A.

Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jabatan Fungsional
3 Jabatan Struktural
4 NIP/ NIK/ Identitas lainnya
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Alamat Rumah
8 Nomer Telepon/ HP
9 Alamat Kantor Jl. Raya ITS - Kampus ITS Sukolilo
Surabaya 60111
10 Nomer Telepon/ Faks 5947280/59446114
9 Lulusan yang telah Dihasilkan
10 Mata kuliah yang sudah pernah
diampu

B. Riwayat Pendidikan

S1/D4 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi -
Bidang Ilmu -
Tahun Masuk-Lulus -
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi -
Nama Pembimbing/ Promotor -

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun

Disertasi)

Pendanaan
N
Tahun Judul Penelitian Jumlah
o Sumber
(Juta Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

D. Pengalaman Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

N Pendanaan
Tahun Judul Kegiatan
o Sumber Jumlah
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

E. Pengalaman Penulisan Artikel Jurnal Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir

N
Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/ Tahun Nama Jurnal
o
1
2
3
4

F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan / Seminar

Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir
 N Nama Pertemuan /
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
o Seminar

Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman

G. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/ Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5

Tahun Terakhir

N Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat Respon

Tahun
o Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan Masyarakat

I. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah,

asosiasi atau institusi lainnya)

N Institusi Pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
o Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, .
Pengusul,
(...........................................)