Anda di halaman 1dari 3

SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN


1/3

TANGGAL TERBIT TANGGAL TERBIT


STANDAR
PELAYANAN
OPERASIONAL dr. Mirnawati
NIK: 1502015231171189
PENGERTIAN Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian
medication error
TUJUAN 1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication
error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan
KEBIJAKAN Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
KERJA a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih
dahulu sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi
sebelum melaporkan kepada atasan langsung untuk
mencegah dan mengurangi dampak / cidera yang tidak
diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian
tidak cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung
maksimal 30 menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKP-RS) dan
menandatanganinya
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung
petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya
2. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa laporan dan melaporkan
kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila
insiden tersebut menyangkut pasien secara langsung.
3. Atasan langsung/ Kepala unit/bangsal/Instalasi melakukan
asesmen / grading risiko insiden.
4. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tsb
menyangkut pasien secara langsung.
SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN


2/3

5. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis


yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal
Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
b. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
c. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).

6. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan


langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang
telah ditandatangani.
7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera
melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana
kepada TKP-RS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada fase:
Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan pengadaan)
Tahapan prescribing (peresepan)
Tahapan transcribing (pembacaan resep)
Tahapan dispensing (penyiapan obat)
Tahapan delivering (pengiriman obat)
Tahapan administering (pemberian obat)
Tahapan storing (penyimpanan)
Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2=Salah Pasien
c. E3=Salah Obat
d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7=Salah Waktu Pemberian
h. E8= Salah Kuantitas
SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN


3/3

i. E9=Salah Label /Instruksi


j. E10=Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
n. E14=Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16=Duplikasi
q. E17=Tidak ada Indikasi
r. E18= Tidak sesuai kebijakan
s. E19= Lainnya

10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan kejadian


medication error dan segera melaporkan (1x 8 jam atau dalam
shift kerjanya) kepada apoteker / kepala Instalasi Farmasi.
11. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali
laporan insiden dan laporan hasil investigasi untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan melakukan
investigasi komprehensif / akar masalah (RCA).
13. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta Pembelajaran berupa:
Petunjuk / Safety Alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan.
15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara
berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur

16. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan


umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.
UNIT TERKAIT Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat, unit pelayanan
lain / unit perawatan, TKPRS