LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun Oleh :

Egi Herliansah (2012730124)

Dokter Pembimbing :

Dr. Toton Suryotono, SpPD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA

PERIODE 16 JANUARI 26 MARET 2017

1
2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
kasih sayang dan karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis laporan kasus
dengan judul Efusi Pleura, sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan
baik dan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
di Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur periode 16 Januari 2017 26 Maret
2017. Selain itu, besar harapan dari penulis bilamana laporan kasus ini dapat
membantu proses pembelajaran dari pembaca sekalian.
Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis telah mendapat bantuan,
bimbingan, dan kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis
ingin menyampaikan terima kasih kepada :
1. Dr. Toton Suryotono, SpPD selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik di Rumah
Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur.
2. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur periode 16 Januari 2017 26 Maret
2017.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini tidak luput dari kekurangan
karena kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis
mengharapakan kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai laporan kasus yang
sempurna.
Akhir kata, semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi para pembaca.

Cianjur, Februari 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................2

DAFTAR ISI.................................................................................................................3

STATUS MEDIS PASIEN...........................................................................................4

A. IDENTITAS PASIEN.......................................................................................4
B. ANAMNESIS.....................................................................................................4
1. Keluhan Utama................................................................................................4

2. Riwayat Penyakit Sekarang.............................................................................4

3. Riwayat penyakit dahulu..................................................................................5

4. Riwayat penyakit dalam keluarga....................................................................5

5. Riwayat Pengobatan.........................................................................................5

6. Riwayat Alergi.................................................................................................5

7. Riwayat Psikososial.........................................................................................5

C. PEMERIKSAAN FISIK...................................................................................5
1. Status Generalis...............................................................................................6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG.....................................................................7
1. Pemeriksaan Laboratorium..............................................................................7

2. Pemeriksaan Rongent Thoraks.......................................................................12

3. Pemeriksaan USG..........................................................................................12

4. Pemeriksaan EKG..........................................................................................13

ANALISA KASUS......................................................................................................14
A. Efusi Pleura.....................................................................................................14
B. DM Tipe 2........................................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................27
 STATUS MEDIS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Nengsih binti Aja

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 46 tahun
Alamat : Karag 04/01 Rahong Cilaku
Pekerjaan : Pedagang Sayur
Tanggal masuk : 11-02-2017

B. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis terhadap pasien tanggal 14-02-2017, pukul
10.00 WIB di Ruang Samolo II RSUD Cianjur.

1. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 7 hari yang lalu SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan berusia 46 tahun datang ke IGD RSUD Sayang Cianjur
dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari yang lalu SMRS. Sesak napas
dirasakan pasien terus menerus, semakin hari semakin memberat. Sesak napas
dirasakan sepanjang hari, baik saat beraktifitas maupun saat istirahat. Sesak
sedikit berkurang dengan perubahan posisi yaitu jika pasien miring ke kiri.
Sesak tidak disertai bunyi mengi atau ngik-ngik. Sesak tidak berkurang
dengan penggunaan 3 bantal saat tidur. Awalnya pasien merasakan nyeri pada
bagian perut kiri atas saat bernapas. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk sejak
1 bulan yang lalu. Batuk tidak disertai dahak dan tidak berdarah. Pasien juga
mual dan terkadang sampai muntah sehingga susah makan. Pasien mengeluh
nafsu makan dan berat badan menurun. Pasien mengeluh badan terasa lemah
dan lemas. Pasien juga mengalami demam yang baru dirasakan 2 hari yang lalu.
Keluhan keringat pada malam hari disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri kepala
 disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien sebelumnya belum
pernah pergi ke dokter atau mengkonsumsi obat apapun untuk meredakan
keluhan sesak yang dirasakannya.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat batuk lama > 2 minggu disangkal, asma disangkal.
Riwayat menjalani pengobatan paru yang 6 bulan disangkal.
Riwayat sakit kuning disangkal.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Hipertensi dan DM pada keluarga disangkal
Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien belum pernah berobat.

6. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, debu, obat dan cuaca disangkal.

7. Riwayat Psikososial
Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun, pasien makan -
porsi/hari. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minum alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/m, regular, kuat angkat isi cukup
RR : 26x/menit, regular
Suhu : 36,9 oC (aksilla)

1. Status Generalis
Sistem Deskripsi

Kepala Bentuk normocephal, warna rambut hitam, distribusi rambut merata,

 rambut tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), kornea
jernih (+/+)

Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut Mukosa mulut dan bibir kering (+), tidak terdapat sianosis, faring
hiperemis (-), tonsil (T1-T1), stomatitis (-), lidah kotor (-).

Telinga Normotia, simetris, serumen (-/-).

Leher Tidak didapatkan pembesaran KGB, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP
meningkat (-)

Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi: Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: S1 dan S2 Murni, Reguler, Murmur (-), Gallop S3 (-)

Paru Inspeksi : dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-/-)

penggunaan otot bantu pernafasan (-/-)

Palpasi : Vokal fremitus kiri melemah

Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan, redup pada

lapang paru kiri

Auskultasi : suara dasar vesikuler Ka Ki , ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : datar (+), scar (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut dibagian
bawah pusat (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timphani (+)

Ekstremita teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
s atas

Ekstremita teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
 s bawah

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11-02-2017 jam : 10.32 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 11.5 13.5 17.5 g/dl

Hematokrit 35.0 42 52 %

Eritrosit 4.14 4.2 5.4 10^6/ul

Leukosit 11.3 4.8 10.8 10^3/ul

Trombosit 403 150 450 10^3/ul

MCV 84.6 80 84 fL

MCH 27.8 2731 pg

MCHC 32.9 33 37 %

MPV 6.8 8 12 fL

Differential

NEU% 67.7 4070 %

LYM% 19.5 26 36 %

MON% 6.1 3.4 9.0 %

EOS% 2.8 07 %

BAS% 1.00 0 0.2 %

Absolut

NEU # 7.61 1.8 7.6 10^3/L

LYM # 2.20 1.00 1.43 10^3/L

 MON # 0.69 0.16 1.0 10^3/L

EOS # 0.3 0.0 0.8 10^3/L

BAS # 0.11 0.0 0.20 10^3/L

Glukosa Darah

Glukosa darah 350 <180 mg/dL

sewaktu

Elektrolit

Natrium (Na) 136.9 135 148 mEq/L

Kalium (K) 3.47 3.50 5.30 mEq/L

Calcium (Ca) 0.99 1.15 1.29 mEq/L

Urin Rutin

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1010 1013 1030

pH 7.0 4.6 8.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein Urin 25/1+ Negatif mg/dl

Glukosa (Reduksi) 1000/4+ Normal mg/dl

Keton Negatif Negatif mg/dl

Urobilinogen Normal Normal UE

Bilirubin Negatif Negatif mg/dl

Eritrosit 10/1+ Negatif /ul

Leukosit Negatif Negatif /ul

Mikroskopis

Leukosit 2-4 14 /LPB

Eritrosit 0-2 01 /LPB

Epitel Banyak
 Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif /LPK

Lain-lain Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12-02-2017 jam : 19.54 WIB

Glukosa Darah

Glukosa Rapid 267 <140 mg/dL

Puasa

Glukosa Rapid 296 <140 mg/dL

2JPP

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13-02-2017 jam : 06.05 WIB

Hematologi

Glukosa Darah

HbA1c >14 46 %

DM kontrol baik <6.5

DM kontrol sedang 6.5 8.0

DM kontrol buruk 8.0

Lemak

Kolesterol total 199 <200 mg/dL

Kolesterol LDL 128.0 <130 mg%

Kolesterol HDL 22.6 >50 mg%

Trigliserida 242 <150 mg%

Sputum

Dahak A (pertama)

Waktu Dahak Sewaktu

Visual Dahak Air Liur

 Tanggal Hasil 13/02/2017

Hasil BTA Negatif

Dahak B (kedua)

Waktu Dahak Pagi

Visual Dahak Air Liur

Tanggal Hasil 13/02/2017

Hasil BTA Negatif

Dahak C (ketiga)

Waktu Dahak Sewaktu

Visual Dahak Air Liur

Tanggal Hasil 13/02/2017

Hasil BTA Negatif

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13-02-2017 jam : 10.14 WIB

Glukosa Darah

Glukosa Rapid 281 <140 mg/dL

Puasa

Glukosa Rapid 263 <140 mg/dL

2JPP
Minum OAD

Interpretasi pemeriksaan PA dari Pungsi cairan Pleura

Cairan Pleura Cairan berupa eksudat dengan pertimbangan ke arah infeksi

2. Pemeriksaan Rongent Thoraks

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

INTERPRETASI

Hemithorakskiri tampakefusi pleura di hemithoraks

kiri

3. Pemeriksaan USG

PEMERIKSAAN USG

INTERPRETASI

Hasil analisis USGhemitoraks didapatkan :

Hemithorakskanan normal
Hemithorakskiri tampakefusi pleura
cukup banyakdi hemithoraks kirii
aspeklateral dan posterior (sesuai
marker) dengan terlihat paru yang
kolaps
Jarakaman drainase <3-4 cm
Saran : drainase aman jikadengan guiding
USG
4. Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG :

Irama : Sinus takikardi

Frequensi : 120 x/menit
Axis : Normal
Sv1 + Rv6 : <35 hipertrofi (-)
QSTT Changes : (-)
EKG Normal
Daftar Masalah :

1. Efusi Pleura Sinistra

2. DM tipe 2

Tatalaksana

IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam

O2 2-4 lt/m jika sesak
Ondancentron 3 x 4 mg
Omeprazol 2 x 1 amp
Sucralfat 3 x 10 cc
Ceftriaxone 1 x 2gr dalam NaCl 0,9% 100 cc
 ANALISA KASUS

A. Efusi Pleura
Efusi pleura adalah masalah medis umum dengan lebih dari 50
penyebab diakui termasuk penyakit lokal pada pleura atau gangguan pada
paru-paru, kondisi sistemik, disfungsi organ dan obat-obatan. efusi pleura
terjadi sebagai akibat dari peningkatan pembentukan cairan dan/atau gangguan
resorpsi cairan. Patofisiologi akibat akumulasi cairan bervariasi sesuai dengan
etiologi yang mendasari. Sebagai diagnosis banding efusi pleura unilateral,
pendekatan sistematis untuk penyelidikan diperlukan.

Gejala klinis
 Etiologi

Pengobatan
B. DM Tipe 2
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2015, Diabetes
melitus merupakan suatu penyakit kronis kompleks yang membutuhkan
perawatan medis yang lama atau terus-menerus dengan cara mengendalikan
kadar gula darah untuk mengurangi risiko multifaktorial.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes.
Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM
seperti di bawah ini:

Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur,
dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

Kriteria diagnosis Diabetes menurut ADA 2015

1. Intervensi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral
dan bentuk suntikan.
a. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilureadan glinid
Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dantiazolidindion
Penghambat glukoneogenesis (metformin)
Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidasealfa.
DPP-IV inhibitor
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahan

sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis

optimal
Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama
Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum
makan.

Cara kerja utama Efek samping Penurunan A1C

Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1.0-2%

sekresi insulin hipoglikemia

Glinid Meningkatkan BB naik, 0.5-1.5%

sekresi insulin hipoglikemia

Metformin Menekan produksi Diare, dyspepsia, 1, 5 2,0 %

glukosa hati dan asidosis laktat
menambah
sensitivitas terhadap
insulin

Penghambat Menghambat Flatulens, tinja 0, 5 0,8 %

glukosidase alfa absorbs glukosa lembek

Tiazolidindion Menambah Edema 0,5 1,4 %

sensitivitas terhadap
insulin

Insulin Menekan produksi Hipoglikemia, BB 1,5 3,5 %

glukosa hati, naik
menstimulasi
 pemanfaatan glukosa

DPP -4 inhibitor Meningkatkan Sebah, muntah 0,5 -0,8%

sekresi insulin,
menghambat sekrresi
glukagon

Inkretin analog / Meningkatkan Meningkatkan 0,5 1,0 %

mimetik sekresi insulin, sekresi insulin,
menghambat sekrresi menghambat
glukagon sekrresi glukagon

b. Suntikan
1) Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
 Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyangtidak
terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empatjenis, yakni:
Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin)
Insulin kerja panjang (long acting insulin)
Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed
insulin)
Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.
Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin
yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
Dasar pemikiran terapi insulin:
Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi

prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi

insulin yang fisiologis.
Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin
prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan
timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi
insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi
terhadap defisiensi yang terjadi.
Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa
darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan
terapi oral maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk
mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin
kerja sedang atau panjang).
Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat
dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran
terapi belum tercapai.
Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,
sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan
pengendalian glukosa darah prandial (meal-related). Insulin yang
 dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah
insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short
acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat
diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin
prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2
plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus).
Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk
menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat
sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat
penyerapan karbohidrat dari lumen usus (acarbose).
Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
 FOLLOW UP
TAN S O A P
GGA
L
12- Sesa Efusi IUFD
Pleura
02-17 k NaCl
Kes : Sinistra
napas 0,9%
CM (not
(+),
1500
improved)
batuk cc /
TD :
terka DM tip 2 24
110/8
dang uncontroll jam
0
ed (not on Cefot
ada.
Lema N : target) axime

s (+), 92x/m 2 x 1
GDP : 257
gr
pusin
S : GD2PP : GG 3
g (+).
36,70 296 x1
Parac
C
etamo
RR : l 3 x
26 500
x/m mg
Pungs
Mata : i
ca -/-, Pleura
Metfo
si -/-
rmin
Cor : 3 x
SI & 500
II mg
murni Leve

, mir 1

regule x 8

r unit

 Pulm
o :
VBS
kanan
kiri
,
wh
-/-, rh
-/-

Abd :
datar,
BU +,
NT
epigas
trium
-

Eks :
edem
a
tungk
ai -/-
TA S O A P
NG
GA
L
13- Sesak KU : Efusi IUFD
02- napas tamp Pleura NaCl
Sinistra
17 (+) ak 0,9%
(improved
berkura lema 1500
)
ng, h cc /
batuk Kes : DM tip 2 24
terkada CM uncontroll jam
ng ada. TD : ed (not on Cefot
Lemas 120/ target) axime
(+), 80 GDP : 281 2 x 1
pusing mmH gr
GD2PP :
(+). g GG 3
263
N : x1
88 Parac
x/me etamo
nit l 3 x
S : 500
afebr mg
is Metfo
RR : rmin
22 3 x

x/me 500

nit mg

Leve
mir 1
Mata x 10
: ca -/-, si -/- unit

Cor :
SI & II
murni,
reguler

Pulm
o : VBS
kanan kiri
, wh -/-, rh
-/-

Abd :
datar, BU +,
NT
epigastrium -

Eks :
edem
a
tungk
ai -/-
 DAFTAR PUSTAKA

British Pleural Disease Guideline 2010. British Thoracic Society Pleural

Diseases Guideline Group.
Standart medical care in diabetes. 2014. American Diabetes Assosiation.
Standart medical care in diabetes. 2015. American Diabetes Assosiation.
Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 diindonesia.
cetakan keempat, tahun 2011. PERKENI.