CONTOH FORMULIR ASESMENT / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN :

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor rekam medis :

Ruangan :

Diagnosa :

Dokter DPJP :

Tanggal masuk :

Jam asesmen :

P :
Q :
R :
S :
T :

Skala Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada Ringan Sedang Berat

Keterangan :

P = Provokatif : yang memprovokasi nyeri, apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, Benturan? Apa
yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
Q= Quality/Kualitas : seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut,ditusuk
jarum, dll?
R= Regio/ Radiasi , daerah nyeri, dimana rasa sakit itu berada?Menyebar kemana?
S= Severity/Skala seberapa berat , pakai skala 0-10
T= Tempo/Timing waktu yang berkaitan dengan nyeri , kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang
dan pergi atau rasa sakit itu terus menerus?