Anda di halaman 1dari 19

Asuhan keperawatan pada pasien post nefrostomi

DOWNLOAD FILE LENGKAPNYA


DISINI
TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a). Identitas Klien
Nama : Tn W
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 April 2006
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2006 jam 07.30
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
Diagnosa medis : Post Nefrostomi bilateral a.i CKD
e.c Susp Batu Ureter Bilateral
Nomor medrec : 493123

b). Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
2) Riwayat Kesehatan
a). Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit


Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh BAK menjadi sedikit setengah
gelas warna kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan kiri tetapi tidak
menjalar.klien berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS
tanggal 24 april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal akut dan suspec batu
ureter ,harus dilakukan hemodialisa, telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April 2006
sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30 April 2006. Tanggal 23 Mei klien di
operasi untuk mengangkat batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi disebelah ginjal
kanan dan kiri.
(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam 07.30, Keadaan umum lemah, klien
mengeluh nyeri pada daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan terdapat luka
operasi dan luka drain kering dan tertutup kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien
melakukan aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti ditusuk-tusuk. Klien
tampak meringis sambil memegang bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai
ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali.
Nyeri dirasakan berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau merubah posisi tidur
skala nyeri 3.

b). Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang lalu kira-kira tahun 2002 ketika
klien BAK klien merasa sakit dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur
darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk menghancurkan batu, nama obat
klien lupa. Klien juga sering mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas.
Klien juga mengatakan bahwa klien memang kurang minum.

c). Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita sakit yang sama dengan klien.
Dalam keluarga ada yang mengidap hipertensi yaitu kakeknya. Mengenai penyakit yang lain-
lain klien tidak mengatakan

3) Pola Aktivitas Sehari-hari


No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis

b. Minum
- Frekuensi

- Jenis

3 x sehari habis 1 porsi


Nasi, tahu, tempe, lalab, sambal, kadang-kadang, dengan ikan.Klien jarang makan buah-
buahan

3-4 gelas sehari (500-800 cc sehari)


Air putih, teh manis, kadang klien minum kopi

3 x sehari habis porsi


Nasi, bubur daging / ikan, buah-buahan
Klien mengatakan kurang nafsu makan karena mual dan ada luka pada mulut.

1-2 botol @ 1,5 L (1500-3000 cc sehari)


Air putih, minum susu 1 gelas sehari dari rumah sakit
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi

- Warna

b. BAB
- Frekuensi
- Warna
- konsistensi

4-5x/ hari

kuning agak keruh

1x / hari
Kuning
padat

Melalui Uretra 5-6 x/hari (+1500-2000 cc), kuning keruh


Melalui Nefrostomi + 700-1000 cc/hari, kuning keruh

1x / hari
Kuning
padat
3 Personal Hygiene
a. Mandi

b. Gosok Gigi

c. Keramas

d. Potong Kuku
2x/hari memakai sabun

2x/hari memakai pasta

2x/minggu memakai shampo


Bila panjang
1x/hari di lap oleh kelurga tidak memakai sabun.
1x/hari memakai pasta
Sudah 3 minggu tidak keramas
Bila panjang
4 Istirahat Tidur
a. Siang
b. Malam
Jarang tidur siang
7-8 jam/hari tidur nyenyak
1-2 jam / hari
4-5 jam/hari tidur nyenyak
Klien seorang kepala5 Kegiatan / Aktivitas Sehari-hari Berbaringrumah tangga
dan sehari-harinya bekerja di kebun ditempat tidur.
Klien mengeluh lemah dan lelah saat beraktivitas.

4) Pemeriksaan fisik
a). Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terdapat sianosis pada
bibir, jari tangan ataupun jari kaki, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung
lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bentuk
dada simetris, tidak terdapat adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi
paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada
auskultasi terdengar vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi nafas 28
x/menit.

b). Sistem Kardiovaskuler


Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT kembali dalam 3 detik, suara
perkusi jantung dulness, S1 dan S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 100/70 mmHg.
Nadi 96 x/menit.

c). Sistem Perkemihan


Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, terdapat luka operasi di
kuadran kiri bawah 10-12 cm. tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan luka
tampak kering. Pada pinggang sebelah kanan tampak terpasang selang nefrostomi yang
disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh. Terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan bawah. Klien mengeluh nyeri luka nefrostomi. Klien telah dilakukan
pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang sebelah kanan belum diangkat menunggu
keadaan umum membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital tampak agak kotor,
klien masih bisa BAK spontan lewat uretra.
d). Sistem Endokrin
Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang berlebihan (diaforesis)
tidak teraba adanya massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid dan
paratiroid.

e). Sistem Pencernaan


Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak terdapat lesi, abdomen tampak
cekung , terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah, bising usus 12x/menit, perkusi suara
timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa.
Klien mengeluh mual. Berat badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang
tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus dibandingkan sebelum sakit.
Klien tidak ada keluhan dalam BAB
f). Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi, rambut tampak lengket, kuku
pendek dan bersih. Suhu tubuh 36,6 oC

g). Sistem Persyarafan


Kesadaran composmentis
Test Nervus kranial
(1) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan bau-bauan familier seperti bau
kopi dan kayu putih.
(2) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30 cm.
(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis),
VI (Abducen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil berkontraksi saat diberi cahaya,
bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak
menyempit.
(4) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis saat mengunyah simetris.
Klien dapat merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien mengedip spontan saat
diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kelopak mata.
(5) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin.
(6) Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan secara spontan
(7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel
dan klein dapat merasakan sensasi pahit.
(8) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole dengan arkus faring, dan
bergerak saat klien bilang ah.
(9) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan tahanan pada kedua bahu.
(10) Nervus XII (Hipogolosus)
Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala arah.

h). Sistem Muskuloskeletal


(1) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas
atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak
terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat
adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5/5,
reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.

(2) Ekstremitas Bawah


Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas
bawah bebas agak terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat
adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya
atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5, reflek
patella ++/++, achiles ++/++.

5) Data Psikologis
a). Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan
wawancara oleh perawat
b). Konsep Diri
(1) Body Image
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat ini sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan pemberian
dari Allah SWT yang patut disyukuri
(2) Identitas
Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas dengan jenis kelaminnya, karena dapat
memberikan keturunan.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat sembuh dan berkumpul
kembali dengan keluarganya dirumah.
(4) Peran diri
Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami bagi isterinya.
(5) Harga diri
Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan kekurangannya.

c). Pola Koping


Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakannya pada isterinya dan
ibunya.

d). Gaya Komunikasi


Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah, klien sehari-hari menggunakan
bahasa Sunda, klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.

e). Kecemasan
Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang keadaan penyakitnya, ekspresi
wajah tampak cemas, klien mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu
yang ada di sebelah kanan.
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu ditunggui ibunya isterinya
selalu datang untuk menengok tetapi tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data
Spiritual
a). Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan yang telah diatur
oleh Allah SWT

b). Sense of Tracendence


Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi klien percaya walaupun
membutuhkan waktu yang lama bila klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang
baik dan sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk kesembuhan penyakitnya
maka penyakitnya akan membaik.

c). Konsep Ketuhanan


Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh dirinya. Selama
dirawat klien menjalankan ibadahnya dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun
sambil berbaring ditempat tidur.

7) Data Penunjang
a). Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
25 April 2006 Hemoglobin
Leukosit
Thrombosit
SGOT
SGPT
Hematokrit
Ureum
Kreatinin
Glukosa Sewaktu
Alfa Amilase
Lipase serum
Natrium
Kalium 9,0
11500
293000
17
15
30
150
3,4
147
217
88,2
134
4,0 13-18
3.8-10.6
150-440
s/d 37
s/d 40
35-47
15-50
0,6-1,1
< 140
28 - 100
< 190
135-145
3,6-5,5 gr/dl
Ribu/mm3
Ribu/mm3
U/L 37 C
U/L 37 C
%
Mg/dl
Meq/L
Mg/dl
U/L 37 C
U/L 37 C
Meq/L
Meq/L

10 Juni 2006 Albumin


Protein total 2,4
6,5 3,5-5,0
6,6-8,7 g/dl
g/dl
19 Juni 2006 Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Thrombosit
Ureum
Kreatinin
Glukosa Sewaktu
Natrium
Kalium 7,7
9200
25
311.000
92
2,3
91
133
3,8 13-18
3.8-10.6
35-47
150-440
15-50
0,6-1,1
< 140
135-145
3,6-5,5 gr/dl
Ribu/mm3
%
Ribu/mm3
Mg/dl
Meq/L
U/L 37 C
Meq/L
Meq/L

b). Radiologi
Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006
Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang
c). Terapi
Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit
Ciprofloxacin 2x400 mg IV
Rantin 2x1 ampul IV
Tramadol 2x1 ampul IM

b. Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab
dan Dampak Masalah

1 2 3 4
1 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan drain nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHg
o Nadi : 96 x /menit
o Respirasi : 28 x/menit
o Suhu : 36,6 o C Post nefrostomi kiri dan nefrostomi kanan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Merangsang pengeluaran serotonin, bradikinin, prostaglandin

Diteruskan ke substansi gelatinosa pada kornu dorsalis medulla spinalis

Traktus spinotalamicus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman: nyeri

2. DS :
- Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Klien mengeluh mual
- Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium
- Keluarga klien mengatakan klien lebih kurus dibanding sebelum sakit
DO :
- Porsi makan habis empat sendok makan
- Nyeri tekan daerah epigastrium
- Berat badan sebelum sakit 65 kg sesudah sakit tidak diketahui
- Klien tampak lemas
- Hasil lab 10 Juni 2006
Albumin 2,4
Protein 6,5
Meningkatnya ureum

Iritasi membran mukosa


Lambung

Merangsang
sekresi
asam lambung

HCL meningkat

Mual

Klien tidak mau makan

Intake nutrisi kurang


Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
3 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada luka Post op
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHg
o Nadi : 96 x /menit
o Respirasi : 28 x/menit
o Suhu : 36,6 o C Inkontinuitas jaringan akibat nefrostomi

Terbukanya sistem pertahanan primer

Terjadi perkembangbiakan mikroorganisme pada jaringan yang rusak

Terjadi proses infeksi pada jaringan yang rusak

Resiko terjadi perluasan infeksi


Resiko infeksi
4
DS :
- Klien mengatakan sering tidak bisa tidur
- Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi
- Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri
DO :
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak cemas Post nefrostomi

Hospitalisasi Perubahan status


yang lama kesehatan

Menimbulkan perasaan frustasi

Harapan untuk sembuh menurun

Kecemasan meningkat

Gangguan rasa aman cemas Kecemasan
5 DS :
- Klien mengatakan nyeri bila bergerak
- Tampak nefrostomi dan luka bekas nefrostomi
- Skala nyeri 3
- Klien mengeluh lemas
- ADL dibantu oleh keluarga
DO :
- Kulit kepala klien tampak kotor
- Rambut klien lengket
- Kulit tampak kotor Post nefrostomi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Nyeri

Klien membatasi gerakan

ADL terganggu

Defisi perawatan diri Defisit perawatan diri

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas


1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan pemasangan selang
drain.
4) Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
tindakan pengobatan dan perawatan.
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat nyeri dan
pemasangan selang nefrostomi
2. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan


Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan drain nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHg
o Nadi : 96 x /menit
o Respirasi : 28 x/menit
o Suhu : 36,6 o C TUPAN :
Rasa nyaman terpenuhi , nyeri hilang
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari klien dapat beradaptasi dengan rasa
nyeri dengan kriteria :
- Ekspresi wajah klien tidak meringis
- Skala nyeri turun menjadi 2 (0-5)
- Klien mengatakan nyeri dapat diatasi/berkurang 1. Berikan penjelasan tentang
penyebab nyeri
2. Periksa tegangan balutan
3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien
4. Pertahankan kepatenan posisi drain

5. Ajarkan dan lakukan penggunaan teknik relaksasi sesuai keinginan klien misalnya :
latihan nafas dalam, imajinasi dan visualisasi
6. Kolaborasi untuk pemberian analgetik, sesuai program : Tramadol injek 1 ampul / IM
7. Observasi skala nyeri
1. Menghindari persepsi yang salah tentang penyebab nyeri
2. Menghindari gesekan dari balutan
3. Posisi yang sesuai menurunkan ketega-ngan area yang nyeri
4. Posisi yang tidak tepat menimbulkan gesekan pada luka yang akan mensti-mulasi
reseptor nyeri
5. Melepaskan keteg-angan emosional dan otot, meningkatkan rasa kontrol yang mungkin
dapat meningkatkan koping

6. Menghambat kerja biosintesis prostaglandin

7. Menentukan keberhasilan intervensi


2 Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Klien mengeluh mual
- Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium
- Keluarga klien mengatakan klien lebih kurus dibanding sebelum sakit
DO :
- Porsi makan habis empat sendok makan
- Nyeri tekan daerah epigastrium
- Berat badan sebelum sakit 65 kg sesudah sakit tidak diketahui
- Klien tampak lemas
- Hasil lab 10 Juni 2006
Albumin 2,4
Protein 6,5 TUPAN :
Nutrisi terpenuhi
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari mual berkurang dengan kriteria :
- Porsi makan habis 1/2 porsi
- BB naik
- Klien mau makan sesuai diit
- Nyeri epigastrium berkurang 1. Awasi konsumsi makanan / cairan
2. Beri penjelasan mengenai pentingnya intake nutrisi yang sesuai dengan diit
3. Dorong klien untuk berpartisipasi dalam perencanaan menu
4. Kolaborasi untuk pemberian diit tinggi karbohidrat, protein yang berkualitas tinggi dan
asam amino yang essensial

5. Berikan makanan sedikit dengan frekuensi sering, jadwalkan makan sesuai dengan
kebutuhan
6. Timbang Berat badan klien setiap hari
7. Berikan terapi sesuai program :
Ranitidin 2x1ampul IV (jam 08 dan 20) 1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
2. Pengetahuan yang adekuat akan menambah motivasi untuk berubah

3. Dapat meningkatkan masukan oral dan meningkatkan perasaan tanggung jawab


4. Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, meningkatkan regenerasi
jaringan /penyembuhan dan me-ngurangi katabolisme protein yang memperberat kerja ginjal
5. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan dan meng-hilangkan perasaan enek
6. Memantau status cairan dan nutrisi
7. Mengurangi produksi HCL lambung penyebab mual
3 Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan pemasangan selang
drain, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada luka Post op
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHg
o Nadi : 96 x /menit
o Respirasi : 28 x/menit
o Suhu : 36,6 o C TUPAN :
Tidak terjadi infeksi
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari tanda-tanda infeksi pada luka
berkurang dengan kriteria :
- Luka bersih, tidak kemerahan
- Tidak terdapat pus pada luka dan drain
- Nyeri berkurang
- Suhu badan dalam batas normal 36 C sampai 37 C 1. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan
2. Rawat luka dan drain dengan teknik aseptik dan antiseptik
3. Hindari luka dalam keadaan basah

4. Monitor suhu setiap shift

5. Ganti alat tenun setiap hari

6. Berikan antibiotik sesuai program : Ciprofloxacin 2x400mg IV (jam 08 dan 20 )


7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemeriksaan kadar Leukosit 1.
Menghindari penularan mikroorganisme dari petugas
2. Meminimalkan perkembangbiakan mikroorganisme patogen
3. Kondisi yang lembab dan basah memung-kinkan menjadi perkembangbiakan
mikroorganisme
4. Mengetahui fluktuasi suhu sebagai indikator/tanda bila terjadi infeksi lebih lanjut
5. Meminimalkan terjadinya infeksi lebih lanjut
6. Antibiotik bersifat bacteriosid dan bakteristatik

7. Menentukan keadaan penyembuhan luka dan proses infeksi serta keber-hasilan dari
intervensi
4 Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
tindakan pengobatan dan perawatan, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sering tidak bisa tidur
- Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi
- Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri
DO :
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak cemas TUPAN :
Klien tidak merasa cemas
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari rasa cemas klien berkurang dengan
kriteria:
- Klien tidak tampak cemas
- Klien tidak gelisah
- Klien menyadari dan menerima keadaannya
1. Jelaskan pada klien bahwa klien akan dioperasi lagi setelah keadaan umum klien
membaik
2. Jelaskan pada klien tentang nyeri sebagai sesuatu yang wajar dan hal itu bisa diatasi

3. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya


4. Anjurkan pada klien ntuk pasrah pada Tuhan dengan banyak berdoa
1. Informasi yang jelas akan membuat pasien mengerti dan memahami keadaannya
2. Penjelasan mengenai nyeri akan membuat pasien merasa tenanf dan dapat berperan aktif
ndalam manajemen nyeri
3. Ungkapan perasaan klien akan mengurangi beban klien.

4. Kepasrahan pada Tuhan akan membuat klien merasa tenang dan mempercayai perawatan
dan pengobatan

5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat nyeri dan
pemasangan selang nefrostomi, ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan nyeri bila bergerak
- Tampak nefrostomi dan luka bekas nefrostomi
- Skala nyeri 3
- Klien mengeluh lemas
- ADL dibantu oleh keluarga
DO :
- Kulit kepala klien tampak kotor
- Rambut klien lengket
- Kulit tampak kotor TUPAN :
Klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu hari personal hygiene klien terpenuhi
dengan kriteria:
- Kulit klien bersih
- Kulit kepala bersih
- Rambut tidak lengket 1. Bantu klien untuk mandi

2. Bantu klien untuk keramas

3. Bantu klien untuk gosok gigi

4. Bantu klien untuk gunting kuku 1. Mandi dapat membersihkan segala kotoran dan
membuat tubuh bersih, segar dan sehat
2. Keramas dapat membersihkan kotoran di rambut dan membuat rambut bersih.
3. Gigi yang bersih dapat memberikan rasa segar pada mulut
4. Dengan kuku yang pendek mengurangi resiko terjadinya infeksi

3. Implementasi dan Evaluasi


Tanggal DP Waktu Pelaksanaan Dan Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5
19 Juni 2006
20 Juni 2006
3 07.30 Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan yang bersih
Hasil :
Alat tenun kering dan bersih, klien merasa nyaman

1, 2, 3 08.00

Mengukur tanda-tanda vital klien09.00


Hasil :
T : 100/70MmHg N : 96 x/m, S : 36,6c, R : 28x/m
Memberikan obat sesuai program terapi
Ciprofloxacin 400mg IV
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
Hasil :
Obat telah masuk sesuai program
Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu berbaring dengan kepala memakai
bantal 1 09.30
Hasil :
Klien mengatakan nyeri berkurang dalam posisi terlentang karena luka dan drain tidak
tertekan. Skala nyeri 3 (0-5)

1
10.00

10.30
Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka bersih dan kering
Mengajarkan tentang nyeri dan cara mengatasinya dengan teknik relaksasi dengan nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri masih dirasakan

Membantu klien memenuhi personal higiene, 5 11.00 memandikan klien dengan


memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi
Hasil :
Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien mengatakan menjadi segar dan nyaman
2 11.30

11.45

Memberikan penjelasan mengenai pentingnya makanan bagi kesembuhan klien :


Hasil :
Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak
Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
Hasil :
Klien mengerti.

Mengukur tanda-tanda vital 1, 2, 3 08.00


Hasil :
T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4c, R: 20x/m
Memberikan terapi sesuai program
Ciprofloxacin 400mg IV
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien akan di operasi lagi setelah klien keadaan
umumnya membaik 4 09.00
Hasil:
Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak sesuai diet
Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan berusaha dan menyerahkan segala
sesuatunya pada Tuhan
Hasil :
Klien tampak lebih tenang
Membantu klien memenuhi personal higiene, 5 09.30 memandikan klien dengan
memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi
Hasil :
Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien mengatakan menjadi segar dan nyaman
Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik
3 10.00
Hasil :
Luka bersih dan kering
Memfasilitasi klien untuk makan 2 10.30
Hasil :
Klien makan habis porsi tambah telur satu butir
Mendengarkan ungkapan perasaan klien tentang 4 11.00 penyakitnya dan
menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan tetap berusaha untuk kesembuhannya
Hasil:
Klien merasa sedikit lega dan akan terus bersabar dan berusaha

DAFTAR PUSTAKA

Pearce. Evelyn. C, 1993. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT. Gramedia Jakarta
Purnawan, Junaedi dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media
Aesculapius
Scholtmeijer Schroder. 1978. Urologi. Alih bahasa A.M. Soelarto. Jakarta : EGC
Engram. B. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol I. Alih bahasa
Suharyati Samba dkk. Jakarta : EGC
Long Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan .
Pajajaran, Bandung.
Marylin E. Doengoes.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC