09

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN 09 November 2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA : Dimas Aji Pamungkas, S.Ked

NAMA PASIEN : Tn. Anto Saleh Anafah

 1

No. Status / No. registrasi : 05 20 - 29

Masuk RS : 08 November 2015

Nama : Tn. Anto Saleh Anafah

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat/ Tanggal lahir : Raha 30 Oktober 2000

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Muna

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jln. Made Sabara / Raha

No. Hp :-

Dikirim Oleh : Ayah dan Ibu (Orang Tua)

Dokter yang Mengobati : dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Child Psikotik (Kriteria Diagnostik mengarah

skizofrenia residual)

Gejala Utama : Gelisah, jalan tanpa tujuan dan suka bicara sendiri
 2

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ : Gelisah dan jalan tanpa tujuan dan suka
bicara sendiri.

2. Riwayat Gangguan Sekarang :

1) Keluhan dan Gejala :
Pasien diantar keluarganya ke IGD rumah sakit jiwa Kendari dengan
keluhan gelisah, suka jalan sendiri tanpa tujuan, gejala ini sudah dirasakan
sekitar satu bulan lalu, kejadian inisejak SMP kelas 2, pasien berkelahi
dengan teman sekelasnya, pasien ikenal sebagai anak yang pendiam,
penyebab berkelahi sama temannya tidak diketahui, semenjak kejadian
pasien lebih suka menyendiri dan suka marah-marah, pasien dirumah juga
dikenal sebagai pribadi yang pendiam dari pada adik dan kakaknya, pasien
juga tiak suka ditekan, kalau ada teknan terhadap dirinya maka pasien
akan marah-marah, sekarang pasien kelas 3 SMP, sampai sekarang pasien
kalau disekolah suka berkelahi dan pernah dpukul dibagian belakang
kepala, semenjak 1 bulan terakhir pasien sudah tidak pernah e sekolah,
pasien jugamengeluh ada rasa pedis di daerah lambung dan ada riwayat
demem mengigil beberapa bulan lalu, ekarang pasien suka panik dan
cemas, kalau mendengar azan dimasjid pasien merasa takut dan
bersembunyi, pasien juga sering bicara sendiri tidak jelas, setelah sakit
pasien pernah merokok dan minta minum minuman keras pasien juga
tidak jelas ketika berbicara , pasien juga melihat bayangan tidak jelas dan
mendenggar bisikan. Pasien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudar. Pasien
lahir normal dirumah dan ditolong oleh dukun dan bidan semenjak sakit
pasien juga lebih sering menyendiri dirumah, waktu umur 5 tahun pasien
jatuh dari rumah pangguang, tapi pasien tidak apa-apa dan pasien tidak
dibawa ke dokter. Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-
saudarnya. Ayah pasien bekerja di dinas P.U sebagai PNS dan ibu pasien
tidak bekerja / IRT.
2) Hendaya/Disfungsi :
a. Hendaya sosial : Ada. Semenjak sakit pasien tidak pernah pergi ke
 3

sekolh dan jarang bersosialisasi di lingkungan rumah dan teman-

temannya.
b. Hendaya pekerjaan : pasien masih pelajar, tapi smenjak sakit pasien
sdh tidak pergi ke sekolah.
c. Hendaya waktu senggang : Pasien lebih suka menyendiri dirumah dan
tidak bersosialisasi terhadap lingkungan sekitar.
d. Faktor stressor psikososial : Ada.waktu kelas 2 SMP pernah baku
pukul sama teman sat kelas sehingga pasien mulai malas ke sekolah
dan mudah emosi.
e. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
Psikis sebelumnya : Pasien mulai jarang kesekolah semenjak
bermasalah dengan teman sekelasnya.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1) Penyakit fisik : tidak ada
2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : rokok dan alkohol
3) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Riwayat Pranatal dan Perinatal : Pasien dikandung ibnya cukup bulan 9

bulan, pasien lahir normal dan pasien lahir dirumah ditolong oleh bidan
dan dukun, dan saat lahir pasien langsung menangis
2) Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) : pasien berkembang
layaknya anak-anak seusianya, pasien mulai berjalan pada usia 11 bulan
dan tidak ada riwayat kejang demam.
3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) : pasien masuk
sekolah dasar pada usia 5 tahun, pasien mudah bergaul brsama temannya,
waktu berumur 5 tahun psien pernah jatuh dari rumah pangguang tapi
keadaan pasien baik-baik.
4) Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) : pasien
melanjutkan skolahnya ke SMP namun waktu kelas 2 asien suka berkelahi
bersama teman sekelasnya karna ada masalah Cuma idak ditau maslah
apa yang jelas sehingga berkelahi sekaang pasien kelas 3 SMP.
5) Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan : Tidak ditemukan
b. Riwayat Pekerjaan : Tidak ditemukan
c. Riwayat Pernikahan : Tidak ditemukan
d. Riwayat Kehidupan Sosial : Tidak ditemukan
 4

e. Riwayat Kehidupan Spiritual : Tidak ditemukan

f. Riwayat Forensik : Tidak ditemukan
6) Riwayat Kehidupan Keluarga : Pasien tinggal bersama orang tua dan
saudara kandungnya dalam satu rumah dan hubungan dengan saudara baik
baik. Orang tua pasien menikah pada tahun 1997 dan menikah atas dasar
suka sama suka.
7) Riwayat Kehidupan Sekarang : saat ini pasien tingal bersama orang tua
dan saudaranya dan sekarang pasien sedang menempuh pendidikan di
SMP.
8) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya : pasien ditanya hanya
diam tidak menunjukkan respon yang baik.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
(Tanggal: 09 November 2015 Pukul: 11.00 )
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum : pasien datang mengguakan kaos biru dan celana
pendek merah kotak otak, muka tampak kusam tak terawat.
2. Kesadaran : berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah
4. Pembicaraan : Verbal Kacau
5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :
1. Mood : disforik
2. Ekspresi afektif : afek datar
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : tidak dapat dinilai
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Buruk
b. Tempat : Buruk
c. Orang : Buruk
3. Daya ingat :
a. Panjang : Buruk
b. Sedang : Buruk
c. Pendek : Buruk
d. Segera : Buruk
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Tidak fokus
5. Pikiran abstrak : Sulit dinilai
6. Bakat kreatif : Sulit dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
halusinasi visual : ada
 5

halusinasi auditorik : ada

2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonaisasi : tidakada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : penghambaan (blocking)
b. Kontinuitas : Tidak ada
c. Hendaya berbahasa : Ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Ada ( ingin selalu ketemu adiknya)
b. Gangguan isi pikiran : Preokupasi dan waham kejar
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
4. Tilikan : 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya
H. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 110/70 mmHg N : 70 x/menit
P : 18 x/menit S : 36,8 0C
Antropometri
TB : 165 cm
BB : 48 kg
IMT : 17,64 (under weight)
B. Status Neurologis :
GCS : E4 V5 M6
Pupil : Bulat isokor
Kaku kuduk : negatif
Refleks fisiologis: normal
Refleks patologis : normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Pasien a/n Tn. ASA, 15 tahun, laki-laki, belum kawin, islam, suku mua, SMP
kelas 3, gelisah, berjalan sendiri tanpa tujuan, berbicar sendiri, gejala suah 1 bulan
lalu, waktu kelas 2 SMP berkelahi bersama teman sekelasnya, pasien anak yang
pendiam, pasien suka menyendiri dan mudah emosi, pasien jarang kesekolah,
pasien panik dan cemas, takut mendengar azan, pasien mendengar bisikan tidak
jelas dan melihat bayangan, nafsu makan pasien menurun, tidur terganggu,
 6

terdapat hendaya, pekerjaan, sosial, waktu senggang, mood disforik, afek datar,
keserasian tidak serasi, verbal kacau tidak koperatif.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI DENGAN PPDGJ-III) :
Aksis I :
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan
adanya pola perilaku yang secara klinis cukup bermakna berupa
adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu
senggang sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa.
Dari hasi anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan
penyakit/gangguan sistemik otak atau lainnya yang dapat
menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam
Gangguan Jiwa Non-organik.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan gejala
negatif sikap sangat apatis, bicara sangat jarang, sikap pasif,
kemiskinan dalam kuantitas dan isi pembicaraan, ada halusinasi,
menurut PPDJ III masuk kategori skizofrenia (F20).
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diemukan kriteria umum
diagnosis skiofrenia terdapat halusinasi visual dan uauditorik, ada
waham kejar, ada hendaya, sikap pasif maka disimpulkan pasien
didiagnosis skizofrenia paranoid (F20.0).
Aksis II : gangguan kepribadian emosional tidak stabil
Aksis III : Under weight
Aksis IV : pasien mudah berkelahi disekolah karna ada masalah bersama
temannya.
Aksis V : GAF 40-31: beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VI. DAFTAR PROBLEM :
1. Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
membutuhkan psikofarmaka
2. Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga
membutuhkan psikoterapi
3. Sosiologik : Terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya
waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi
VII. PROGNOSIS
1. Faktor pendukung :
 7

- dukungan keluarga yang selalu mendukung untuk proses

penyembuhan pasien
- keteraturan pasien minum obat sebagai faktor pendudkung
2. Faktor penghambat : terkadang pasien suka mengamuk sehingga makan pun
terganggu yang menyebabkan badan terasa lemas karna faktor kurang energi.
3. Prognosis : dubia ad bonam
VIII. RENCANA TERAPI :
1. Psikofarmaka :
- Triheksilprenidin 2 mg / 0-1-1
- Risperidone 3 mg / 0-1-1
- Diazepam 3 mg / 0-1-1
2. Psikoterapi :
- menjelaskan kepasien agar teratur minum obat dan diberi
motifasi
- menjelaskantentang keadaannya agar pasien paham dan mengerti
3. Sosioterapi : menjelaskan ke 2 orang tua pasien agar untuk selalu mengawasi
dan mengingatkan pasien untuk teratur minum obat.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Fisik-biologis : tidak dilakukan
2. Psikometri : tidak dilakukan
X. DISKUSI PEMBAHASAN (PPDGJ-III) :

F.20 Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-
lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion
of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of
 8

passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang

paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

XI. DIALOG ANAMNESIS XXVII. KP : sudah sekitar 1

XII. Keterangan : bulan yang lalu muncul gejala
XIII. DM : Dokter Muda
ini dok
XIV. KP : Ibu dan ayah pasien
XXVIII. DM : awal ceritanya
XV.
XVI. DM : assalamualaikum bagaimana sampai muncul
XVII. KP : walaikumsalam
gejala ini,
XVIII. DM : selamat pagi silahkan
XXIX. KP : waktu satu tahun lau
duduk
dok, waktu aton masih kelas 2
XIX. KP : ia dok terimakasih
XX. DM : perkenalkan saya SMP berkelahi sama teman
dokter muda yang bertugas sekelasnya.
XXX. DM : apa penyebabnya
pada pagi hari ini menjaga IGD
XXI. KP : ia dok sampai anton berkelahi di
XXII. DM : saya minta waktunya
sekolah
sebentar untuk anamnesis XXXI. KP : Saya tidak tau juga dok
menanyakan tentang anton soalnya anton tidak pernah
XXIII. KP : ia dok silahkan
cerita, karna anton orangnya
XXIV. DM : kalau boleh tau aa
pendiam
keluhannya anton sampai
XXXII. DM : apakah anton
dibawa kemari
banyak musuhnya disekolah
XXV. KP : anton dirumah gelisah
XXXIII. KP : setau kami
sekali, suka jaln sendiri tanpa
tidak dok, karna anton pendiam,
tujuan, suka bicara sendiri juga
baru anton tidak jahil juga sama
dok.
teman-temannya.
XXVI. DM : sudah sejak kapan
XXXIV. DM : bagaimana
gejala ini dirasakan
sikap anton setelah berkelahi
sama teman sekelasnya
 9

XXXV. KP : semenjak XLVII. KP : tidak dok anton

kejadian itu anton lebih suka baik baik saja
XLVIII. DM : apakah pasien
menyendiri, dan biasa suka
masih ering kesekolah
marah marah tidak jelas
XLIX. KP : sudah 1 bulan setelah
XXXVI. DM : bagaimana
muncul gejala, pasien tidak
karakter anton dirumah sebelum
pernah sekolah
kejadian bu
L. DM : apakah ada keluhan
XXXVII. KP : biar dirumah
lain yang dirasakan pasien
anton orangnya pendiam dok,
LI. KP : pasien bisa mengeluh
anton tidak suka menuntut
ada rasa pedis didaerah
apapun, biar adiknya kita
lambung, dan ada demam
belikan sesuatu anton tidak
beberapa bulan lalu.
mengeluh sama sekali. LII. DM : apakah pasien ada
XXXVIII. DM : apakah anton
riwayat maag
dirumah suka ditekan atau di LIII. KP : kalau maag tidak ada
larang-larang dok, karna pasien teratur
XXXIX. KP : tidak juga dok
makan.
kita tidak pernah larang apapun, LIV. DM : apakah pasien suka
anton juga tidak pernah minta panik dan cemas
LV. KP : ia dok pasien kalu
apa apa sama kita
XL. DM : sekarang anton kelas dengar azan suka taku dan
berapa disekolah bersembunyi.
XLI. KP : kelas 3 SMP dok LVI. DM : pasien suka pake atau
XLII. DM : waktu kelas 3 anton
mencium barng-barang seperti
sering berkelahi..?
lem, bensin atau yang lain
XLIII. KP : ia dok sampai sekarang
LVII. KP : Tidak pernah dok
anton sering berkelahi sama LVIII. DM : pasien pernah merokok
temannya atau minum minuman keras..?
XLIV. DM : kalau berkelahi sampai LIX. KP : waktu sakit anton suka
badannya memar kah bu? mina rokok dan minuman keras
XLV.KP : Tidak dok, Cuma
dok
pernah dipukul dibagian LX. DM : apakah anton suka
belakang kepalnya dok melihat bayangan atau
XLVI. DM : apakah anton sempat
mendengar bisikan
tidak sadar waktu dipukul..?
 10

LXI. KP : ia karna anton suka LXXI. KP : tidak dok karna tidak

bicara sendiri dok ap apa jadi tidak berobat
LXII. DM : Anton berapa LXXII. DM : saat ini pasien
bersaudara tinggal sama siapa
LXIII. KP : anton 4 bersaudara LXXIII. KP : pasien tinggal
LXIV. DM : anton ana ke berapa
sama kami serta adik dan
LXV.KP : anak ke 2 dok
LXVI. DM : waktu lahir pakah lahir kakaknya dirumah dok
LXXIV. DM : kalau boleh tau
normal dan siapa yang bantu
apa kerjanya ibu dan bapak?
persalinannya..?
LXXV.KP : kalau saya (suami) PS
LXVII. KP : ia lahir normal
di PU, kalau ibu IRT dok
ditolong dukun dan bidan dok
LXXVI. DM : ia terimakasih
lahir dirumah, waktu kecil umur
atas waktunya dan cukup untuk
5 tahun anton pernah jatuh dari
anamnesisnya
rumah panggung dok LXXVII. KP : ia dok sama-
LXVIII. DM : apanya yang
sama
luka LXXVIII. DM :
LXIX. KP : kepalanya kena duluan
assalamualikum
tapi tidak apa-apa dok LXXIX. KP : walaikumsalam
LXX. DM : apa dibawa ke LXXX.
LXXXI.
dokter..?
LXXXII.
LXXXIII.