Anda di halaman 1dari 4

OK. Yg penting bukti Qualiy control dari Layanan rujukan dan MOUnya tersedia.

Sebnrnya tdk perlu buat TOR / Program sprt ini. Yg dimksd evaluasi terhadap QC
layanan rujukan di monitor dan dievaluasi

EVALUASI RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI


RS .......
TAHUN 2015

A. Latar belakang
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, yaitu pelayanan unit Radiologi RS ......., serta
Jaminan Mutu (QA) dan Kendali Mutu (QC) merupakan kegiatan sangat penting dalam pelayanan
radiologi diagnostik kepada pasien. QA dan QC wajib dilakukan dalam upaya menjamin pelayanan
Radiologi diagnostik yang berkualitas, yaitu pelayanan yang tepat, akuraat dan aman bagi pasien, pekerja
dan lingkungan.
Radiologi mengadakann kerjasama dengan unit radiologi Rumah Sakit ......... / klinik .......... adapun
tatacara dalam kerjasama ini diatur dalam perjanjian kerja sama.
Unutk menjamin bahwa pelayanan diagnostik imaging yang diberikan oleh Rumah Sakit rujukan,
Yaitu RS..... / Klinik ............., bermutu dan memenuhi standar yang telah ditetapkan, kami melakukan
evaluasi.

B. Tujuan
Adapun tujuan diakukan evaliuasi ini adalah untuk menilai kinerja dari unit Radiologi RS......./
Klinik............

C. Waktu Evaluasi
Waktu Evaluasi dilakukan 3 bulan sekali

D. Metode Evaluasi
Hal yang menjadi penilaian adalah:
1. Perawatan QC dari Peralatan
2. Waktu Pelayanan
a. Lamanya menunggu pelayanan
b. Lamanya pelayanan Radiologi
3. Mutu dari Expertise Radiologi yaitu:
a. Identitas pasien
b. Hasil tepat waktu
c. Hasil expertise benar
4. Format evaluasi terlampir.

E. Kegiatan
1. Melakukan pencatatan terhadap hasil expertise yang dirujuk berdasakan 4 metode diatas.
2. Melakukan analisa dan hasil pencatatan.
3. Melakukan rekomendasi
F. Laporan Kegiatan
1. Rekap Evaluasi RS Rujukan
2. Laporan Mutu peralatan peralatan di Unit Radiologi RS .........../ Klinik......... selalu dalam
keadaan baik dan siap pakai (bukti laporan evaluasi kontrol mutu dan hasil uji kesesuaian dan
hasil kalibrasi dari BPFK atau lembaga resmi lainnya).

G. Rekomendasi
Berdasarkan hasil analisa tersebut, maka dengan ini kami memutuskan untuk meneruskan
bentuk kerja sama untuk rujukan radiologi diagnostik imaging ke Unit Radiologi Rumah Sakit....... /
Klinik ....
Demikian evaluasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,

Dipersiapkan oleh, Disetujui oleh,


Kepala Unit Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit .......

Lampiran
EVALUASI PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN KELUAR

Nama Rumah Sakit/Klinik :


Nama Pasien :
Pemeriksaan :
No. Foto :
PENILAIAN :
a. Waktu
N KRITERIA WAKTU
O
1 Waktu Tunggu
2 Waktu Pelayanan

b. Hasil dan Identifikaasi pasien


N KRITERIA NILAI
O
1 Identifikasi Pasien
2 Hasil tepat waktu
3 Hasil Expertise

Panduan
1. Waktu tunggu
a. < 15 menit
b. 15 s/d 30 menit
c. > 60 menit
2. Waktu Pelayanan berdasarkan standar lamanya pemeriksaan.
a. Labih awal dari standar yang ditentukan.
b. Sesuai standar yang ditetnukan.
c. Lebih lama dari standar yang ditentukan.
3. Identifikasi pasien
a. Identifikasi pasien benar dan lengkap
b. Identifikasi pasien benar tdk lengkap
c. Tidak dilakukan identifikasi
4. Hasil tepat waktu
a. < 1 jam
b. 1 s.d 3 jam
c. 1 hari atau lebih
5. Hasil Expertise
a. Baik
b. Cukup
c. Tidak baik

Kriteria Penilaian:
1. Nilai untuk point a =20, b = 15, c = 5
2. Total Penilaian:
a. Total bobot nilai 40 : Sangat Buruk
b. Total bobot nilai 41 60 : Buruk
c. Total bobot nilai 61 70 : Cukup
d. Total bobot nilai 71 85 : Baik
e. Total bobot nilai 86 - 100 : Sangat baik
Total Bobot Nilai

Keterangan

Penilai Review Disetujui oleh

Koordinator Layanan Kepala Unit/ Instalasi Direktur RS .......


Radiologi

(...........................................) (...........................................)