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Diagnstico de las anemias microcticas

P. Casassus

Las anemias microcticas son muy frecuentes, y entre ellas predominan claramente las que se deben a una
carencia de hierro, que son tambin las ms comunes de las anemias curables. Por eso, la prescripcin
de comprimidos de hierro, que resume su tratamiento sintomtico, se ha convertido en un acto reejo
muy frecuente cuando se constata cualquier anemia, corriendo el riesgo de resultar una prctica abusiva
y llevar a bloquear el razonamiento riguroso, pero sencillo, que debe precederla.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anemias microcticas; Carencia de hierro; Anemias inamatorias; Anemias hipersidermicas;
Hemoglobinopatas; Anemias sideroblsticas

Plan y retrasa la interrupcin de las mitosis: el aumento del nmero

de mitosis produce reticulocitos ms peque nos (microcitos), ya
Definicin 1 que, en cada mitosis, las clulas hijas tienen un volumen inferior
(Fig. 1).
Mecanismos 1 Como siempre que se altera la eritropoyesis, existe un incre-
Anemia microctica hiposidermica por carencia de hierro 1 mento claro de la supresin intramedular de eritroblastos, sobre
Caractersticas 1 todo de los ms hipocrmicos: existe por lo tanto disminucin de
Etiologa 2 la produccin de eritrocitos.
Tratamiento 3 La anemia microctica es pues una anemia central debida a
Anemias microcticas hiposidermicas inflamatorias 3 la insuciencia cualitativa de la eritropoyesis por alteracin de la
Caractersticas 3 sntesis de hemoglobina: los reticulocitos no estn elevados, pero
Etiologa 4 no son inexistentes (por oposicin a las anemias arregenerativas
Tratamiento 4 de las aplasias).
Anemias microcticas hipersidermicas 4
Caractersticas 4
Etiologa 4
Tratamiento 4  Anemia microctica
hiposidermica por carencia
de hierro
 Denicin
Caractersticas
Se habla de microcitosis cuando el volumen corpuscular medio
Desde el punto de vista clnico, el mecanismo hace que esta ane-
(VCM) es inferior a 82 .
mia se instaure muy lenta y progresivamente, a menudo durante
El citlogo puede se nalar, adems, a partir del frotis sangu-
varios meses. Tiene las caractersticas de las anemias crnicas: se
neo, la existencia de numerosos eritrocitos de pequeno tama no, a
tolera bien durante mucho tiempo, hasta el punto de que los
menudo de forma muy redonda, cuyo citoplasma es plido (hipo-
pacientes consultan a menudo con menos de 7 g/dl de hemo-
crmico) y suele presentar un centro claro, a veces con refuerzo
globina.
central (eritrocitos en diana).
Junto al sndrome anmico, es posible observar otros sntomas
debidos a la falta de hierro: u
nas y cabello quebradizos.
Desde el punto de vista biolgico, la carencia de hierro se obje-
 Mecanismos tivar:
ciertamente a partir de la hiposideremia, pero la determina-
El proceso que lleva a la constitucin de una anemia microc- cin de hierro srico es una prueba con escaso inters en la
tica es el equivalente del que explica las anemias macrocticas prctica, ya que no correlaciona con el estado de las reservas
(cf infra). El fenmeno inicial consiste en una alteracin la snte- y, debido a su importante ciclo circadiano, puede encon-
sis de hemoglobina, por la falta de hierro, por defecto en uno de trarse aparentemente disminuido por la ma nana temprano,
los constituyentes proteicos de la molcula del hemo o por dcit en un paciente con reservas normales: nunca debe prescribirse
en una cadena de globina. El contenido citoplasmtico de hemo- aisladamente;
globina se encuentra disminuido, lo que provoca la hipocroma a partir de uno u otro de los dos siguientes signos biolgicos:

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 20 > n 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76378-1
E 4-0020  Diagnstico de las anemias microcticas

Cuadro 1.
Hemoblasto VGM Concentracin Causas de carencia de hierro (por orden de frecuencia).
corpuscular de Ni
no
hemoglobina Dcit de aporte: alimentacin lctea prolongada
Mujer
0 Menstruaciones abundantes +++: particularmente DIU
123 Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia
Causas ginecolgicas: bromas, plipos, cncer con poca frecuencia
Sndromes de Lasthnie de Ferjol: anemia facticia (infrecuente)
5 Africanos
Mitosis prolongadas Anquilostomiasis, estrongiloidosis (hemorragias gastrointestinales
118
mnimas)
Geofagia: quelacin del hierro
Mujeres posmenopusicas, varones
10
95 Hemorragias digestivas: inaparentes, mnimas, prolongadas:
Microcitosis - hernia hiatal: no complicada +++
- hemorroides
- cncer gstrico o colorrectal
15 - linfomas gstricos
Supresin de los 85
eritroblastos - displasia intestinal
- infrecuentes: lceras gastroduodenales simples
- sndrome de Rendu-Osler
Malabsorcin intestinal (muy infrecuente)
75 Grandes bebedores de t: quelacin del hierro
Sin reticulocitosis STOP 20
Salida
a la 29 Cuadro 2.
sangre Mujeres y carencia de hierro.

reticulocito Estudio de la distribucin de los niveles de Hb en las mujeres

(Pas de Gales, 8.500 mujeres mayores de 20 a nos)
Hb (g/dl) < 10 < 11 < 12 < 13
Frecuencia 5,1% 10,4% 23,4% 53,4%
Figura 1. Esquema de la eritropoyesis: el umbral de interrupcin de Estudio histolgico del endometrio en 211 mujeres con
las mitosis (concentracin corpuscular de hemoglobina del 20%) se menorragia (Suecia)
encuentra retrasado, lo que prolonga las mitosis y disminuye el volumen Plipos 8
corpuscular medio (VCM). Endometritis 3
Hiperplasia 5
Endometrio inactivo 2
elevacin de la capacidad total de la siderolina (o trans- Menstruaciones irregulares 1
ferrina), cuya sntesis heptica aumenta. Su consecuencia es Sin anomalas 192
el aumento de la tasa de absorcin del hierro por el epitelio Hb: hemoglobina.
yeyunal,
hundimiento de las concentraciones sricas de ferritina, pro-
tena de reserva lbil del hierro, lo que se nala de forma Cuadro 3.
patognomnica el agotamiento de las reservas, que es la Causas de carencia de hierro en ancianos (estudio a partir de 54 anemias
prueba de primera lnea, por carencia de hierro).
slo un tipo de carencia de hierro es biolgicamente Hemorragias crnicas 46
atpico: el sndrome nefrtico, en el que la transferrina se Hernia hiatal 18
elimina en la orina junto a las dems protenas. Cncer gstrico 9
Una anemia por carencia de hierro es microctica, hipocrmica Cncer colorrectal 6
y no regenerativa. lcera gastroduodenal 4
Diverticulosis sigmoidea 2
Cncer de esfago 1
Etiologa Schwannoma gstrico 1
Cncer anal 1
El Cuadro 1 presenta la distribucin de las causas ms frecuentes Anitis hemorroidea 1
en funcin del sustrato. Diversas 3
Causas no hemorrgicas 9
Por hemorragias Desnutricin grave 7
Aclorhidria gstrica 2
Hemorragias que se subestiman: menstruaciones abundantes,
con mucho la causa ms frecuente, incluso en ausencia de
un factor orgnico sobrea nadido, como una anomala gine- Puede suceder que se desenmascare as un trastorno de la
colgica que, a pesar de ello, debe siempre buscarse, o como hemostasia primaria (enfermedad de Von Willebrand, congnita
un dispositivo intrauterino (DIU), tal como se muestra en el o adquirida, trombocitopenia crnica, trombocitopata).
Cuadro 2.
Hemorragias que se ignoran por ser mnimas, pero que son Por carencia de aporte
recurrentes: hernia hiatal, especialmente en edades avanzadas;
angiodisplasias digestivas (Cuadro 3), que a menudo aumentan Lactantes alimentados exclusivamente con leche.
el riesgo con la administracin concomitante de antiinamato- Ancianos.
rios como el cido acetilsaliclico; lcera duodenal, y tambin Cuando una dieta normal apenas es suciente para equilibrar
cncer gstrico o colorrectal que, por supuesto, debe sospe- las prdidas digestivas diarias, sobre todo en una mujer con
charse ms en ancianos que en mujeres jvenes. menstruaciones normales.

2 EMC - Tratado de medicina

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Cuadro 4. Cuadro 5.
Cmo hay que prescribir el hierro. Dosis diaria: de 100 a 200 mg de hierro Cmo hay que manejar las exploraciones en busca de una carencia de
metal (dosis mxima). Algunos ejemplos segn la presentacin. hierro.
Cp. de 105 mg 1 cp./da Pregunta 1: existe microcitosis?
Cp. de 80 mg 1-2 cp./da No: stop
S: ...
Cp. de 66 mg 2-3 cp./da
Pregunta 2: existe anemia?
Cp. de 33 mg 4-5 cp./da
No: talasemia menor (stop)
Cp. de 15 mg 7-12 cp./da o poliglobulia tratada por sangra (si la anamnesis es compatible)
Cp. de 25 mg; cucharadita de caf de 51 mg 4-7 cp./da S: ...
Pregunta 3: la ferritinemia est disminuida?
Cp.: comprimido.
S: se trata de una carencia de hierro (especicidad = 100%)
No: es un sndrome inamatorio o una anemia sideroblstica

Por dcit de absorcin

Malabsorcin, pero es excepcional que la carencia de hierro
revele y sea la nica manifestacin de una malabsorcin intes-
tinal.
Quelacin por arcilla (geofagia en algunos pueblos africanos,
sndrome de pica) o por t (carencia de los grandes consumido-
res de t, por encima de 1 a 2 l/da).
Una causa mal conocida, pero relativamente frecuente, es la
inamacin gstrica crnica secundaria a la infeccin por Helico-
bacter pylori, que disminuye la absorcin de hierro igual que el alto
consumo de t.
Por exceso de utilizacin
Embarazo.
Lactancia.
Tratamiento prolongado con eritropoyetina (EPO).
Por prdidas urinarias
Prdidas hierro y transferrina de los sndromes nefrticos.
Tratamiento (Cuadro 4)
Normas de prescripcin en las carencias de hierro:
condiciones que deben cumplirse
La anemia debe ser obligatoriamente:
microctica;
hipocrmica;
no regenerativa.
Administrar hierro en una anemia no microctica/hipocrmica
no sirve para nada.
Hay que tener en cuenta obligatoriamente la prueba de la cada
de las reservas de hierro:
elevacin de la capacidad total de jacin de la transferrina;
disminucin de la ferritinemia.
Administrar hierro en una anemia con ferritinemia elevada no
sirve para nada.
Cmo prescribir:
siempre por va oral;
mejor durante mucho tiempo que en gran cantidad: 100-200
mg de hierro metal por da.
El hierro inyectable no presenta ninguna ventaja sobre el hierro
oral, es menos movilizable y puede provocar shocks analcticos.
Slo debe prescribirse de forma excepcional (intolerancia absoluta
al hierro oral, trastornos muy poco frecuentes de la absorcin de
hierro). Existen nuevas formas de hierro inyectable que se toleran
mejor.
de seis a ocho comprimidos de otras especialidades que puedan
afectar a la adherencia al tratamiento. La adicin de vitamina C
parece mejorar la absorcin.
El hierro inyectable no tiene una ecacia ms rpida: su dis-
ponibilidad en los tejidos es menos buena (jacin en parte en
forma de hemosiderina no movilizable), no es superior al hierro
oral, incluso en los casos de mala absorcin, y ha sido responsable
de frecuentes accidentes de shock analctico. Slo resulta lgico
en los pacientes con insuciencia renal en dilisis con EPO (por
va intravenosa).
Al contrario que en una costumbre abusiva, asociar sistemtica-
mente la recarga con cido flico no est en absoluto justicado.
Tan slo lo est cuando existe realmente un dcit asociado, es
decir, en los casos poco frecuentes de malabsorcin intestinal
(enfermedad celaca) y en el caso, mucho ms banal, del emba-
razo, donde la asociacin hierro-folatos con carcter prolctico
es completamente lgica.
Las transfusiones deben evitarse al mximo, ya que esta ane-
mia se cura fcilmente, incluso con cifras bajas (6-7 g/dl), y esta
anemia crnica se tolera bien: slo un sustrato coronario o mani-
festaciones de angina obligan a transfundir, prudentemente (sin
intentar normalizar rpidamente la concentracin de hemoglo-
bina y desconando del hecho de que el corazn isqumico tiene
menos capacidad de aceptar una sobrecarga volmica brusca).
Cunto tiempo
El tratamiento no slo debe reparar la anemia, sino tambin
normalizar las reservas para evitar la recidiva rpida de la anemia.
En una anemia de mediana gravedad (entre 6 y 8 g/dl), se debe
continuar con el tratamiento durante al menos 4 meses.
En cualquier caso, el tratamiento no se interrumpir sino tras
haber comprobado la normalizacin de la hemoglobina, el VCM
y la ferritinemia.
Tratamiento etiolgico
Puede ser necesario un tratamiento etiolgico (broma uterino,
lesin gstrica o colorrectal), pero puede limitarse solamente al
aporte repetido de hierro cuando la etiologa es incurable (hernia
de hiato en ancianos, enfermedad de Rendu-Osler, menstruacio-
nes abundantes sin causa aparente) o si su tratamiento no es
deseable. Esto es cierto sobre todo en las menorragias debidas
al DIU si no existe anticoncepcin alternativa posible: es mejor
entonces un tratamiento peridico con hierro (1 mes de dos a
tres veces al a
no, por ejemplo) que una ligadura tubrica o un
estroprogestgeno si existen factores de riesgo.
El Cuadro 5 resume las preguntas que hay que plantearse en
una anemia, antes de embarcarse en un tratamiento con hierro.

Qu y cmo  Anemias microcticas

El tratamiento siempre debe incluir el aporte de hierro oral,
proporcionando 100-200 mg de hierro metal al da; es preferi-
ble un tratamiento prolongado (3-4 meses) que una dosis alta,
ya que, por encima de esta dosis recomendada, existe riesgo
de mala tolerabilidad gastrointestinal (dolor epigstrico, nuseas,
nimiento), sin mejorar la ecacia al existir saturacin de la
estre
capacidad de absorcin. Es mejor elegir una presentacin farma-
cutica con dosis alta de hierro metlico y evitar la prescripcin
hiposidermicas inamatorias
Caractersticas
Slo son microcticas cuando su evolucin es larga (inamacin
prolongada e importante de las infecciones crnicas, enfermeda-
des sistmicas, cncer), por la captacin del hierro y la transferrina
por los macrfagos.

EMC - Tratado de medicina 3

E 4-0020  Diagnstico de las anemias microcticas

Cuadro 6. hemoglobinosis E de las personas asiticas, anemias siderobls-

Ejemplos comparativos de microcitosis. ticas congnitas), y se caracterizan por una gran microcitosis (a
VCM () Hb (g/dl) menudo por debajo de 60 ), generalmente esplenomegalia volu-
minosa y hemocromatosis secundaria. La reticulocitosis puede ser
Carencia de hierro 60 7 ms alta (sin llegar a los niveles de lo que exigira la anemia), ya
Inamacin 75 7 que cuanto ms peque nos son los microcitos, ms corta es su vida
Talasemia menor 60 11,5 (de lo que se deriva la esplenomegalia de las grandes hemoglobi-
nopatas), lo que estimula an ms la regeneracin.
VCM: volumen corpuscular medio; Hb: hemoglobina. La talasemia menor (o rasgo talasmico) se caracteriza por
microcitosis franca sin anemia (Cuadro 7) y no expone a ningn
riesgo particular.
Cuadro 7.
Anemias microcticas.
Anemias sideroblsticas adquiridas del anciano
Hierro srico Capacidad Ferritinemia
Forman parte de las mielodisplasias o anemias refractarias
total de
transferrina
(cf supra). El diagnstico se conrma con el mielograma, que
muestra la sobrecarga de hierro alrededor de los ncleos de los
Carencia de hierro Bajo Elevada Muy baja eritroblastos con la tincin de Perls (aspecto de sideroblastos en
Sndrome nefrtico Bajo Baja Muy baja corona).
Sndrome inamatorio Bajo Disminuida Elevada El saturnismo (intoxicacin crnica por plomo) da un cuadro
muy parecido, con microcitosis y aparicin de puntos azulados
Talasemia mayor Muy elevado Normal Muy elevada
en el citoplasma de los eritrocitos. Se diagnostica mediante las
Talasemia menor Normal/ Normal Normal/ determinaciones de plomo en sangre y orina y se trata mediante
elevado elevada
perfusin de cido etilendiamina tetraactico (EDTA).
Anemia sideroblstica Elevado Normal Muy elevada
(adquirida o
constitucional) Tratamiento
Anomalas del hemo Elevado Normal Elevada
(ejemplo: saturnismo) En la mayora de los casos, no existe otra solucin ms que
un programa de transfusiones sistemticas, despus de determi-
nar el fenotipo eritroctico completo, en ocasiones asociado a
perfusiones subcutneas repetidas de deferoxamina para reducir
Sin embargo, son durante mucho tiempo normocticas por la hemocromatosis secundaria (tambin se puede utilizar actual-
reduccin del efecto de la EPO sobre los eritroblastos, lo que mente el deferasirox y la deferiprona). En el caso de la talasemia
conduce, en un primer tiempo, al enlentecimiento global de la mayor, se proponen en la actualidad (en los ninos) los aloinjertos
eritropoyesis (Cuadro 6). de mdula. La EPO se propone a veces en las anemias siderobls-
Un contexto clnico evocador facilita en general el diagnstico, ticas, pero con una ecacia escasa.
orientado por la existencia de signos biolgicos de inamacin
(velocidad de sedimentacin globular elevada, as como las con-
centraciones de las protenas de la inamacin: CRP [protena C
reactiva], haptoglobinemia, complemento, alfa-2-globulinemia,
brina, etc.). Un signo permite conrmarlo: la disminucin de Atencin
la capacidad total de jacin de la transferrina (mientras que la
ferritinemia se encuentra francamente elevada) (Cuadro 7). Errores que deben evitarse
Confundir anemia por carencia de hierro (que puede
Etiologa deberse a una hemorragia digestiva crnica, repetida pero
mnima) y anemia por hemorragia (aguda):
Infecciones crnicas (focos dentales sigmoiditis, lceras por pre-
la primera es microctica: la eritropoyesis se desarrolla
sin, supuracin crnica).
de forma deciente por prdida de hierro;
Enfermedades sistmicas (artritis, vasculitis, colagenosis).
Linfomas y cncer. la segunda es regenerativa: es una prdida de eritro-
citos.
Prescribir hierro en ausencia de microcitosis.
Tratamiento Prescribir hierro en caso de microcitosis con ferritinemia
El tratamiento con hierro no debe prescribirse: hay que tratar elevada.
la causa. Prescribir hierro inyectable (excepto en caso de trata-
miento con EPO en los pacientes con insuciencia renal).
Ignorar una causa que debe tratarse.
 Anemias microcticas Practicar una broendoscopia gstrica y una colonosco-
pia al 30% de las mujeres no menopusicas con carencia
hipersidermicas de hierro.
Caractersticas Ignorar una causa que debe tratarse.

Son a menudo anemias constitucionales, crnicas.

Existe sobrecarga de hierro (principal causa de mortalidad): el
aporte de hierro est, por supuesto, contraindicado. La sideremia
y ferritinemia estn muy elevadas (Cuadro 7).
Etiologa
Causas constitucionales
El mecanismo consiste en una anomala de la sntesis de
las cadenas de globina o del hemo (betatalasemias mayores,
Para saber ms
Bauters F. Les anmies microcytaires. In: Najman A, editor. Hmatologie
(Prcis des maladies du sang). Paris: Ellipses; 1994. p. 27380.
Casassus P. Les anmies. In: Hillon P, editor. Thrapeutique (de
la physiopathologie au traitement). Paris: Frison-Roche; 1994.
p. 68294.
Casassus P. Les anmies par carence en fer. In: Casassus P, Le Roux G,
editors. Dcision en hmatologie. Paris: Vigot; 1990. p. 11826.

4 EMC - Tratado de medicina

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Dagg JH, Goldberg A. Detection and treatment of iron deficiency. In: Callen-
der ST, editor. Iron deciency and iron overload. London: Clinics in
Haematology; 1973. p. 36580.
Casassus P. Lecture de lhmogramme (50 NFS commentes). Paris: Maloine;
2014.
Casassus P, Gay B. Les anmies carentielles. In: CNGE-APNET, Global
Mdia Sant, editors. Thrapeutique en mdecine gnrale. Paris;
2013.
Polycopi national du collge des enseignants : www.fascicules.fr/
polycopies-hematologie-7.html.

P. Casassus, Professeur de thrapeutique (philippe.casassus@wanadoo.fr).

Service dhmatologie clinique au centre hospitalier universitaire de Bobigny, Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Casassus P. Diagnstico de las anemias microcticas. EMC - Tratado de medicina
2016;20(1):1-5 [Artculo E 4-0020].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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