BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 24 Februari 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 17005536/870046
Nama : Ny. SbN
Umur : 51 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lebong Siarang Sukarami Palembang
MRS Bangsal : 24 Februari 2017 (pkl. 16.00 WIB)
Yasmin B 1.4 (via poli)

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Mau suntik obat tulang ke-3

KELUHAN TAMBAHAN
(auto dan alloanamnesis)
--
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 7 bulan SMRS
Os mengeluh nyeri pada tulang kaki dan tulang belakang, terasa ngilu, jatuh/terbentur
sebelumnya (-), bengkak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-),
batuk (-), badan lemas (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien juga mengeluh lepuh dan gatal di seluruh tubuh yang hilang timbul, sariawan (+),
rambut sering rontok (+), bercak merah pada wajah yang semakin memerah saat terkena
matahari (+).
Os berobat ke poli alergi imunologi, dilakukan pemeriksaan pada tulang, dikatakan
penurunan kepadatan tulang, lalu disarankan untuk rawat inap dan disuntik obat osteoporosis.
Os pulang dengan perbaikan
+ 2 hari SMRS
Os kontrol rutin ke poli alergi imunologi dan disarankan untuk dirawat untuk dilakukan
suntik obat tulang (ibandronat) ke 3. Keluhan ngilu sendi (-), nyeri pada tulang kaki/belakang
(-).
Os diketahui sakit lupus sejak 15 tahun yang lalu, saat ini os rutin minum obat siklosporin
100 mg 2x/minggu, metilprednisolon 1x4mg, bisoprolol 1x2,5mg, asam folat 3x 1mg, calos
1x1 tablet, calsitriol 1x1 tablet.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma pada tulang kaki/ tulang belakang sebelumnya disangkal
Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat/makanan disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit lupus dalam keluarga disangkal
Riwayat konsumsi jamu-jamuan penghilang nyeri sebelumnya disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat mengonsumsi metilprednisolon ada sejak 15 tahun yang lalu hingga sekarang
Pasien masih menstruasi rutin tiap bulan
Pasien menggunakan BPJS kelas III, kesan sosial ekonomi rendah

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/ 80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan torakoabdominal
Temp : 36,5 C
VAS : 0
TB : 165 cm
BB : 58 kg
RBW : 98 % ( normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: allopesia (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) , atrofi papil lidah (-),
mukosa mulut dan lidah pucat (-), malar rash (+), stomatitis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LSD dextra, kiri LMC sinistra
A : HR 75 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P :Sonor pd kedua lap. paru, batas paru-hepar ICS VI peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor disemua lapangan paru
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing finger (-), sianosis (-), discoid
lession (-), skuama sedang berlapis generalisata (+) dengan dasar hiperpigmentasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, Poli, tanggal 24 Februari 2017)
DARAH RUTIN
Hb 10,5 g/dL
Ht 35 %
RBC 4,08 juta /mm3
Leukosit 13.700 /mm3
Trombosit 474.000 /L
DC 0/1/73/21/5
MCV 78
MCH 21
Kesan : Anemia hipokrom mikrositter, hipokalemia, leukositosis
KIMIA DARAH
SGOT 23 U/L
SGPT 36 U/L
Protein total 7,2
Albumin 4,1
Globulin 3,1
Ureum 14 mg/dL
Glukosa 101 mg/dl
 Kreatinin 0,62 mg/dL
Kalsium 9,7 mg/dL
Natrium 142 mEq/L
Kalium 3,3 mEq/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 22 Februari 2017)
URINALISA
Warna kuning
Kejernihan agak keruh
Berat jenis 1.005
pH 6.0
Protein negatif
Glukosa negatif
Keton negatif
Darah negatif
Bilirubin negatif
Urobilinogen 1
Nitrit negatif
Leukosit esterase positif +++
Sedimen urin :
Epitel positif +
Leukosit 35-39
eritrosit 6-8
silinder negatif
kristal negatif
bakteri positif ++
mukus negatif
jamur negatif
Kesan : ISK

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG tanggal 24 Februari 2017)
Irama sinus , axis normal, HR: 75 x/menit, gelombang P normal, PR interval 0,16 detik,
kompleks QRS 0,04 detik, R/S di V1 < 1, SV1+ RV5 atau RV6 < 35, T inverted lead III,
V1,V2
Kesan : sinus normal, iskemia septal
BMD 22 Juli 2016

KRITERIA ARA
1. Ruam Rash di daerah malar
 2. Lesi diskoid
3. Fotosensitivitas
4.Atritis pada > 2 sendi perifer
5. Titer ANA

DAFTAR MASALAH
1. SLE
2. Osteoporosis
3. ISK asimptomatik
4. Anemia Penyakit kronik
PENGKAJIAN MASALAH
1. SLE
Dari anamnesis : os terdiagnosis SLE sejak 15 tahun yang lalu.
riwayat Rambut rontok (+), nyeri sendi (+), kemerahan pada pipi jika terkena matahari (+),
sering sariawan (+), lepuh bersisik di seluruh tubuh (+)
Pasien kontrol teratur ke poli, mendapat obat siklosporin 100 mg 2x/minggu,
metilprednisolon 1x4mg, bisoprolol 1x2,5mg, asam folat 3x 1mg, calos 1x1 tablet, calsitriol
1x1 tablet.
D/ SLE dengan manifestasi lupus kutaneus
2. osteoporosis
Dari anamnesis : Os mengeluh nyeri pada tulang kaki, sakit punggung, nyeri sendi. Riwayat
konsumsi metrilprednisolon dan obat-obat penghilang nyeri dan gatal (+) sejak 15 tahun. Os
masih menstruasi.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan BMD T-score -2,7 untuk spine/L1-L4

3. isk asimptomatik
Dari anamnesa tidak didapatkan keluhan nyeri BAK demam
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil urine :
Leukosit estrase : positif +++
Sedimen urin :
Leukosit 35-39
eritrosit 6-8
bakteri positif ++
4. hipokalemia
Tidak didapatkan keluhan kelemahan di tungkai/lengan
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil kalium 3,3 mEq/L

5. anemia penyakit kronik

Tidak didapatkan keluhan badan lemas, pandangan berkunang-kunang, sempoyongan
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hb 10,5 g/dl, Ht 35%, RBC 4,08 juta/mm3,
MCV 78,MCH 21
Kesan : anemia hipokrom mikrositer, didiagnosis banding dengan anemia defisiensi fe.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Osteoporosis induced steroid, SLE dengan manifestasi kutaneus lupus, ISK asimptomatik,
Hipokalemia, anemia penyakit kronik
DIAGNOSIS BANDING
Osteoporosis induced steroid, SLE dengan manifestasi kutaneus lupus, ISK asimptomatik,
Hipokalemia, anemia defisiensi fe
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB
Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis
penyakit, tidak beraktifitas berat
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% % XX/mnt (makro)
Methyl Prednisolon 1x4 mg PO
Siklosporin A 100 mg 2x/minggu PO
Inj. Ibandronat 3 mg IV
Asam folat 1x 1mg po
Bisoprolol 1x 2,5 mg PO
Calcitriol 1x1 tablet PO
KSR 1x 600mg PO
RENCANA PEMERIKSAAN
BMD Ulang
SI TIBC, Feritin serum
Konsul Divisi Alergi Imunologi
Konsul Divisi Rematologi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

``