BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 15 Desember 2016

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI16034318/976480
Nama : Tn TBS
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Buruh Panggul
Alamat : Jln Seberang Ulu I
Tanggal masuk : 15 Desember 2016 (pukul 21.00 WIB)
Yasmin A 1.6 via poli

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Mau kemoterapi seri ke 4
-

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 8 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut hilang-timbul, nyeri melilit, mual ada , muntah ada, pasien
mengaku berat badan menurun sebanyak 5 kg walaupun nafsu makan tidak berkurang,
dirasakan dari celana pasien yang melonggar, Demam tidak ada, sesak tidak ada, badan
lemas ada, berkunang-kunang tidak ada, pucat tidak ada, gangguan BAB dan BAK disangkal.
Pasien berobat ke RS AK Gani dan dirawat inap. Pasien dikatakan sakit saluran cerna. Pasien
pulang dalam perbaikan.

+ 6 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut semakin sering, nyeri melilit, hilang timbul, mual ada , muntah
ada, pasien mengaku berat badan makin menurun walaupun nafsu makan tidak berkurang,
Demam tidak ada, sesak tidak ada, badan lemas ada, berkunang-kunang tidak ada, pucat tidak
ada, gangguan BAB dan BAK disangkal. Pasien berobat ke dokter praktek. Keluhan belum
membaik.

+ 5 bulan SMRS
Pasien mengeluh perut membesar, tampak benjolan pada perut pasien sebesar telur ayam,
nyeri melilit, nyeri hilang-timbul, nyeri tidak dipengaruhi makanan, pusing tidak ada mual
tidak ada, muntah ada,demam tidak ada, sesak tidak ada batuk tidak ada, BAB dan BAK
seperti biasa. Pasien kemudian berobat ke RS Charitas. Pasien dirawat inap, dilakukan
operasi dan dibuat kantong BAB di perut kanan dan dikatakan keganasan pada usus. Pasien
kemudian dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut. Pasien menjalani kemoterapi ke 1
+ 2 hari SMRS
Pasien kontrol ke poli hematologi onkologi untuk kemoterapi ke-4.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat sering minum energi ada
Riwayat jarang makan sayur dan buah
Riwayat makan mie instan 2 bungkus per hari
Riwayat merokok ada selama 40 tahun, 12 batang/hari. Indeks brickman 480 (resiko
sedang).
Riwayat Darah tinggi disangkal
Riwayat DM disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada (ayah pasien menderita kanker dan
sudah meninggal)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 18x/m
Temp : 36.4 C
TB : 155 cm
BB : 52 kg
RBW : 105% (normoweight)
PS : 80 %
VAS : 0
LPB : 1.5 m2

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Keadaan Spesifik
Kepala: konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, atrofi papil lidah tidak
ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB leher

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX :
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung LS dextra, batas kiri jantung LMC
sinistra
A : HR 90 x/menit, reguler, murmur tidak ada gallop tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior dan posterior)
I : Statis dinamis simetris paru kanan dan kiri
P : Stemfremitus paru kanan = paru kiri
P : sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler ada normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar,tampak colostomi di perut kanan
P : lemas, hepar teraba 3 JBAC, tajam kenyal, rata, dan lien tidak teraba, nyeri tekan
tidak ada, shifting dulnes tidak ada
P : timpani
A : bising usus positif normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Edema pretibial tidak ada, palmar pucat tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL
tanggal 15 Desember 2016)

Sinus Rhytm, axis normal, HR 90 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.16 sec, QRS kompleks
0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35
Kesan : Sinus Rhytm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH IGD, tanggal 13 Desember 2016)
DARAH RUTIN
Hb 11,2 mg/dl
Eritrosit 3,85/mm3
Ht 34 %
Leukosit 6.300/mm3
Trombosit 179.000/L
DC 0/1/40/44/15
MCV 88,3
MCH 29,09
KIMIA DARAH
LDH 469 U/L
BSS 128 mg/dl
Asam Urat 4.10 mg/dl
Kreatinin 1,06 mg/dL
Ureum 20 mEq/L
SGOT 22 U/L
SGPT 12 U/L
Calsium 9,0 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI RS CHARIT AS 28- Juli-2016
Kesan :
Gambaran histopatologik
I dan II : jaringan nekrotik fibrinoid dengan mucin pool dan atypical cells bentukan signet
ring yang dapat merupakan bagian dari suatu malignancy (signet ring cells carcinoma)
Dd/ adenocarcinoma mucinosum

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN RSMH , 25 November 2016

Kesimpulan:
Tidak tampak tanda-tanda metastase. Pada organ abdomen

DAFTAR MASALAH
Signet ring cell carcinoma regio colon stadium IV metastase peritoneum remisi partial
PS 70%
Pengkajian Masalah
1. Signet ring cell carcinoma regio colon stadium IV metastase peritoneum remisi partial PS
70%
Dipikirkan suatu adeno carsinoma karena dari anamnesis didapatkan keluhan mau kemoterapi
seri 4. nyeri perut hilang-timbul, nyeri melilit, mual ada , muntah ada, penurunan berat badan
Dari pemeriksaan PA didapatkan Gambaran histopatologik
I dan II : jaringan nekrotik fibrinoid dengan mucin pool dan atypical cells bentukan signet
ring yang dapat merupakan bagian dari suatu malignancy (signet ring cells carcinoma)
Dd/ adenocarcinoma mucinosum

Dari pemeeriksaan USG abdomen: tidak tampak tanda-tanda metastasis.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Signet ring cell carcinoma regio colon stadium IV metastase peritoneum remisi partial
PS 70%
DIAGNOSIS BANDING
---
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB TKTP
Edukasi
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NS
Asam folat 3 x 1 mg
Neurodex tab 1x1 tab
Kemoterapi :
Oxaliplatin 125 mg
Folinic acid 295 mg
5 FU 588 mg
5 FU 882 mg
Avastin 250 mg
RENCANA PEMERIKSAAN
Urin Rutin
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam