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S4-219

Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos


Silvia Hernndez Morales*

Resumen Summary

En la actualidad y a partir de los aos 90, la PHYSIOPATHOLOGY OF THE CORONARY SYNDROMES


cardiopata isqumica es la principal causa de
muerte en adultos mayores de 40 aos en nues- At the present time and as of years 90, the
tro pas. La ruptura de la placa ateroesclertica ischemic Cardiopathy in the main cause of death
y la consecuente trombosis, es el componente in greater adults of 40 years in our country, the
patognico ms estudiado en los sndromes is- rupture of the atheroesclerotic plate and the con-
qumicos coronarios agudos; la biologa de la sequent thrombosis, is the component patho-
placa ha cobrado relevancia ya que se sabe logic but studied in the acute coronary ischemic
que la presencia de ncleo lipdico y casquete syndromes; the Biology of the plate has received
fibroso delgado y caractersticas inflamatorias relevance since it knows that to the presence of
como gran infiltrado de macrfagos y linfocitos lipid nucleus and thin fibrous cap and infiltrated
son la piedra angular en la fisiopatologa de los great inflammatory characteristics as of mac-
mismos, ya que segn diversos autores la infla- rophages and lymphocytes are the angular stone
macin juega un papel relevante en la inestabi- in the physiopathology of such, since according
lidad de la placa y la trombogenicidad est dada to diverse authors the inflammation plays an ex-
por la presencia de factor tisular. El profesional cellent role in the instability of the plate and the
de enfermera debe contar con los conocimien- thrombogenicy this given by the presence of
tos bsicos acerca de la fisiopatologa de los tissue factor. The professional of Infirmary
sndromes coronarios, de esta manera contar must count on the basic knowledge about the
con las bases para implementar intervenciones physiopathology of the coronary syndromes, this
que eviten o detecten tempranamente compli- way she will count on the bases to implement
caciones y as mismo comprender el papel de interventions that avoid or detect complications
la terapia farmacolgica. early and also will include/understand the pa-
per of the pharmacological therapy.
(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 219-224)

Palabras clave: Placa ateroesclerosa. Inflamacin. Factor tisular.


Key words: Atherosclerotic plate. Inflammation. Tissue factor.

Introduccin La aterognesis comienza en etapas tempranas


a vulnerabilidad de la placa y la trombo- de la vida, y se ha demostrado la presencia de
genicidad son factores que han adquiri- placas ateromatosas hasta en el 50% de la po-
do ms importancia que el tamao de la blacin entre 15 y 19 aos. La ruptura de la pla-
placa o la severidad de la estenosis. Revisiones ca ateroesclertica y posteriormente la trombo-
extensas o meta-anlisis de la literatura han sis, es el componente patognico ms estudiado
mostrado que el 68% de los infartos ocurren en de las placas ateroesclerosas inestables, actual-
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lesiones con estenosis menores del 50%; 18%
con lesiones entre 50 a 70% y solamente el 14%
mente se empieza a dar la relevancia que merece
la biologa de la placa, ya que es sta la que se
de los infartos con lesiones mayores del 70%. confiere el riesgo de producir sndrome corona-

* Enf. Jefe de Servicio. Unidad Coronaria. Turno nocturno.

Correspondencia: Enf. Card. Silvia Hernndez Morales. Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH,
Juan Badiano Nm. 1. Col. Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.). Tel. 55 39 10 78 Ext. 1150. E-mail: silvia0609@aol.com.mx.

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rio agudo, algunas caractersticas morfolgicas ticipacin activa en las complicaciones locales,
como la presencia de ncleo lipdico y casquete miocrdicas y sistmicas de este proceso fibro-
fibroso delgado y otras inflamatorias con gran proliferativo; por tanto el Dr. Jerjes-Snchez,
infiltrado de macrfagos y linfocitos estn pre- define a la ateroesclerosis como:
sentes en las placas inestables.1 Expresin inmuno-inflamatoria y fibroproli-
Inicialmente revisaremos las caractersticas bio- ferativa secundaria a una disfuncin endote-
lgicas de la placa ateroesclerosa, seguida de lial sistmica y crnica mediada por polimor-
los efectos bioqumicos que se presentan al rom- fismos, exposicin a factores inflamatorios y
perse; toda vez que los fenmenos que dan ini- mecanismos de reparacin inadecuados5
cio a la placa se relacionan con la penetracin y
acumulacin subendotelial de colesterol, y una Efectos mecnicos
gran produccin de molculas que destruyen el La limitacin mecnica del flujo producida por
citoesqueleto de la placa ateroesclertica.2 la placa ateroesclerosa, est relacionada con la
El conocimiento de los mecanismos molecula- severidad de la estrechez, longitud y distensibi-
res en la enfermedad ateroesclerosa ha sido de lidad y la eventual presencia de trombos en la
trascendencia para el desarrollo de terapias anti- superficie de la placa, todo lo cual produce au-
trombticas ptimas; la ruptura de la placa ate- mento de la resistencia al flujo, compensado por
roesclertica y la subsecuente trombosis intra- disminucin proporcional en la resistencia de
coronaria son los mecanismos responsables de las arterias intramiocrdicas; sin embargo esta
la presencia de sndromes coronarios agudos, compensacin se traduce en disminucin de la
sin embargo diversos autores consideran que la reserva coronaria. Lo anterior explica que este-
inflamacin juega un papel relevante en la ines- nosis coronarias del 70-80% del lumen no cau-
tabilidad de la placa y que la trombogenicidad sen dficit de irrigacin en condiciones de repo-
est dada por la presencia de factor tisular. El so, pero que aparezcan manifestaciones de riego
factor tisular modula la generacin de trombina, insuficiente cuando hay aumento en el consu-
cuya participacin no es slo en la coagulacin, mo de oxgeno miocrdico, por tanto a mayor
sino tambin como promotor del proceso infla- grado de estenosis menor reserva coronaria.
matorio.3 Por tanto el objetivo teraputico en La presin de perfusin coronaria est dada por
los sndromes coronarios agudos sin elevacin la diferencia de presin en la arteria aorta y el
del ST es la estabilizacin de la placa, el trata- ventrculo izquierdo, esta diferencia es funcin
miento con inhibidores de la trombina como la de la presin diastlica artica, del tiempo dias-
heparina no fraccionada y las heparinas de bajo tlico y de la presin diastlica del ventrculo
peso molecular son la piedra angular en el ma- izquierdo, razn por la cual en condiciones pa-
nejo de stos.3,4 tolgicas el flujo coronario se ve afectado por
disminucin de la presin arterial, aumento de
Objetivos la frecuencia cardaca (disminuye tiempo dias-
Objetivo general: Dar a conocer las actualida- tlico) y aumento de la presin diastlica del
des en la fisiopatologa de los sndromes coro- ventrculo izquierdo.
narios agudos. Objetivos especficos: 1. Mostrar
cul es el papel de la inflamacin en la fisiopa- Efectos en la regulacin del flujo coronario
tologa de los sndromes coronarios agudos. 2. La ateroesclerosis condiciona alteraciones de los
Conocer el papel preponderante del factor tisu- mecanismos endoteliales de regulacin del flu-
lar, en los sndromes coronarios agudos. jo coronario; la disfuncin endotelial favorece
la vasoconstriccin en respuesta a una variedad
Marco conceptual de estmulos, por ejemplo la estimulacin sim-
Efectos fisiopatolgicos de la ateroesclerosis ptica o la liberacin de productos plaqueta-
coronaria www.medigraphic.com rios; en presencia de un endotelio normal la no-
La aterognesis es el resultado de una compleja radrenalina estimula la liberacin del factor re-
interaccin de factores de riesgo, clulas de la lajante del endotelio que neutraliza los efectos
pared arterial, elementos hemostticos y mole- vasoconstrictores, predominando finalmente la
culares, existe evidencia para reconocer a la in- vasodilatacin, en cambio, si la funcin endote-
flamacin como componente fundamental en lial se encuentra alterada, el mismo estmulo
todos los estadios de la ateroesclerosis, con par- desencadena vasoconstriccin, por lo anterior

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estmulos que determinan activacin simptica coronaria. Generalmente el grado de isquemia


como el ejercicio, el fro o el estrs emocional y la intensidad de los sntomas se relacionan
pueden desencadenar isquemia en presencia de con el grado de estenosis coronaria, pero esto
estenosis coronarias moderadas. Tambin se ha no siempre es as ya que algunas placas po-
demostrado que factores de riesgo coronario seen un alto contenido de elementos fibrosos
como la hipercolesterolemia, tabaquismo y dia- e incluso calcificacin, son placas estables
betes modifican las funciones endoteliales, aun cuya traduccin clnica habitual es un cuadro
en ausencia de estenosis coronaria. de angina estable presente en situaciones de
mayor demanda de oxgeno.
Efectos de la isquemia sobre el miocardio Otras placas en cambio poseen un alto contenido
Metablicos: Aumento del contenido de lacta- graso y de macrfagos, y su evolucin suele carac-
tos y disminucin del pH, del ATP y de creatin- terizarse por eventos agudos, con ruptura, hemo-
fosfatos. rragias y trombosis sobre la placa y su traduccin
Mecnicos: Disminucin de la contractilidad y clnica son el infarto agudo y la angina inestable.
de la distensibilidad en la zona isqumica, por Lo anterior tiene su explicacin en que a me-
lo que puede presentarse falla ventricular y dis- dida que la placa se forma, el tamao del lu-
funcin de los msculos papilares. men del vaso se mantiene intacto, debido a
Elctricos: Cambios en los potenciales de repo- que la arteria crece hacia el interior de la pa-
so y accin, lo que se traduce en inestabilidad red, modificando el rea de seccin del vaso,
elctrica y arritmias, de hecho la isquemia se de circunferencial a ovoidal, cuando la placa
identifica por los cambios en la onda T del elec- alcanza la mitad del rea luminar, sta crece
trocardiograma.4 hacia la luz, retomando el vaso su aspecto cir-
cunferencial (Fig. 1); en esta fase se trata de
Placa ateroesclerosa una placa madura en estructura y composicin
La ruptura de una placa ateroesclertica y pos- y la mayor o menor disfuncin endotelial de-
terior trombosis constituye el sustrato fisiopato- termina 2 tipos de placa, una placa estable
lgico de la mayora de los sndromes corona- que se caracteriza por el ncleo lipdico pe-
rios agudos (angina inestable, infarto de mio- queo y casquete fibromuscular grueso, cu-
cardio transmural y no transmural y muerte bierto por una capa de clulas endoteliales
sbita). Existen diversas caractersticas que pa- que impiden el contacto de la sangre con la
recen definir la vulnerabilidad de las placas: ntima arterial y otra placa complicada que
factores directamente relacionados con las ca- est compuesta por un casquete fibroso del-
ractersticas fsicas de las placas y su composi- gado, ncleo lipdico rico en steres de coles-
cin tisular y factores sistmicos que promue- terol, adems de infiltracin linfocitaria, que
ven su ruptura y facilitan la trombosis.6 puede llevar a la ruptura de la placa, expo-
La presencia de los siguientes fenmenos: acu- niendo al torrente sanguneo el ncleo lipdi-
mulacin subintimal de macrfagos, infiltra- co que es altamente trombognico.2
cin y diferenciacin de clulas musculares Por ello a esta placa inestable tambin se le co-
lisas, responsables del aumento del tejido co- noce como placa vulnerable y segn estudios
nectivo y dao endotelial y formacin de trom- patolgicos se sugiere que existen tres tipos:
bos plaquetarios, dan lugar a una placa ate-
roesclertica, que como ya se ha descrito dis- 1. Fibroateroma de capa delgada caracterizada
minuye las propiedades antitrombognicas y por tener un ncleo rico en lpidos, capa fi-
vasodilatadoras del endotelio y produce este- brosa delgada con infiltracin de macrfa-
nosis luminar con disminucin de la reserva gos y linfocitos (proceso inflamatorio), dis-
www.medigraphic.com minucin de la cantidad de clulas muscula-
res lisas, actividad de las metaloproteasas y
remodelacin expansiva.
2. Placa erosionada, rica en proteoglicano.
3. Placa con ndulo de calcio.

Fig. 1. Modificaciones del rea luminar del vaso al evolucionar la placa Casi un 60% de las placas que ocasionan sndro-
ateroesclertica. mes coronarios agudos son del tipo 11 (Fig. 2).

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Placa estable Placa inestable Placa rota

Fig. 2. Diferencias entre placa estable e inestable, obsrvese la placa fibrosa gruesa en la placa estable.

Trombosis e inflamacin La ruptura de la placa o el dao al endotelio


La trombosis intracoronaria que se presenta pos- expone varias protenas de la pared endotelial
terior a la ruptura de una placa ateroesclertica que se unen a receptores especficos de las pla-
es, por supuesto, el evento ms relevante en el quetas provocando su adherencia, el receptor
inicio de un sndrome coronario agudo; el even- plaquetario principal es denominado glicopro-
to inicial en los SICA es la ruptura de la placa en tena Ib-IX y se une al factor Von Willebrand en
una arteria coronaria. la pared arterial, este ltimo sufre cambios en su
El ncleo lipdico de una placa est compues- superficie, con lo cual promueve la adhesin.
to de colesterol LDL oxidado y de macrfa- Una vez depositadas las plaquetas, stas se ex-
gos y est separado del lumen vascular por tienden para cubrir la mayor parte de la lesin
una capa fibrosa. La combinacin de la degra- liberando contenido de los grnulos intracelu-
dacin enzimtica y de las fuerzas mecnicas lares, con lo cual contribuyen al inicio del pro-
externas en la arteria conllevan a la ruptura de ceso de la trombosis.
la capa fibrosa y exposicin del material ate- 2. Activacin del factor de coagulacin: Las
romatoso altamente pro-coagulable hacia el vas intrnseca y extrnseca convergen en un
torrente sanguneo. El depsito y la infiltra- punto comn, la activacin del factor X y de la
cin de macrfagos provoca una liberacin protrombina. La lesin arterial expone el factor
enzimtica que lleva a la digestin de elasti- VII al factor tisular, este ltimo estimula la acti-
na y colgeno de la capa fibrosa. El desgarro vidad enzimtica del factor VIIa para la activa-
por estrs y las fuerzas mecnicas de la sstole cin de factores IX y X. Al activar el factor X se
actan en los sitios inestables de la placa pro- generan pequeas cantidades de trombina que
vocando mayor ruptura; contribuyendo a este activa los cofactores V y VIII, con lo cual se
proceso otros factores tales como hipertensin, genera mayor cantidad de trombina; sta a su
tabaquismo, liberacin de catecolaminas y vez es un agonista plaquetario muy potente que
espasmo coronario. 6 recluta ms plaquetas al trombo.
El segundo evento es la formacin del trombo. 3. Propagacin del trombo: Se realiza cuando
Se presentan cuatro estadios: ms plaquetas se incorporan a la masa creciente
del trombo. A diferencia de la adhesin, la agre-
1. Adhesividad plaquetaria. gacin de las plaquetas requiere de la activa-
2. Activacin del factor de coagulacin. cin de un segundo receptor denominado glico-
3. Propagacin del trombo. protena IIb/IIIa. Una vez que se activa une el
4. Organizacin del trombo. fibringeno a la plaqueta mantenindolos fuer-
www.medigraphic.com temente unidos.
1. Adhesividad plaquetaria: Es el paso inicial 4. Organizacin del trombo: El desarrollo de
en la trombosis arterial, ocurre cuando las pla- un trombo es un balance entre dos fuerzas
quetas se adhieren al sitio de la lesin vascular. opuestas, una que promueve la propagacin de
El endotelio normalmente presenta una superfi- ste y las fuerzas opuestas que lo roden y dis-
cie lisa que no permite la adherencia de los ele- minuyen su tamao. El resultado final depen-
mentos celulares de la circulacin. der de la magnitud de cada una de estas fuer-

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zas ya sea provocando la oclusin total de la pylori tena relacin con la cardiopata isqu-
arteria, un trombo mural o la disolucin del mica, sin embargo tras la realizacin de gran-
cogulo. El inhibidor del activador del plasmi- des estudios entre los cuales se encuentran
ngeno 1 (IAP -1) elimina la fibrinlisis end- ACES, AZACS, WIZARD, y otros, se ha demos-
gena que combate la presencia y persistencia trado que la erradicacin de dichos grmenes
de trombosis ya que inhibe a los activadores no mejora el pronstico de los pacientes con
naturales tales como el tisular del plasminge- cardiopata isqumica, de tal forma que se con-
no y uroquinasa.8 sidera que la infeccin no tiene un papel rele-
vante en la gnesis de los sndromes corona-
Factor tisular e inflamacin rios agudos, en cambio ha puesto de manifies-
El factor tisular es el principal determinante de to la importancia de las clulas inflamatorias,
la trombogenicidad de la placa, ya que determi- los macrfagos y los linfocitos y la interaccin
na la generacin de trombina, que no acta ni- entre ellas. As tenemos que la trombosis est
camente sobre la cascada de la coagulacin, sino inducida por mecanismos como: actividad pla-
tambin participa promoviendo la inflamacin, quetaria inducida por el contacto de la colge-
con lo que se crea un crculo vicioso entre infla- na con la matriz celular de la placa y activa-
macin y coagulacin; se han propuesto varios cin de la cascada de coagulacin producida
factores que contribuyen al inicio y evolucin por el factor tisular.
de la aterotrombosis, la inflamacin y la apop- Los linfocitos actan como mediadores en el
tosis celular, incluyendo al factor tisular.2,3 fenmeno inflamatorio,
ESTE DOCUMENTO respondiendo POR
ES ELABORADO a las ci-
Generalmente la ruptura de la placa ateroescle- tocinas secretadas por los macrfagos, sinteti-
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rosa se presenta en la unin de la capa fibrosa zan a su vez citocinas circulantes que aumentan
con el endotelio sano y las placas que se rompen el acmulo de ms clulas inflamatorias.
son, como ya se ha descrito aqullas con mayor Una vez que se produce la ruptura de la placa, el
contenido de lpidos libres, diferentes estudios contenido lipdico de su interior, altamente trom-
involucran factores que debilitan la capa fibro- bognico, por su elevado contenido de factor
sa, hay evidencia de que los linfocitos T, pre- tisular, es expuesto al torrente sanguneo produ-
sentes en el ateroma vulnerable, deprimen la ciendo la formacin del trombo intracoronario;
capacidad de las clulas musculares lisas para la generacin de trombina inducida por la infla-
sintetizar el colgeno necesario en la formacin macin es modulada por el factor tisular, consi-
de una placa fibrosa, as mismo existe aumento derado como regulador de la hemostasia y la
de las metaloproteinasas, que degradan elemen- trombosis (Fig. 3). El bloqueo de la actividad
tos de la capa fibrosa, estas proteinasas pueden del factor tisular detiene la activacin de la coa-
ser producidas por macrfagos presentes en las gulacin inducida por la inflamacin, en donde
placas ateroesclerosas. los anticuerpos que inhiben el sistema de con-
Durante los aos ochenta se observaron datos tacto no afecta la formacin de trombina, el fac-
epidemiolgicos en los que la serologa positi- tor tisular es una protena trasmembrana expre-
va a Chlamydia pneumoniae y Helicobacter sada en varias lneas celulares del organismo, el
origen del factor tisular puede ser de diferentes
fuentes en la inflamacin, en las placas ateroes-
clerticas, es generado en gran parte por macr-
fagos y es activado al entrar en contacto con
clulas apoptoicas de origen endotelial (Fig. 4).8
La apoptosis dentro del ateroma compromete a
todos los niveles celulares, estas clulas apop-
www.medigraphic.com toicas estn relacionadas con la inflamacin al
favorecer el reclutamiento de otras clulas infla-
matorias. La generacin de trombina se hace a
partir de la actividad del factor tisular, se sabe
que la trombina es determinante en la aterotrom-
bosis por ser la proteasa efectora de la cascada
de coagulacin, considerando una reaccin im-
Fig. 3. Factor tisular en la trombosis e inflamacin. portante al hecho de la conversin de fibringe-

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no a fibrina, aunado a la activacin de cofacto-


res esenciales de coagulacin, como V, VIII y
XI, produciendo mayor cantidad de IXa y Xa,
por otro lado, la trombina es agonista de la acti-
vacin plaquetaria, tambin estimula al endote-
lio vascular que reacciona con cambios de for-
ma y permeabilidad, moviliza partculas de ad-
hesin a la superficie endotelial y estimula la
produccin de citoquinas, prostaglandinas y fac-
tor de activacin plaquetaria (Fig.5). La trombi-
na como otras protenas anticoagulantes como
la protena C activada, pueden activar recepto-
Fig. 4. Fuentes de origen del factor tisular.
res especficos sobre clulas mononucleares y
endoteliales, promoviendo la produccin de ci-
toquinas o apoptosis de clulas inflamatorias.3

Conclusiones
La fisiopatologa de la ateroesclerosis ha tenido
una evolucin vertiginosa, que ha pasado de ser
una patologa por depsito de colesterol a con-
siderarse enfermedad inflamatoria en la cual el
factor tisular y la trombina juegan un papel pre-
ponderante. Las manifestaciones clnicas que se
presentan en los sndromes isqumicos corona-
rios dependen de la vulnerabilidad de la placa y
del tamao del trombo. Es as, que trombos que
ocluyen completamente la luz arterial y con una
pobre circulacin colateral provocarn un infar-
to del miocardio y cuando el trombo no ocluye
completamente la luz arterial se presenta como
Fig. 5. Papel de la trombina y factor tisular en la cascada de coagulacin. angina inestable o infarto no Q.

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