
K.Kesulitan belajar PAKET B Pensiunan
N. Narkoba PAKET C Tenaga Kesehatan
O. Indigo D1 Sopir/Kondektur
P. Down syndrom D2 Pamong
Q. Autis D3 Sudah Meninggal
S1 Lainnya
1 S2
2 S3 Orang Tua
3 S2 Wali
4 S3
5
I
II
III
IV
V
VI

Jalan Kaki
Sepeda
antar jemput
 DITERIMA NO INDUK
No NAMA
KELAS SISWA BARU
NO INDUK
SISWA REKAP JUMLAH SISWA BARU & PINDAHAN
PINDAHAN
KELAS L P JMLH
I 1 0 0 0
II 2 0 0 0
III 3 0 0 0
IV 4 0 0 0
V 5 0 0 0
VI 6 0 0 0
JUMLAH 0 0 0

BACK
LANGKAH PENOMORAN

1. Klik tombol "COPY" untuk

menampilkan nama siswa
pendaftar, kelas dan nomor
induk akan muncul otomatis

2. Blok kolom NAMA dari mulai

nama paling atas sampai paling
bawah, kemudian klik menu
Sort & Filter pilih Sort A to Z.
Langkah ini bertujuan untuk
mengurutkan nama secara
alfabetis.

Hasil entrian data akan

tersimpan aman pada sheets
database