H ABILIDADES PRCTICAS
Prescripcin de ejercicio fsico en personas
con diabetes
Serafn Murillo Garca
Investigador del Centro de Investigacin Biomdica en Red en Diabetes y enfermedades Metablicas Asociadas-
Institut dInvestigaci Biomdica August Pi i Sunyer (CIBERDEM-IDIBAPS). Unidad de Diabetes y Ejercicio.
Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
La prctica habitual de ejercicio fsico supone una de
las bases actuales del tratamiento de la diabetes (DM). Son
conocidos sus efectos beneficiosos sobre el control glucmi-
co, pero tambin sobre la cantidad y calidad de vida de los
individuos diabticos1. No obstante, el ejercicio fsico, como
cualquier otro de los tratamientos de la DM, tambin podra
ocasionar algunos efectos adversos si no se toman las medi-
das oportunas2. El riesgo se incrementa en el momento en
que se aumentan de forma considerable los niveles de acti-
vidad fsica del individuo. Por tanto, se debe prestar atencin
tanto a aquel paciente sedentario que inicia un programa de
ejercicio como a aquellos otros, ya activos, que incrementan
notablemente su nivel de actividad. Por encima de todo, la
seguridad del ejercicio guarda relacin directa con la inten-
sidad y la duracin de la actividad. El control de estos facto-
res disminuye el riesgo cardiovascular asociado y previene el
empeoramiento de alguna de las complicaciones propias de
la DM ya existentes en algunos pacientes.
Por lo comentado, conviene realizar una completa valo-
racin previa del paciente, poniendo especial atencin en su
capacidad fsica y la presencia de complicaciones crnicas
de la DM o de otras patologas que condicionen la prctica
de ejercicio fsico. A pesar de las dificultades que supone la
realizacin de un test de esfuerzo con electrocardiograma, la
American Diabetes Association3 lo recomienda en aquellos
pacientes de alto riesgo cardiovascular o en aquellos que pre-
tendan realizar actividades de intensidad elevada.
LA PRESCRIPCIN DE EJERCICIO
El programa de ejercicio fsico propuesto deber fraccio-
narse teniendo en cuenta los diferentes componentes de la
condicin fsica relacionados con la salud, principalmente el
trabajo dirigido hacia la mejora de la resistencia aerbica y
de la fuerza muscular, entre otras manifestaciones3.
Entrenamiento aerbico
El entrenamiento de carcter aerbico se relaciona de
forma directa con un mayor consumo muscular de glucosa,
lo que ofrece un alto efecto hipoglucemiante4. Este es el
tipo de ejercicio tradicionalmente recomendado al pacien-
te con DM tipo 2, con el que se obtiene como resultado
mayores reducciones de los niveles de hemoglobina gluco-
silada que pueden sobrepasar un punto. En cambio, en los
pacientes con DM tipo 1, este entrenamiento se asocia a un
mayor nmero de hipoglucemias, especialmente en los pe-
rodos tras ejercicio. Los ejercicios bsicos para el desarrollo
del entrenamiento aerbico son caminar, trotar, correr, ci-
clismo, natacin, remo o esqu de fondo. En definitiva, se
trata de ejercicio de intensidad moderada que involucra
grandes grupos musculares del organismo en largos pero-
dos de tiempo. De este modo, el trabajo muscular conti-
nuado se relaciona con un aumento del gasto muscular de
glucosa.
En pacientes con exceso de peso, en aquellos de edad
avanzada, con problemas articulares previos o con compli-
caciones propias de la DM como el pie diabtico, es conve-
niente evitar aquellos ejercicios denominados de impac-
to. Se trata de aquellas actividades en las que se incluyen
acciones como saltar o correr, pues pueden acelerar o au-
mentar el riesgo de lesin articular o empeorar el estado
previo debido a impacto o golpeo continuado que reciben
las articulaciones durante la prctica de esa determinada
actividad.
Intensidad
Se trata de uno de los componentes ms decisivos, pues,
en gran medida, de su correcta prescripcin depende mejo-
rar la relacin riesgo-beneficio del programa de entrena-
miento. La mejora de la condicin aerbica se obtiene cuan-
do el ejercicio se realiza con intensidad moderada, sobre el
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 Prescripcin de ejercicio fsico en personas con diabetes
40-60% del mximo consumo de oxgeno. En muchos de
los pacientes de edad avanzada o con bajo nivel de actividad
fsica previa, caminar un poco rpido ya puede considerarse
un ejercicio de intensidad moderada. El control de la inten-
sidad es esencial, sobre todo en aquellos pacientes de mayor
riesgo cardiovascular o que presentan complicaciones crni-
cas de la DM. Esta medida se puede realizar de forma direc-
ta tomando el pulso carotdeo o radial, de forma fcil, con-
tando las pulsaciones durante 15 segundos y multiplicando
el valor por 4 para obtener la frecuencia cardaca (FC) por
minuto.Tambin pueden ser de utilidad los monitores de FC
o pulsmetros que indican de forma continua la FC del indi-
viduo. La FC recomendada durante el ejercicio aerbico
debe personalizarse para cada paciente.Tomando como refe-
rencia su edad, se puede calcular la FC mxima (FCmax)
segn la frmula FCmax = 220 edad (en aos). A partir de
la FCmax se obtiene la FC de trabajo. Se establecen valores
entre el 55 y el 69% de la FCmax como niveles de intensi-
dad moderada, trabajo efectivo y seguro para la mayor parte
de los pacientes diabticos. Adems, se establece la intensidad
alta como el porcentaje del 70-89% sobre la FCmax. El
trabajo a intensidad alta requiere una adaptacin previa, por
lo que los pacientes debern haber realizado perodos de
adaptacin a base de trabajo con intensidad moderada. En la
tabla 1 se presentan los valores de FC segn la edad para un
trabajo moderado, entre el 65 y el 75% de la FCmax, que
pueden servir de orientacin para iniciar los programas de
entrenamiento en aquellos pacientes de mayor edad o pre-
viamente sedentarios.
Pero no todos los pacientes pueden o quieren controlar
la intensidad mediante la FC. La neuropata autonmica o
el uso de frmacos -bloqueantes no permite este tipo de
control, por lo que se debe recurrir a medidas que valoren,
de forma subjetiva, la percepcin del esfuerzo. Por ejemplo,
la escala de Borg6 asigna valores del 6 al 20 segn sea la per-
cepcin del esfuerzo practicado, evaluando como 6-10 los
ejercicios realizados a intensidad baja y como 16-20 aquellos
de elevada intensidad. Se recomendar realizar el ejercicio a
una intensidad equivalente a los valores 12-16.
Tabla 1. Valores de frecuencia cardaca segn la edad para un trabajo moderado, entre el 65 y el 75 % de la frecuencia cardaca mxima
Edad Frecuencia cardaca Frecuencia cardaca
del 65 % del 75 %
20 130 150
25 126 146
30 123 142
35 120 138
40 117 135
45 113 131
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Otro recurso es el test del habla. Se basa en que, al rea-
lizar actividades aerbicas como caminar o ir en bicicleta, se
debe mantener una intensidad que permita decir unas cuan-
tas palabras, perdiendo ligeramente la respiracin, mientras
se realiza el ejercicio.
De este modo, se entiende que la prescripcin de la
intensidad del ejercicio fsico puede realizarse de tres mo-
dos diferentes, como son a partir del consumo mximo
de oxgeno, la FC o la percepcin subjetiva del esfuerzo.
Se entiende que para la prescripcin de ejercicio para la
salud en personas con DM se utilizarn mtodos sencillos
como los basados en la FC o la percepcin subjetiva de
esfuerzo, usando mtodos de control como, por ejemplo, la
escala de Borg. Las prescripciones basadas en el consumo
mximo de oxgeno se reservan para casos muy limitados,
habitualmente relacionados con el mbito del rendimiento
deportivo.
En la tabla 2 se puede observar la correspondencia en-
tre estos tres mtodos. Se debe recordar que las intensidades
recomendadas sern entre moderada y dura, equivalentes a
valores del 55 al 89% de la FCmax o valores de percepcin
del esfuerzo entre el 12 y el 16.
Duracin
Las recomendaciones para el control de la DM indican
que son necesarios un mnimo de 150 minutos semanales
de ejercicio fsico de intensidad moderada. No obstante, la
duracin de los programas de ejercicio estn en relacin con
la intensidad con la que se realiza la actividad, por lo que se
necesita menos tiempo si la intensidad es algo ms alta.
De este modo, tambin se obtienen beneficios compara-
bles al realizar un total de 75 minutos semanales de ejercicio
de alta intensidad, es decir, entre el 70 y el 89% de la FCmax
efectuando una combinacin equivalente entre intensidad
moderada y alta.
Edad Frecuencia cardaca Frecuencia cardaca
del 65 % del 75 %
50 110 127
55 107 123
60 104 120
65 101 116
70 97 113
75 94 110
 Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Tabla 2. Relacin entre consumo mximo de oxgeno,

Entrenamiento de fuerza
frecuencia cardaca mxima y percepcin subjetiva del esfuerzo
El entrenamiento de fuerza (tambin denominado de re-
Intensidad relativa sistencia muscular) se utiliza cada vez ms en el tratamiento
Intensidad Consumo de Frecuencia Percepcin de pacientes con DM tipo 22. A pesar de que el efecto sobre
oxgeno (%) cardaca subjetiva del los niveles de glucemia es menor que en el ejercicio aerbi-
mxima (%) esfuerzo co, este tipo de entrenamiento tiene otros efectos muy inte-
Muy ligera < 20 < 35 < 10 resantes, como el aumento de la masa muscular, que se asocia
Ligera 20-39 35-54 10-11 a un incremento del gasto metablico basal y total. Adems,
Moderada 40-59 55-69 12-13 permite su aplicacin a aquellos pacientes que por sus limi-
Alta 60-84 70-89 14-16 taciones fsicas no les es posible realizar ejercicio aerbicos,
Muy alta > 85 > 90 17-19 como caminar o ir en bicicleta, que suele necesitar un mejor
Mxima 100 100 20
estado funcional del individuo.

Para este tipo de entrenamientos se suelen emplear

A partir de estas normas, se suelen recomendar sesiones
de ejercicio de entre 30 y 60 minutos por sesin cuando la
intensidad es moderada, o bien sesiones de 20 a 30 minutos
de intensidad alta.
Estas sesiones se pueden realizar de forma continua
o fraccionada a lo largo del da. En este caso, cada una
de las sesiones deber tener una duracin superior a los
10 minutos y acumular ms de 30 minutos a lo largo de
cada da.
Frecuencia
En el caso de la DM, la frecuencia con la que se reali-
za el ejercicio de carcter aerbico es de una importancia
fundamental. El trabajo muscular da lugar a un aumento de
la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa
que se puede mantener hasta las 12 a 24 horas posteriores
a la actividad. De este modo, se compara con el efecto de
un frmaco, el cual se debe tomar de forma regular para
obtener todos sus beneficios. Por ello, se deber indicar la
prctica de ejercicio fsico idealmente a diario. Si no fuera
posible, se practicar en das alternos, para as conseguir
repartir este efecto hipoglucemiante de la manera ms ho-
mognea posible a lo largo de la semana.
En pacientes con DM tipo 1, o en pacientes con DM
tipo 2 en tratamiento con insulina, la prctica en das
consecutivos incrementa la frecuencia de hipoglucemias,
pues el efecto hipoglucemiante del ejercicio tiende a au-
mentar, al acumularse das consecutivos de prctica. Esto
tambin debern tenerlo en cuenta aquellos pacientes con
hipoglucemias frecuentes, pues la prctica en das alternos
reducira la frecuencia de estos episodios, especialmente
los de aquellos que suceden en las horas posteriores a la
actividad.
mquinas de resistencia o pesos libres (mancuernas o ba-
rras), y resultan muy recomendables aparatos alternativos
como correas, poleas o cintas elsticas. Incluso se puede
utilizar el propio peso corporal como instrumento. La eje-
cucin correcta de los ejercicios necesita un proceso de
aprendizaje previo, por lo que las sesiones iniciales deben
ser monitorizadas por un profesional experto en la realiza-
cin de este tipo de programas, adaptando cada ejercicio a
las caractersticas de cada paciente.
Asimismo, se evitarn ejercicios en isometra o que pue-
dan provocar apneas, ya que esto podra provocar un incre-
mento de la presin arterial. Adems, el tipo de trabajo rea-
lizado debe asegurar no aumentar la FC hasta niveles que
podran ser crticos para personas con cardiopata.
Intensidad
El entrenamiento se pautar a partir de establecer la in-
tensidad de cada paciente mediante la prueba de una repeti-
cin mxima, que es el peso mximo con que un paciente es
capaz de realizar una sola repeticin para un determinado
ejercicio. Por lo tanto, se deber efectuar esta prueba para
cada uno de los grupos musculares utilizados en cada tipo de
entrenamiento. A partir de este peso mximo se pautarn
ejercicios entre el 50 y el 80% de este valor.
Duracin
Cada sesin debe incluir de 5 a 10 ejercicios que im-
pliquen la utilizacin de los grandes grupos musculares del
organismo, realizando entre 10 y 15 repeticiones de cada
ejercicio, con cargas que permitan llevar a cabo la serie con
la sensacin de que todava se podran hacer dos o tres repe-
ticiones ms. Los ejercicios se ejecutarn de forma dinmica,

13
 Prescripcin de ejercicio fsico en personas con diabetes

teniendo en cuenta que la duracin total de cada ejercicio
(para las 10-15 repeticiones) debe ser de unos 30-45 segun-
dos. Adems, se contemplarn perodos de recuperacin en-
tre serie y serie o entre ejercicio y ejercicio, con un tiempo
de entre 1 o 2 minutos, que aseguren una casi completa
recuperacin tras el ejercicio.
EJERCICIO CON COMPLICACIONES
DE LA DIABETES
La presencia de complicaciones de la DM merece una
serie de precauciones en el momento de realizar la prescrip-
cin e inicio del programa de ejercicio fsico en el paciente
diabtico5.

Frecuencia
Este tipo de entrenamiento no se debe practicar a diario,
sino en das alternos, entre 2 y 3 sesiones semanales,
de forma nica o como complemento al entrenamiento de
tipo aerbico.
Programas de ejercicio fsico combinados
Los programas de ejercicio fsico deben incluir estos dos
tipos de ejercicio, pues de este modo se consigue mejorar el
control de la glucemia a la vez que se optimiza el estado de
salud del paciente. El trabajo combinado permite la mejora
de la capacidad aerbica, mientras que el trabajo de fuerza
muscular ayuda a mantener la masa muscular y aumenta los
niveles de fuerza de cada paciente.
En la tabla 3 se muestra la comparacin de las caracters-
ticas de uno y otro tipo de ejercicio.
Neuropata perifrica
Cuando est presente se deben evitar aquellos ejerci-
cios que ocasionen impactos de repeticin en las extremi-
dades inferiores; por ejemplo, caminar, correr o saltar, ya
que podra dar lugar a ulceraciones, infecciones o ampo-
llas que incrementen el riesgo de amputacin. Esta norma
debe ser especialmente contemplada por aquellos pacien-
tes con lceras abiertas o heridas en los pies. Por tanto, se
deben recomendar otros ejercicios de menor impacto os-
teoarticular, como nadar, bicicleta o ejercicios gimnsti-
cos que movilicen el tren superior. Estudios recientes in-
dican que caminar a ritmo moderado no incrementa el
riesgo de ulceracin en aquellos pacientes con neuropata
perifrica. Se aconsejar tener precaucin con el material
utilizado para la prctica del ejercicio, manteniendo la hi-
giene y la revisin diaria de los pies y la utilizacin del
calzado apropiado.

Retinopata
Tabla 3. Caractersticas de la prescripcin de ejercicio aerbico
y de fuerza para pacientes con diabetes
Los grados avanzados de retinopata requieren tomar
Ejercicio aerbico Ejercicio de fuerza especiales precauciones ante el inicio de un programa de
Tipo de Caminar, correr, Trabajo con pesas, ejercicio fsico. Se deben evitar aquellos ejercicios que im-
ejercicio nadar, ir en bicicleta, mquinas de resistencia, pliquen incrementos de la presin intratorcica (maniobras
remar, esqu de fondo, cintas elsticas, de Valsalva) o ejercicios realizados una intensidad alta. Estos
algunos tipos de autocargas, etc. tipos de ejercicio podran hacer progresar la enfermedad
clases dirigidas, bailar,
a un ritmo mayor, de forma que se incrementase el riesgo
etc.
de sufrir desprendimiento de retina o hemorragia vtrea. Es
Intensidad Moderada: 55-69 % de Entre el 40 y el 80 %
preferible recomendar ejercicios mantenidos de intensidad
la frecuencia cardaca de 1 repeticin mxima
mxima baja o moderada, practicados en sesiones de larga duracin
Alta: 70-89 % de la (preferiblemente de ms de 1 hora). Adems, se deben evitar
frecuencia cardaca deportes de contacto, tales como boxeo o artes marciales,
mxima por el peligro de impacto sobre la retina. Esta recomenda-
Duracin > 150 minutos a la Unos 20 a 30 minutos cin se debe seguir en especial si la retinopata existente se
semana, habitualmente por sesin encuentra en fase avanzada y no en fases iniciales.
en sesiones de 30 a
60 minutos
Frecuencia Preferiblemente todos 3 sesiones a la semana Neuropata autonmica
los das o bien de 3
a 5 das a la semana Representa una importante limitacin en la prescripcin
en das alternos de ejercicio fsico. Se asocia a un incremento de la frecuencia

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 Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

de alteraciones del ritmo cardaco, ortostatismo, incorrecta EJEMPLO DE PRESCRIPCIN DE PROGRAMA

termorregulacin o alteraciones gastrointestinales. Por ello,
se recomienda un estudio cardiovascular previo y realizar
una prescripcin que evite ejercicios de intensidad elevada o
aquellos en los que se utilizan pesos elevados. Si existe neu-
ropata autonmica o se toman -bloqueantes, no se debe
utilizar la FC como medida para valorar la intensidad del
esfuerzo. En estos casos se encuentra alterada la respuesta
cardaca al ejercicio y, por tanto, la prescripcin de la inten-
sidad se debe realizar teniendo en cuenta la sensacin subje-
tiva que el esfuerzo produce (ver el subapartado Intensidad
en Entrenamiento aerbico).
DE EJERCICIO. LA RECETA
El programa de ejercicio prescrito se debe entregar y
explicar al paciente de forma comprensible. Es muy reco-
mendable la entrega al paciente de una receta con el ejer-
cicio fsico recomendado de forma individualizada. Como
se muestra en la tabla 4, en el programa debe constar: el tipo,
la intensidad, la duracin y la frecuencia. Adems, esta pres-
cripcin se deber renovar peridicamente segn se pro-
duzca la mejora en el rendimiento del paciente a lo largo
del tiempo.

En cada sesin de entrenamiento se debe incluir una fase

Enfermedad vascular de calentamiento inicial, caracterizada por un inicio progre-
sivo de la actividad. Al finalizar, se debe insistir en un en-
A los individuos con cardiopata isqumica y DM, cla- friamiento posterior, denominado vuelta a la calma, para
sificados como de riesgo moderado o alto, se les debera no terminar de forma brusca. El calentamiento previo y el
incluir en programas supervisados de rehabilitacin car- enfriamiento posterior contribuyen a adaptar el organismo
daca. Aquellos pacientes con arteriopata perifrica (con o a la modificacin de la activad fsica, lo que ayuda tambin a
sin claudicacin intermitente) y dolor en las extremidades la reduccin de lesiones.
durante el ejercicio se beneficiarn de la prctica de de-
portes tales como caminar, bicicleta o arm-crank (manivela Tabla 4. Receta de ejercicio fsico para pacientes con diabetes
de brazo), pues mejoran la movilidad, la capacidad fun-
cional, la tolerancia al dolor y la calidad de vida. Adems, Ejercicio aerbico Ejercicio de fuerza
se pueden incluir ejercicios de fuerza-resistencia muscular, Tipo Caminar Tipo Gimnasio
que tambin mejoran la capacidad funcional y la calidad Intensidad Moderada: Intensidad 60 % de
de vida. 120-135 1 repeticin
pulsaciones mxima
por minuto
Nefropata y microalbuminuria Duracin 45 minutos Duracin 8 grupos
musculares
2 series de
Tanto el ejercicio aerbico como el de resistencia 15 repeticiones
muscular mejoran la capacidad funcional y la calidad de de cada
vida de los pacientes con enfermedad renal. No obstan- grupo
te, el incremento de la presin arterial producido durante muscular
la actividad fsica puede causar aumentos transitorios de Recuperacin
los valores de microalbuminuria. Antes del inicio de un de 2 minutos
entre series
programa de ejercicio, se deber valorar al paciente con
nefropata establecida, marcando posibles alteraciones de Frecuencia 4 das a la Frecuencia 3 veces a
semana la semana
la FC y la presin arterial con el ejercicio. El programa se
(en das
iniciar con actividades realizadas a intensidad baja, evitan- alternos)
do maniobras de Valsalva y cualquier actividad de intensi-
Observaciones Observaciones
dad elevada.

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 Prescripcin de ejercicio fsico en personas con diabetes
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