BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 15 Desember 2016

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : 984133/ RI 16022837
Nama :TN ZE
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pusri
Alamat : Perumnas
MRS IGD : tanggal 15-12-2016 (Pukul 15.40 WIB)
MRS bangsal : tanggal 15-12-2016 (Pukul 21.10 WIB)
Kelingi, 1.1 bed 1.6

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak bertambah sejak 7 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS :
Pasien mengeluh sesak, sesak timbul apabila pasien beraktifitas (berjalan 100 meter), sesak
berkurang dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal tersusun. Terbangun pada malam
hari karena sesak ada, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, Batuk tidak ada, nyeri dada
tidak ada, berdebar-debar tidak ada, demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada, Nafsu makan berkurang. Lemas tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
keluhan, sembab pada wajah, perut dan kaki tidak ada,pasien berobat ke dokter praktek,
dikatakan sakit jantung, keluhan berkurang.

7 hari SMRS :
pasien mengeluh sesak bertambah, sesak timbul walau sedang istirahat. pasien tidur dengan
2-3 bantal tersusun. Terbangun pada malam hari karena sesak ada, sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi, badan terasa lemas Batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar-debar
tidak ada, demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, lemas ada, berkeringat dingin
ada, pasien tidak nafsu makan. pasien juga mengeluh timbul sembab pada kedua kaki. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH dan dirawat inap untuk
tatalaksana lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat merokok 12 batang perhari selama 20 tahun
Indeks brinkman 240 (resiko sedang)
Riwayat sakit darah tinggi diketahui sejak + 1 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat
captopril 25 mg
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sembab-sembab sebelumnya disangkal
Riwayat sakit Riwayat minum obat TBC disangkal
Riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26 kali/menit, tipe pernafasan normal
Temp : 36,2 C
VAS : 0
TB : 165 cm
BB : 80 kg
RBW : 136% (kesan: overweight )
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat ada, sklera ikterik tidak ada atrofi papil lidah tidak ada,
mukosa mulut dan lidah pucat tidak ada
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest tidak ada, venektasi tidak ada
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri LAA sinistra ICS VI
A : HR 80 kali/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
P :Sonor pd kedua lap.paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler ada, RBH di kedua basal paru ada, wheezing tidak ada
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor
A : Vesikuler ada, RBH di kedua basal paru ada, wheezing tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, lemas
P : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
P : timpani,
A : bising usus positif normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema pretibia ada, palmar pucat tidak ada, clubbing finger tidak
ada, sianosis tidak ada
ELEKTROKARDIOGRAFI
Tanggal 15-12-2016

Kesan : Sinus Rhytm, axis kiri, HR 81 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.16 sec, QRS
kompleks 0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, LV strain di V5-V6
Kesan : LVH
RONTGEN THORAX PA
Tanggal 15-12-2016

Kondisi foto tidak baik

Simetris
Trachea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus tajam
Diafragma tenting (-)
CTR > 50%
Parenkim paru : tidak ada kelainan
Kesan: kardiomegali

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 15 -12-2016)
DARAH RUTIN
Hb 8,8 g/dl
Eritrosit 2.81 juta
Ht 24 %
Leukosit 10.100/mm3
Trombosit 369.000/L
DC 0/0/86/8/6
MCV 85
MCH 31

KIMIA KLINIK
Albumin 1.5 g/dl
Protein total 4.8 g/dl
Globulin 3.3 g/dl
Glukosa sewatu 72mg/dL

KIMIA KLINIK
Natrium 140 mEq/L
Kalium 5,9 mEq/L
Kalsium 7,1 mEq/L
Ureum 179 mg/dl
Kreatinin 8.7 mg/dl
EGFR : 9,9
Kesan :
Anemia normokrom normositer, hipoalbumin, peningkatan ureum kreatinin

DAFTAR MASALAH
1. CHF ec HHD
2. Hipertensi on terapi
3. Over Weight
4. Anemia Penyakit Kronis
5. CKD Stage V
6. Hipoalbumin

PENGKAJIAN MASALAH
1. CHF
Pada pasien ini dapat dipikirkan suatu CHF ec HHD. Dari anamnesis didapatkan
keluhan sesak saat beraktivitas berkurang dengan istirahat. Pasien nyaman tidur
dengan 2-3 bantal tersusun. Terbangun pada malam hari karena sesak ada. Pasien Juga
mengeluh kedua kaki sembab. Dari pemeriksaan fisik didapatkan HR= 80
x/menit/reguler, JVP (5+2) cm H20, Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri
LAA sinistra ICS VI
Pada pemeriksaan paru ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru. Dari pemeriksaan
penunjang foto thorax didapatkan kardiomegali. Dari pemeriksaan ekg terdapat kesan
LVH

PENGKAJIAN MASALAH
2. Hipertensi on therapy
Dapat dipikirkan suatu hipertensi on terapi karena dari anamnesis didapatkan riwayat
darah tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg.
PENGKAJIAN MASALAH
3. Overweight
Dapat dipikirkan suatu overweight dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 165 cm dan
berat badan 80 kg dan RBW adalah 136.
PENGKAJIAN MASALAH
4. Anemia Penyakit Kronis
Dapat dipikirkan suatu anemia penyakit kronis dari anamnesa didapatkan badan terasa
lemas dan dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat ada dan dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,8 g/dl, MCV 85 MCH 31 dengan anemia
normokrom normositter
PENGKAJIAN MASALAH
5. CKD stage V
Dapat dipikirkan suatu CKD stage V dari Pemeriksaan penunjang didapatkan ureum 179
dan kreatinin 8,7 dan EGFR 9,9
PENGKAJIAN MASALAH
6. Hipoalbumin
Dapat dipikirkan suatu hipoalbumin dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil 1.5 g/l

DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF ec. HHD dengan Hipertensi on terapi, overweight, anemia penyakit kronis, CKD Stage
V ec nefrosklerosis Hipertensi,hipoalbumin

DIAGNOSIS BANDING
CHF ec. HHD dengan Hipertensi on terapi, overweight, anemia penyakit kronis, kardiorenal
sindrom, hipoalbumin

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
O2 3 l/menit via nasal kanul
Balans cairan
Edukasi :
- Membatasi minum sesuai dengan jumlah cairan keluar
- Mengurangi stres dan merubah pola hidup
- Menjelaskan mengenai penyakit, rencana pemeriksaan dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga

Penatalaksanaan
Farmakologis
IVFD D5 gtt X / menit micro .
Inj Furosemid 20 mg dalam 24 jam
Valsartan 80 mg tiap 24 jam
Pro transfusi PRC 200 cc
Albumine 25% 100 cc 1 flash per 24 jam selama 3 hari
 Pertimbangan hemodialisa
RENCANA PEMERIKSAAN
Echocardiografi
USG TUG
Cek albumine dan koreksi
Urine rutin
Feses rutin
cek retikulosit
Konsul gizi klinik

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia bonam
Quo ad sanationam : dubia malam
Quo ad functionam : dubia malam